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前置胎盘教学查房 2018-5-11 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称前置胎盘(placenta previa)。正常位置胎盘应附着在哪？正常位置胎盘应附着在哪？子宫子宫子宫子宫胎儿胎儿胎儿胎儿胎盘胎盘胎盘胎盘宫颈宫颈宫颈宫颈脐带脐带脐带脐带高危人群：多次流产及刮宫 高龄初产妇（35岁）产褥感染 剖宫产史 多孕产次 孕妇不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女）辅助生殖技术受孕 子宫形态异常 妊娠中期B超提示胎盘前置状态等。可能与以下因素有关：胎盘异常受精卵滋养层发育迟缓3子宫内膜病变或损伤12内容4可能与以下因素有关：子宫内膜病变或损伤1内容4多次流产及刮宫、产褥感染等，引起子宫内膜病变或损伤，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养而扩大面积，延伸到子宫下段。胎盘异常2内容 正常胎盘 副胎盘 双胎胎盘胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口可能与以下因素有关：受精卵滋养层发育迟缓3内容4受精卵到达宫腔后，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。分类：分类：1.1.根据胎盘下缘与宫颈内口关系根据胎盘下缘与宫颈内口关系部分性前置胎盘边缘性前置胎盘3完全性前置胎盘12内容4胎盘与宫颈内口的关系，以处理前的最后一次检查为准胎盘与宫颈内口的关系，以处理前的最后一次检查为准胎盘下缘与宫颈内口关系可因宫颈管消失，宫口扩张而改变，如临产前为完全性前置胎盘，临产后因宫口扩张而成为部分性前置胎盘分类分类：分类：2.2.根据疾病的凶险程度根据疾病的凶险程度非凶险性2凶险性1内容4凶险性前置胎盘：前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%临床表现3胎位异常2贫血、休克1无痛性阴道流血典型症状：妊娠晚期或临产时，无诱因、无痛性反复阴道流血1.1.无痛性阴道流血无痛性阴道流血 妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展胎盘不能相应伸展胎盘与其附着处错位剥离，血窦破裂出血无痛性阴道流血阴道流血发生时间、频率、出血量多少与前置胎盘类型的关系阴道流血发生时间、频率、出血量多少与前置胎盘类型的关系 类型类型阴道流血阴道流血完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘时间早介于两者之间晚频率频繁介于两者之间低多少多介于两者之间少1.1.无痛性阴道流血无痛性阴道流血部分性部分性部分性部分性边缘性边缘性边缘性边缘性完全性完全性完全性完全性体征1 1.一般状况：贫血、休克一般状况：贫血、休克 其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。2.2.腹部检查：腹部检查：先露部高浮，胎位异常；子宫大小与妊娠周数相符；子宫张力正常；宫底无上升；腹部无压痛；耻骨联合上有胎盘杂音；胎儿窘迫 。诊断诊断症状、体征辅助检查3病史12内容41.1.病史病史妊娠晚期或临产后突发无妊娠晚期或临产后突发无痛性阴痛性阴道流血道流血每次出血量以及出血的总量每次出血量以及出血的总量3多次刮宫或多次分娩史多次刮宫或多次分娩史12内容42.体征 1失血体征失血体征：贫血貌，严重时出现面色苍白，四肢发冷，脉搏细弱，血压下降等休克表现。2腹部检查腹部检查:子宫大小与停经月份相符；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；子宫无压痛，临产时可扪及阵发性宫缩，间歇期能放松；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。阴道检查：阴道检查：一般只做阴道窥器视诊，除外阴道内出血性疾病，不应行颈管内指诊。4.产后检查胎盘和胎膜胎盘边缘陈旧性紫黑色血块胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分附着处即为胎盘前置部分胎膜破口距胎盘边缘小于胎膜破口距胎盘边缘小于7cm7cm则为边缘性或部分性前置胎盘则为边缘性或部分性前置胎盘检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘3.辅助检查（1）B型超声检查：最简单、最安全、最有价值最简单、最安全、最有价值可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄，妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者应诊断胎盘前置状态。（2）磁共振检查（MRI）胎盘胎盘胎盘胎盘妊娠妊娠2828周前，胎盘几乎占据宫壁面周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。积的一半。妊娠妊娠2828周后子宫下段逐渐形成，周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。迁移而成正常位置的胎盘。鉴别诊断鉴别诊断脐带帆状附着、前置血管破裂脐带帆状附着、前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂胎盘边缘血窦破裂3胎盘早剥胎盘早剥12内容4 阴道壁病变、宫颈病变引起的出血阴道壁病变、宫颈病变引起的出血 4对母儿影响对母儿影响植入性胎盘植入性胎盘产褥感染产褥感染3产时、产后出血产时、产后出血12内容4 早产及围生儿死亡率高早产及围生儿死亡率高 4预防预防避免多产、多次刮宫、降低剖宫产率、避免多产、多次刮宫、降低剖宫产率、预防感染预防感染戒烟、戒毒，避免被动吸烟戒烟、戒毒，避免被动吸烟3采取有效的避孕措施采取有效的避孕措施12内容4 及时就医，早期诊断，正确处理及时就医，早期诊断，正确处理4抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理治疗原则1.期待疗法指征孕妇孕妇：一般情况良好一般情况良好一般情况良好一般情况良好阴道流血不多阴道流血不多阴道流血不多阴道流血不多。胎儿胎儿存活胎儿存活胎儿存活胎儿存活孕周孕周孕周孕周3 3 3 34 4 4 4周周周周胎儿体重胎儿体重胎儿体重胎儿体重2 2 2 20 0 0 000000000克克克克 。期待疗法左侧卧位左侧卧位，间断，间断吸氧吸氧，保持孕妇良好情绪保持孕妇良好情绪；避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠灌肠等等任任何刺激何刺激；适当应用地西适当应用地西泮泮等镇静剂等镇静剂抑制宫缩抑制宫缩促胎肺成熟促胎肺成熟纠正贫血纠正贫血预防感染预防感染。终止妊娠时机（1 1）终止妊娠指征）终止妊娠指征反复多量出血甚至休克，无论胎儿是否成熟，为孕妇安全应终止妊娠；妊娠36周以上；胎儿肺成熟者；妊娠34-36周，出现胎儿窘迫、胎心异常、监测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后终止妊娠；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形。终止妊娠方式选择 1剖宫产指征 完全性前置胎盘，持续大量阴道流血部分性、边缘性前置胎盘，出血多，先露高浮，妊娠36周以上，短时间不能结束分娩，有胎心、胎位异常测试测试测试阴道分娩 边缘性前置胎盘、枕先边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，头盆不称和胎位异常，估计短时间结束分娩者。估计短时间结束分娩者。可在备血、输液条件下人可在备血、输液条件下人工破膜，破膜后胎头下降工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘前置部位而止血。压迫胎盘前置部位而止血。若破膜后先露下降若破膜后先露下降不理想，仍有出血不理想，仍有出血或分娩进展不顺利或分娩进展不顺利紧急转运如患者阴道流血较多，怀疑凶险性前置胎盘，当地无医疗条件处理，应建立静脉通道，输血输液，止血，抑制宫缩，由有经验医师护送，迅速转诊到上级医疗机构。知识拓展凶险型前置胎盘的临床特点 当既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应该警惕前置胎盘的发生，确诊需要影像学资料。当影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险型前置胎盘。前置胎盘患者发生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关，通常中央型前置胎盘产前出血早、出血量多，但是中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常，阴道流血应警惕完全性胎盘植入。新进展随着剖宫产病例数不断增加，前置胎盘的发生率也不断增高。有研究表示，剖宫产次数与前置胎盘的发生率有直接关系，两次以上剖宫产再妊娠患者的前置胎盘发生率大于35%。要保证前置胎盘母婴的安全，就要选择正确的诊断方法和治疗方案，才能使妊娠妇女的损伤程度降至最低点。问题：1.前置胎盘的定义 2.分类 3.病因 4.临床表现 5.对母儿的影响 6.治疗原则