糖尿病肾病的防治.ppt

教学内容教学内容糖尿病肾病的中西医结合防治进展糖尿病肾病的中西医结合防治进展-4学时学时免疫抑制剂治疗免疫性肾小球疾病的进展免疫抑制剂治疗免疫性肾小球疾病的进展-4学时学时糖尿病肾病的中西医结合防治进展糖尿病肾病的中西医结合防治进展陈陈 明明 教授教授内内 容容1.1.糖尿病肾病的流行病学特征糖尿病肾病的流行病学特征2.2.DKDDKD的早期筛查的早期筛查3.3.糖尿病肾病的中西医结合防治措施糖尿病肾病的中西医结合防治措施西医综合治疗西医综合治疗西医综合治疗西医综合治疗合理血糖控制合理血糖控制合理血糖控制合理血糖控制合理控制血压合理控制血压合理控制血压合理控制血压最大限度降低尿蛋白最大限度降低尿蛋白严格血脂调节严格血脂调节中医治疗中医治疗中医治疗中医治疗分期辩证论治分型辩证论治病症结合辩证论治糖尿病肾病的流行病学特征糖尿病肾病的流行病学特征糖尿病是全球最常见的慢性疾病之一糖尿病是全球最常见的慢性疾病之一 Diabetes Res Clin Pract,2010;87:4-14 我国的糖尿病流行病学调查情况我国的糖尿病流行病学调查情况Yang W,et al.N Engl J Med.2010;362:1090-101我国新诊断的我国新诊断的2型糖尿病型糖尿病(T2DM)患者以患者以餐后血糖升高餐后血糖升高为主为主随年龄增加，糖尿病及前期患病率逐渐增加随年龄增加，糖尿病及前期患病率逐渐增加上海瑞金团队上海瑞金团队20132013年最新报告的糖尿病流行病学调查年最新报告的糖尿病流行病学调查 -Yu Xu,et al.JAMA.2013;310:948-958我国糖尿病患病率高达我国糖尿病患病率高达11.6%11.6%（确诊（确诊3.5%3.5%，未被诊断未被诊断8.1%8.1%）糖尿病前期患病率高达糖尿病前期患病率高达50.1%50.1%仅有仅有25.8%25.8%接受治疗，仅有接受治疗，仅有39.7%39.7%得到控制得到控制我国的我国的2020岁以上糖尿病患病率已达岁以上糖尿病患病率已达9240万，占万，占总人口的总人口的9.7%,9.7%,在糖尿病患者中肾脏病的发病率为在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40%；糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学Yang W,Lu J,Weng J,e t a l.N E n g l J M e d,2010，3 6 2(1 2):1 0 9 0-11019p 1/3的糖尿病患者的糖尿病患者最后会出现慢性肾脏受累最后会出现慢性肾脏受累p DKD是发达国家是发达国家ESRD的首要病因的首要病因，也是我国的第二主因，也是我国的第二主因p 蛋白尿和蛋白尿和GFR的不断恶化，的不断恶化，DKD心血管事件心血管事件发生和死亡的发生和死亡的风险不断增加风险不断增加p 国家和家庭及个人沉重的国家和家庭及个人沉重的经济负担经济负担p 我国老龄化现实更增加沉重的负担我国老龄化现实更增加沉重的负担Diabetic kidney disease(DKD)现现 状状9Sheishrimal K,et al.Cleve Clin J Med.2009,76:649-55糖尿病肾病在我国的流行病学特点：糖尿病肾病在我国的流行病学特点：-呈现呈现“三高两低三高两低”l高患病率:在糖尿病患者中肾脏病的发病率为在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40%l致残致死率高 微量蛋白尿患者，最终有微量蛋白尿患者，最终有10-20%进展到进展到ESRD。l治疗费用高 成都市透析的费用大约每个患者每年需要成都市透析的费用大约每个患者每年需要7-10万。万。l知晓率低 尤其是早期知晓率更低尤其是早期知晓率更低l有效治疗率低Yang W,Lu J,Weng J,e t a l.N E n g l J M e d,2010，3 6 2(1 2):1 0 9 0-1101DKDDKD的诊断和早期筛查的诊断和早期筛查糖尿病肾病的发展过程糖尿病肾病的发展过程糖尿病肾病糖尿病肾病Diabetic Nephropathy,DN糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病 Diabetic Kidney Disease,DKD运动后微量白蛋白尿运动后微量白蛋白尿(MAU)DM5年年5-10年年高灌注、高滤过期高灌注、高滤过期DM25年年50%5-10年年糖尿病肾病的发展过程糖尿病肾病的发展过程2009美国糖尿病协会美国糖尿病协会糖尿病诊治指南糖尿病诊治指南2007美国肾脏基金会美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南糖尿病肾病诊治指南NKF-KDOQINKF-KDOQIADAADA三大学科相继推出糖尿病肾病诊治指南三大学科相继推出糖尿病肾病诊治指南NKF-KDOQINKF-KDOQI2012美国肾脏基金会美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南糖尿病肾病诊治指南糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5年后进行筛查年后进行筛查2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查糖尿病肾病筛查建议糖尿病肾病筛查建议NKF-KDOQINKF-KDOQI-2012-2012糖尿病肾病早期筛查指标的确定糖尿病肾病早期筛查指标的确定微量白蛋白尿的定义微量白蛋白尿的定义检测方法检测方法尿尿Alb排泄率（排泄率（UAE）清洁中段晨尿清洁中段晨尿Alb/Cr比率（比率（ACR）24h尿尿Alb定量定量1981年提出微量白蛋白尿（年提出微量白蛋白尿（microalbuminuria）的概念）的概念:尿白蛋白的排泄率尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平Viberti GC,Lancet 1982;1:1430ACR:albumin/creatinine ratio PCR:protein/creatinine ratio微量白蛋白尿的定义微量白蛋白尿的定义Viberti GC,Lancet 1982;1:1430正常正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿显性蛋白尿显性蛋白尿24h尿尿ALBmg/d300尿尿Alb排泄率排泄率（UAE）ug/min200尿尿ALB/Crmg/mmol2.5男男30Relationship among categories for albuminuria and proteinuria AER,albumin excretion rate;PER,protein excretion rate;ACR,albumin/creatinine ratio;PCR,protein/creatinine ratio.NKF-KDOQINKF-KDOQI-2012-2012微量白蛋白尿的临床意义微量白蛋白尿的临床意义v微量蛋白尿微量蛋白尿预示预示1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的危险，预示型糖尿病患者发生糖尿病肾病的危险，预示2型糖尿病患者心血管型糖尿病患者心血管死亡的危险死亡的危险vUAE 20200g/min或或30300mg/24h是预示糖尿病和非糖尿病患者心血管和肾病发是预示糖尿病和非糖尿病患者心血管和肾病发展危险因素展危险因素v 尿白蛋白尿白蛋白/尿肌酐比值尿肌酐比值每增加每增加0.4mg/g，主要心血管事件的危险性（纠正的，主要心血管事件的危险性（纠正的hazard ratio）增加）增加5.9%（95%CI 4.9%-7.0%）Dinneen SF,et al.Arch Intern Med 1997;157:1413Hillege HL,et al.Circulation 2002;106:1777JAMA 2001;286:421尿微量白蛋白检测有关注意事项尿微量白蛋白检测有关注意事项尿白蛋白尿白蛋白/尿肌酐比尿肌酐比清晨第一次尿比较好清晨第一次尿比较好，随意尿样也可以，随意尿样也可以与与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化比值校正了脱水引起的尿液浓度变化缺点：女性、老年人缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高排泄低，结果偏高UAE检测检测24h尿标本尿标本一夜尿标本（一夜尿标本（12h）优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响糖尿病微量白蛋白尿诊断流程糖尿病微量白蛋白尿诊断流程检测微量白蛋白尿检测微量白蛋白尿阳性阳性存在影响尿蛋白排泌的情况存在影响尿蛋白排泌的情况是是去除影响因素再次检测去除影响因素再次检测白蛋白阳性白蛋白阳性否否3-6个月内重复检测个月内重复检测2次次是是3次中有次中有2次阳性次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗确诊微量白蛋白尿，开始治疗否否是是否否否否1年内复查年内复查是是仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊慢性肾脏病仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊慢性肾脏病 成人成人T2DMT2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFRGFR可能已可能已经明显降低。经明显降低。相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFRGFR60ml/min60ml/min。糖尿病肾病的早期筛查糖尿病肾病的早期筛查因此，因此，对于所有糖尿病应该每对于所有糖尿病应该每年至少测定一次年至少测定一次eGFR肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）同位素法同位素法检测检测GFR的金标准的金标准放射性污染、价格、设备等因素限制了临床应用放射性污染、价格、设备等因素限制了临床应用血清肌酐（血清肌酐（Scr）受多因素决定及影响受多因素决定及影响单纯单纯Scr指标不能用来评价肾功能指标不能用来评价肾功能(K/DOQI)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr）Ccr过高估算了过高估算了GFR,随肾功能随肾功能这种偏差这种偏差需留取需留取24h尿，病人依从性差，样本误差大尿，病人依从性差，样本误差大公式法校正公式法校正GFR-eGFRGFR-eGFR通过建立数学模型，从通过建立数学模型，从Scr推算推算GFR或或CcrMDRD公式公式考虑年龄、性别、种族等因素及部分血清指标考虑年龄、性别、种族等因素及部分血清指标模型建立于肾病患者人群，不一定适用于所有人群模型建立于肾病患者人群，不一定适用于所有人群不同实验室检测指标检测差异影响公式结果不同实验室检测指标检测差异影响公式结果Cockroft-Gault（CG）方程）方程缺点：建立于肾功能正常者，评价缺点：建立于肾功能正常者，评价CRF时可能高估时可能高估 eGFR=186血清肌酐(mol/L)/88.4-1.154年龄-0.203 0.742(女性1.21)Ccr(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl)(女性0.85)Summary of Relative Risks from Categorical Meta-AnalysisNKF-KDOQINKF-KDOQI-2012-2012糖尿病患者糖尿病肾病筛查指标糖尿病患者糖尿病肾病筛查指标尿微量白蛋白尿微量白蛋白(B)血清肌酐和血清肌酐和eGFR(B)微量白蛋白增高时应排除尿路感染，并在接下来微量白蛋白增高时应排除尿路感染，并在接下来36个个月收集月收集2次晨尿标本重复检测次晨尿标本重复检测(B)3次检测中至少有次检测中至少有2次符合标准方可诊断次符合标准方可诊断糖尿病肾病筛查建议糖尿病肾病筛查建议NKF-KDOQINKF-KDOQI-2012-2012糖尿病肾病的综合防治措施糖尿病肾病的综合防治措施2009美国糖尿病协会美国糖尿病协会糖尿病诊治指南糖尿病诊治指南2007美国肾脏基金会美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南糖尿病肾病诊治指南NKF-KDOQINKF-KDOQIADAADA三大学科相继推出糖尿病肾病诊治指南三大学科相继推出糖尿病肾病诊治指南-强调糖尿病肾病一定综合防治！强调糖尿病肾病一定综合防治！NKF-KDOQINKF-KDOQI2012美国肾脏基金会美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南糖尿病肾病诊治指南糖尿病肾病综合防治措施糖尿病肾病综合防治措施合理血糖控制合理血糖控制合理血糖控制合理血糖控制合理控制血压合理控制血压合理控制血压合理控制血压严格血脂调节严格血脂调节最大限度降低尿蛋白最大限度降低尿蛋白DKDDKD的营养疗法的营养疗法血糖的合理控制血糖的合理控制糖尿病肾病综合防治措施（一）糖尿病肾病综合防治措施（一）2007年指南：年指南：高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化(优化优化)血糖控制可预防糖血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展不论是否并发不论是否并发CKD，糖尿病患者的，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于目标值应该低于7.0%(A)-主要依据DCCT/UKPDS实验DKD的血糖控制的血糖控制强化血糖方案减少蛋白尿和ESRD的发生率强化血糖方案增加低血糖的发生率Jun M,et al.Contrib Nephrol.2011,170:196-208Zoungas S,et al.N Engl J Med.2010,363:1410-8ADA.Diabetes Care.2014,37（Suppl.1）:s14-78.2012年指南：建议糖尿病（包括建议糖尿病（包括DKDDKD）糖化血红蛋白的控制目标为）糖化血红蛋白的控制目标为7%7%，来预，来预防和延缓伴有防和延缓伴有CKDCKD的糖尿病微血管并发症。（的糖尿病微血管并发症。（1A1A）不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%7%HbA1c7%。（2C2C）DKD的血糖控制的血糖控制不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%7%vADVANCEADVANCE、ACCORDACCORD、VADTVADT显示，常规治疗组低血糖风险显示，常规治疗组低血糖风险降低，但主要临床终点事件（降低，但主要临床终点事件（死亡、致命性死亡、致命性CVDCVD、非致命性、非致命性CVDCVD、肾功、肾功损害或损害或ESKDESKD）的发生率与强化治疗组相似；）的发生率与强化治疗组相似；v 研究发现，研究发现，1 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿病、型糖尿病、CKDCKD患者，患者，HbA1cHbA1c水平和死亡风险之间存在水平和死亡风险之间存在U U型关系型关系，当，当HbA1c6.5%HbA1c8.08.0持续超过持续超过4 4年，死亡率显著增加。年，死亡率显著增加。Rhee CM,et al.Semin Dial.2014,27:135-45Ricks J,et al.Diabetes,2012,61(3):708715.血糖管理的历史变革 2012及以后：再次探及以后：再次探索治疗安全性和个体索治疗安全性和个体化治疗化治疗 1980s-2000s:严格血严格血糖控制和治疗创新的糖控制和治疗创新的时代时代DCCTUKPDS研究等研究等都证明了严格控制血糖都证明了严格控制血糖的好处的好处血糖控制和相关并发症血糖控制和相关并发症NICE-SUGAR/ACCORD/VADT/ADVANCE:血糖并非血糖并非越严越好越严越好 最好的治疗方案最好的治疗方案最好的时机最好的时机最少并发症的最少并发症的安全就是最好的安全就是最好的Rodbard HW,et al.Diabetes Care.2012,35:1364-79vCKD35期期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，调整的糖尿病患者发生低血糖风险增加，调整药物剂量药物剂量.vCKD35期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等，物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等，最好选用胰岛素最好选用胰岛素。v有研究提出有研究提出噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类（TZDs）可减少蛋白尿，但）可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足目前循证医学证据不足.DKD的血糖控制特别提示的血糖控制特别提示DKD的血压控制的血压控制糖尿病肾病综合防治措施（二）糖尿病肾病综合防治措施（二）糖尿病患者高血压发病率高糖尿病患者高血压发病率高高血压在糖尿病人群中的总体患病率高血压在糖尿病人群中的总体患病率高血压在糖尿病人群中的总体患病率高血压在糖尿病人群中的总体患病率40%-55%40%-55%40%-60%40%-60%中国中国中国中国发达国家发达国家发达国家发达国家患病率患病率患病率患病率中国高血压防治指南2010年糖尿病肾病患者高血压发病率高糖尿病肾病患者高血压发病率高临床特征临床特征患病率患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿型糖尿病，大量蛋白尿78-96中国高血压防治指南2010年中国糖尿病防治指南2010年Deedwania PC.Arch Intern Med.2000;160(11):1585-94.高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍倍，同样地，糖，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍倍。因此二者并存。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍倍高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可病的概率可高达高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高，心血管疾病死亡风险也显著升高高血压糖尿病事件增加高血压糖尿病事件增加Bakris et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.GFRGFR (mL/min/y)(mL/min/y)-14-14-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 095959898101101104104107107110110113113116116119119平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压(mmHg)(mmHg)r r =0.69;=0.69;P P.05149mmHg141-149mmHg134-140mmHg134mmHg随访时间随访时间(月月)IDNT研究研究DKD肾脏终点事件与治疗后肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关水平正相关020406080624303642485412180大多糖尿病并发大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病患者合并高血压的糖尿病患者:目标血压：目标血压：130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB或或ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂或或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊ASHASH推荐的糖尿病伴高血压降压达标流程推荐的糖尿病伴高血压降压达标流程2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13糖尿病患者强化降压糖尿病患者强化降压未能未能降低主要终点降低主要终点SBP120mmHg SBP140mmHg*主要结果伴有心肌血运重建术或非致死性心衰*主要冠状动脉疾病是指致死性冠心病、非致死性心肌梗死和不稳定型心绞痛ACCORD Study Group.N Engl J Med March 14,2010.Epub49ACCORDACCORD：强化降压治疗严重不良事件发生率：强化降压治疗严重不良事件发生率显著增高显著增高*eGFR:肾小球滤过率评估值；*ESRD：终末期肾脏疾病+分别于随机化后12月、36月和48月评估969例患者健康相关生命质量，症状超过30天ACCORD Study Group.N Engl J Med March 14,2010.Epub20132013年美国高血压指南年美国高血压指南“三连发三连发”20132013年年AHA/ACC/CDCAHA/ACC/CDC高血压管理科学建议高血压管理科学建议2013ASH/ISH2013ASH/ISH高血压管理指南高血压管理指南2014 JNC82014 JNC8美国高血压指南美国高血压指南2013年11月15日2013年12月17日2013年12月18日JNC8JNC8推荐高血压管理流程推荐高血压管理流程所有人种实施生活方式干预（连续贯穿整个治疗过程）60岁根据患者年龄、是否有糖尿病、CKD确定降压目标值并起始药物治疗60岁所有年龄有糖尿病无CKD所有年龄有CKD伴或不伴糖尿病血压目标值SBP150mmHgDBP90mmHg血压目标值SBP140mmHgDBP90mmHg起始降压治疗，单用或联合噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB起始降压治疗，单用或联合噻嗪类利尿剂、CCB起始应用ACEI、ARB，单用或与其他类药物联用18岁的成人高血压患者血压目标值SBP140mmHgDBP90mmHg血压目标值SBP140mmHgDBP90mmHg选择一种药物滴定策略A、在加用第二种药物前使第一种药物达到最大剂量B、在第一种药物达到最大剂量之前加用第二种药物C、起始应用2种药物，可联用多种药物或应用固定剂量复方制剂一般人群（无糖尿病和CKD）糖尿病或CKD患者黑人非黑人达标加强药物治疗和生活方式干预对于策略A和B，加用并滴定噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB（加用的药物类别不同于已用药物，避免同时应用ACEI和ARB）对于策略C，滴定初始用药剂量达最大达标加强药物治疗和生活方式干预的依从性加用并滴定噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB（加用的药物类别不同于已用药物，避免同时应用ACEI和ARB）达标加强药物治疗和生活方式干预的依从性加用其他类降压药（如受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂或其它）和（或）转诊至高血压专科医生达标否否否否是是是继续当前治疗并监测JNC8JNC8推荐高血压管理流程（续）推荐高血压管理流程（续）推荐推荐5 5证据来源证据来源：SHEP、Syst-Eur 和UKPDS 结结 论论：1）在高血压合并糖尿病患者中，将SBP降低至150 mmHg 以下，可以改善心血管和脑 血管预后，并降低死亡率，但没有RCT证据表明降至140mmHg以下是否会带来更好的 预后。2）根据专家共识，指南将这一人群目标血压定义为SBP 140 mmHg，DBP 90 mmHg，与推荐3 中60 岁以下高血压患者的目标血压值一致，这样更有利于指南的推广5.在18岁糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。专家意见专家意见E E级级最大限度降低尿蛋白糖尿病肾病综合防治措施（三）糖尿病肾病综合防治措施（三）不同程度蛋白尿对糖尿病肾病不同程度蛋白尿对糖尿病肾病GFRGFR的影响的影响GFR下降速率（下降速率（ml/min/yr）白蛋白尿白蛋白尿1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病正常正常1.23.60.96微量微量1.23.62.4明显明显9.6125.47.2基基线蛋白尿是糖尿病蛋白尿是糖尿病肾病心血管危病心血管危险的的强预测因子因子蛋白尿每增加蛋白尿每增加1g/g,1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和和26%60402000122436486040200012243648心血管复合终点心血管复合终点心心血血管管复复合合终终点点(%)月月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g心心力力衰衰竭竭终终点点(%)心力衰竭心力衰竭月月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g蛋白尿以晨尿标本的蛋白尿以晨尿标本的ACR计算计算ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927Summary of Relative Risks from Categorical Meta-AnalysisNKF-KDOQINKF-KDOQI-2012-2012积极有效的积极有效的控制血压与血糖水平控制血压与血糖水平是治疗是治疗MAU、改善患者心血管预后的改善患者心血管预后的根本保障根本保障。对于伴对于伴MAU的糖尿病患者，既要强调血压和（或）的糖尿病患者，既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。尿蛋白排泄量的达标。血压、血糖、血压、血糖、MAU均达标均达标高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428MAU的治疗原则MAU的治疗原则的治疗原则:多因素综合防治多因素综合防治TuSTetal.ArchInternMed.2010;170(2):155-161中国糖尿病患者中国糖尿病患者4年前瞻性研究年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著降低血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险发生风险HbA1c7%SBP50mg/dL(F)HDL-C40mg/dL(M)27%*35%*28%*最重要最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累计发生率累计发生率ObservationTime,mo0个治疗目标达成个治疗目标达成1-2个治疗目标达成个治疗目标达成3个治疗目标达成个治疗目标达成1.尿蛋白排泄量减少至正常水平尿蛋白排泄量减少至正常水平(UACR10mg/g或或24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量30mg)2.在患者耐受的情况下，在患者耐受的情况下，努力使努力使MAU降低至可能达到的最降低至可能达到的最低水平低水平经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的MAU正常值可能过高。正常值可能过高。在控制在控制MAU时应努力达到可能达到的最低水平。时应努力达到可能达到的最低水平。MAU的治疗目标的治疗目标高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428Rachmani.DiabRes(2000)49:187蛋白尿蛋白尿(mg/24h)相关风险相关风险MAU强化达标：强化达标：TheLowerTheBetter2型糖尿病患者，即使在正常型糖尿病患者，即使在正常MAU范围内范围内MAU降低越显著，心血管风险越低降低越显著，心血管风险越低0-101110-202.341.920-3012.49.8进展为进展为大量蛋白尿大量蛋白尿心血管终点心血管终点对于伴对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，的高血压和（或）糖尿病患者，应首选应首选ARB或或ACEI治疗。治疗。以以PRIME研究（包括研究（包括IDNT和和IRMA-2试验）为代表试验）为代表的多项随机化临床试验，均有力证实了的多项随机化临床试验，均有力证实了ARB对于对于糖尿病患者的糖尿病患者的MAU具有可靠的治疗作用具有可靠的治疗作用。控制控制MAU：首选：首选ARB或或ACEI高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428为最大程度的减少尿蛋白排泄，为最大程度的减少尿蛋白排泄，MAU患者常需较大剂量的患者常需较大剂量的ARB或或ACEI治疗治疗。我国患者应用较大剂量我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生率可能较高，时其咳嗽发生率可能较高，用药过程中需予注意。与之相比，用药过程中需予注意。与之相比，ARB类药物具有更佳的类药物具有更佳的安全性与耐受性。安全性与耐受性。参照多项临床研究方案，可以在参照多项临床研究方案，可以在34周周内增加内增加ARB用药剂用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。量，以期获取最佳的治疗效果。控制控制MAU：ARB足量是关键足量是关键高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428糖尿病肾病综合防治措施（四）糖尿病肾病综合防治措施（四）糖尿病肾病的血脂调节糖尿病肾病的血脂调节Vidt 等Strippoli等Fried等Takagi等他汀可以有效保护肾功能降脂保护肾小球滤过功能短期他汀可改善肾脏功能他汀无明显肾功能保护作用Kidney Int.2001;59(1):260-269BMJ.2008;336(7645):645-651Am J Cardiol.2006;97(11):1602-1606Int J Cardiol.2011;152(2):242-244服用他汀显著降低CKD患者心血管死亡率KidneyInt.2002;61(1):297-304.服用他汀显著降低CKD患者心血管死亡风险约37%纳入3717例CKD伴糖尿病或不伴糖尿病患者，其中362例患者使用他汀类治疗，评估这些患者的心血管死亡率KidneyInt.2002;61(1):297-304.服用他汀显著增加CKD患者生存率未使用他汀类患者使用他汀类患者KidneyInt.2002;61(1):297-304.纳入3717例CKD(腹膜透析和血液透析)伴糖尿病和非糖尿病患者，其中362例患者使用他汀类治疗，评估这些患者的心血管死亡率KidneyInt.2002;61(1):297-304.4D研究：他汀长期治疗未能降低伴2型糖尿病透析患者心血管风险NEnglJMed.2005,353(3):238-48.一项多中心、随机、双盲、前瞻性研究，纳入1255例伴2型糖尿病透析患者，随机接受阿托伐他汀20mg/d或安慰剂治疗，平均随访4年，主要复合终点为心源性死亡、非致死性心梗和卒中AURORA研究：他汀长期治疗未能降低ESRD患者心血管风险NEnglJMed.2009,360(14):1395-407.一项国际、多中心、随机、双盲、前瞻性研究，纳入2776例50-80岁ESRD透析患者，随机接受瑞舒伐他汀10mg/d或安慰剂治疗，平均随访3.8年，主要复合终点为心源性死亡、非致死性心梗或非致死性卒中AURORA研究针对糖尿病患者事后分析：瑞舒伐他汀长期治疗可能降低心血管风险J Am Soc Nephrol.2011,22:13351341.最新meta：为降脂治疗预防肾脏损害提供理论依据v对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇（对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主要治疗目）为主要治疗目标，以矫治不良生活方式为基础，以他汀类药物为首选调脂药物。标，以矫治不良生活方式为基础，以他汀类药物为首选调脂药物。v对于无合并症的糖尿病患者，其对于无合并症的糖尿病患者，其LDL-C目标值为目标值为2.6mmol/L(100mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考虑将，若糖尿病合并冠心病，可考虑将LDL-C降低至降低至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。以下。v若合并高血压或冠心病，应将若合并高血压或冠心病，应将LDL-C降至降至2.6mmol/L(100 mg/dl)以下。以下。调脂治疗调脂治疗高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428糖尿病肾病新的治疗措施：糖尿病肾病新的治疗措施：_ _ PKC-PKC-抑制剂：抑制剂：ruboxistaurin ruboxistaurin _ _ 氨基葡聚糖氨基葡聚糖舒洛地希舒洛地希 _ _ 糖基化终末产物抑制剂糖基化终末产物抑制剂维生素维生素B6 B6 _ _ 抗纤维化治疗抗纤维化治疗吡非尼酮，抗吡非尼酮，抗CTGFCTGF抗体抗体 _ _ 内皮素拮抗内皮素拮抗 avosentan SP301 avosentan SP301 _ _ 肾素直接抑制剂肾素直接抑制剂阿利吉仑阿利吉仑 _ _ 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂螺内酯，螺内酯，eplerononeepleronone _ _ 抗炎症抗炎症己酮可可碱己酮可可碱 _ _ 过氧化物酶体增殖激动剂过氧化物酶体增殖激动剂(TZDs)(TZDs)罗格列酮罗格列酮糖尿病肾病综合防治措施（五）糖尿病肾病综合防治措施（五）糖尿病肾病的中医治疗糖尿病肾病综合防治措施（六）糖尿病肾病综合防治措施（六）糖尿病肾病的中医认识糖尿病肾病的中医认识糖尿病肾脏疾病多属“消渴”、“肾劳”、“水肿”、“尿浊”、“肾消”等范畴。中医认为消渴病的主要病因是禀赋不足，饮食不节，情志失调和劳欲过度。消渴病日久则阴损及阳，热灼津亏血瘀，而至气阴两伤，阴阳俱虚，肾脏受损。故“本虚标实，虚实夹杂。本虚指正气的亏虚主要指气阴两虚；标实指痰湿、水湿、瘀血、湿浊、气滞等病理产物停聚”，便是糖尿病肾病的主要病机。糖尿病肾病的中医治疗糖尿病肾病的中医治疗 分期辩证论治分型辩证论治“病症结合”辩证论治先辨病分期辩证论治糖尿病肾病的辨病和分期糖尿病肾病的辨病和分期消渴病肾病蛋白尿期（相当于Mogensen糖尿病肾病期和期）消渴病肾病肾功能不全期（相当于Mogensen糖尿病肾病期和期）中华中医药学会肾病分会的中华中医药学会肾病分会的糖尿病肾病诊断、糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案）辨证分型及疗效评定标准（试行方案）（上海中医药杂志，（上海中医药杂志，20072007，4141（7 7）糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，20092009年）年）糖尿病肾病的中医辩证糖尿病肾病的中医辩证主证阴虚证：怕热汗出，或有盗汗，咽干口渴，大便干，手足心热或五心烦热，舌瘦红而裂，脉细数。具备两项可诊断。阳虚证：畏寒肢冷，腰膝怕冷，面足浮肿，夜尿频多，舌胖苔白，脉沉细缓。具备两项可诊断。气虚证：神疲乏力，少气懒言，自汗易感，舌胖有印，脉弱。具备两项可诊断。血虚证：面色无华，唇甲色淡，经少色淡，舌胖质淡，脉细。具备两项可诊断。中华中医药学会肾病分会的中华中医药学会肾病分会的糖尿病肾病诊断、糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案）辨证分型及疗效评定标准（试行方案）（上海中医药杂志，（上海中医药杂志，20072007，4141（7 7）糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，20092009年）年）糖尿病肾病的中医辩证糖尿病肾病的中医辩证次证血瘀证：定位刺痛，夜间加重，肢体麻痛，或偏瘫，肌肤甲错。口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张，有一项可诊断。痰湿证：胸闷脘痞，纳呆呕恶，形体肥胖，全身困倦，头胀肢沉，舌苔白腻。具备三项可诊断。湿浊证：食少纳呆，恶心呕吐，口中粘腻，口有尿味，神识呆钝