血液透析中抗凝剂的临床应用.ppt
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1、血液透析中抗凝剂的临床应用血液透析中抗凝剂的临床应用湛江中心人民医院肾内科湛江中心人民医院肾内科曾蕾曾蕾.v凝血的生理过程凝血的生理过程v血液透析中理想的抗凝剂血液透析中理想的抗凝剂v肝素抗凝肝素抗凝v低分子量肝素抗凝低分子量肝素抗凝v枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝v结语结语.凝血瀑布凝血瀑布内源性内源性通路通路外源性外源性通路通路.VII因子激活因子激活.X 因子激活因子激活.凝血酶原转化为凝血酶凝血酶原转化为凝血酶凝血酶原凝血酶磷脂.纤维蛋白原的转化纤维蛋白原的转化凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白肽A和B.血液净化抗凝的目标血液净化抗凝的目标v维持透析器和血路的有效性维持透析器和血路的有效性v减少透析膜和管
2、道对机体凝血系统的激活作用减少透析膜和管道对机体凝血系统的激活作用v减少全身出血的危险性减少全身出血的危险性.理想抗凝剂理想抗凝剂v需要用量小需要用量小v不影响或改善血滤器膜的生物相容性不影响或改善血滤器膜的生物相容性v抗血栓作用强而抗凝作用弱,出血危险性低抗血栓作用强而抗凝作用弱,出血危险性低v药物作用时间短,抗凝作用主要局限在滤器内药物作用时间短,抗凝作用主要局限在滤器内v监测方法简单、方便,适合床边监测监测方法简单、方便,适合床边监测v过度抗凝时有拮抗剂中和过度抗凝时有拮抗剂中和v长期使用无严重副作用长期使用无严重副作用.血液净化治疗的抗凝技术血液净化治疗的抗凝技术v全身性抗凝全身性抗凝
3、肝素肝素低分子量肝素低分子量肝素前列腺素前列腺素OrgaranHirudinv局部抗凝局部抗凝肝素肝素枸橼酸溶液枸橼酸溶液v无抗凝剂血液净化治疗无抗凝剂血液净化治疗.肝素抗凝技术肝素抗凝技术v最常用的血液透析抗凝剂,适用于最常用的血液透析抗凝剂,适用于无出血倾向无出血倾向近期无活动性出血近期无活动性出血凝血功能正常、血小板计数正常凝血功能正常、血小板计数正常肝功能良好肝功能良好v与抗凝血酶与抗凝血酶III(AT-III)结合,使之构型改变,活性增结合,使之构型改变,活性增强,从而灭活凝血酶,因子强,从而灭活凝血酶,因子Xa、IXa、XIIa及缓激肽及缓激肽释放酶活性的释放酶活性的70%v半衰期
4、为半衰期为3060分钟,个体差异较大,分钟,个体差异较大,34小时后小时后凝血可恢复正常凝血可恢复正常.抗凝血酶抗凝血酶灭活灭活Xa因子因子.抗凝血酶抗凝血酶灭活灭活Xa因子因子.肝素抗凝技术肝素抗凝技术v全身肝素化全身肝素化透析前透析前10min给予首剂给予首剂2 000u持续追加,剂量持续追加,剂量5 30u/kg/h,透析结束前,透析结束前30min停止输入停止输入一般根据全血部分凝血活酶时间一般根据全血部分凝血活酶时间(WBPTT)调整剂量,要调整剂量,要求求WBPTT较基础值延长较基础值延长50%100%.肝素抗凝技术肝素抗凝技术v边缘肝素化边缘肝素化心包炎或低出血危险心包炎或低出血
5、危险首剂首剂5001000u,维持剂量,维持剂量200100u/hWBPTT延长不超过基础值的延长不超过基础值的140%v体外肝素化体外肝素化围手术期、轻度出血、心包炎围手术期、轻度出血、心包炎 透析器前输入肝素,剂量透析器前输入肝素,剂量5 50u/kg/h 滤器后输入鱼精蛋白拮抗滤器后输入鱼精蛋白拮抗(1.01.5).肝素抗凝技术的监测肝素抗凝技术的监测v全身肝素化的监测全身肝素化的监测全血部分凝血活酶时间全血部分凝血活酶时间(WBPTT):延长:延长1倍左右倍左右活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT):延长:延长80120%v体外肝素化的监测体外肝素化的监测体外循环凝血时间
6、延长体外循环凝血时间延长30min,APTT、WBPTT延长延长5080%体内凝血时间:不延长体内凝血时间:不延长v边缘肝素化边缘肝素化APTT、WBPTT延长延长40%.肝素抗凝技术肝素抗凝技术v优点优点抗凝确切抗凝确切简便、便宜,易于监测,护士熟悉简便、便宜,易于监测,护士熟悉鱼精蛋白可拮抗鱼精蛋白可拮抗(1:11.5)半衰期短半衰期短.肝素抗凝技术肝素抗凝技术v肝素抗凝技术的缺点肝素抗凝技术的缺点抗凝作用强,过量容易导致出血加重抗凝作用强,过量容易导致出血加重需严密监测凝血指标需严密监测凝血指标 v肝素相关性血小板减少症肝素相关性血小板减少症v骨质疏松骨质疏松v对脂肪代谢有一定的影响对脂
7、肪代谢有一定的影响.肝素相关性血小板减少肝素相关性血小板减少vI型型发生在使用肝素发生在使用肝素13 d血小板计数轻度下降血小板计数轻度下降,但一般不低于但一般不低于10109/L与免疫无关与免疫无关,无需特殊处理无需特殊处理,继续用药血小板计数回升继续用药血小板计数回升较少发生血栓性栓塞较少发生血栓性栓塞vII型型肝素治疗后的肝素治疗后的714天发生不明原因的血小板减少症天发生不明原因的血小板减少症II型型:为免疫介导型为免疫介导型可发生血栓性栓塞可发生血栓性栓塞AnnuRevMed,1999,50:129-147.肝素相关性血小板减少肝素相关性血小板减少v确诊确诊用肝素前用肝素前,血小板计
8、数正常血小板计数正常(120109/L)使用肝素后血小板进行性下降,使用肝素后血小板进行性下降,18个糖单位(个糖单位(5,400 道尔顿)的道尔顿)的链才能与链才能与 AT III 和凝血酶结合,发挥抗和凝血酶结合,发挥抗 II a 作用。作用。.AT IIIAT III5 5 18 18 18 糖单位糖单位糖单位糖单位25-50%25-50%LMWHLMWHAT IIIAT IIIXaXaLMWHLMWH抑制凝血酶抑制凝血酶抑制凝血酶抑制凝血酶(IIa)(IIa)抑制抑制抑制抑制 Xa XaLMWHLMWH5 5N N1313AT IIIAT IIIIIaIIaH HAT IIIAT II
9、IIIaIIaH HN N13135 5分子量与抗凝活性分子量与抗凝活性.Linhardt RJ,Gunay NS.Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):5-16Lane content:(a)猪肠粘膜肝素猪肠粘膜肝素Porcine intestinal heparin(b)GPC*法制备的法制备的LMWH LMWH prepared by GPC*size fractionation(c)那屈肝素钙那屈肝素钙 Nadroparin calcium(d)达肝素钠达肝素钠Dalteparin sodium(e)依诺肝素钠依诺肝素钠 Enoxaparin sod
10、ium(f)亭扎肝素钠亭扎肝素钠Tinzaparin sodium*gelpermeationchromatographya b c de f不同的解聚方法,产生了完全不同的产品不同的解聚方法,产生了完全不同的产品不同的解聚方法,产生了完全不同的产品不同的解聚方法,产生了完全不同的产品 LMWH LMWH LMWH LMWH 是一类物质,不是一种物质是一类物质,不是一种物质是一类物质,不是一种物质是一类物质,不是一种物质.J.Fareed,J.M.Walenga,D.Hoppensteadt et al.Biochemical and Pharmacologic Inequivalence o
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