危重症患者的营养支持.ppt

1危重症患者的营养支持危重症患者的营养支持大连医科大学附属第一医院急诊科大连医科大学附属第一医院急诊科 龚龚 平平2 一、一、碳水化合物碳水化合物 葡萄糖为人体的重要能量来源,约占总热量50-60%提供热量:16.7 KJ/g(4 kcal/g)人体内肝糖原储存有限,仅能提供一日的能量需求人体所需的营养物质人体所需的营养物质3二、二、脂肪脂肪 为人体另一重要能量来源，为人体另一重要能量来源，约占总热量约占总热量的的20-2520-25，成人，成人0.6-1.0 g/kg/d0.6-1.0 g/kg/d 提供热量提供热量:37.68 KJ/g(:37.68 KJ/g(9 kcal/g9 kcal/g)其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种必需脂肪酸两种 4三、三、蛋白质蛋白质 在人体生命活动中起到及其重要的作用。在人体生命活动中起到及其重要的作用。约占总热量的约占总热量的10151015 成人平均每日需要蛋白质成人平均每日需要蛋白质0.8-1.2 g/kg0.8-1.2 g/kg，至少，至少1/31/3来自动物蛋白质，保证必需氨基酸的供给来自动物蛋白质，保证必需氨基酸的供给 用于身体的生长，组织的修复，维持血浆用于身体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量及制造酶等蛋白含量及制造酶等5四、四、水和电解质水和电解质 正常人每日需要：水:2000-2500 ml。成人30 ml/kg；儿童 30-120 ml/kg；婴儿100-150 ml/kg。钾:3-4 g/d 钠:6 g/d 钙:150mg/d 镁:240mg/d6五、五、维生素维生素 分分水溶性水溶性和和脂溶性脂溶性两种两种 脂溶性维生素可被人体储存脂溶性维生素可被人体储存 水溶性维生素不能储存，必需每日摄入水溶性维生素不能储存，必需每日摄入六、六、微量元素微量元素7每日所需总热量每日所需总热量(成年人成年人)体力活动体力活动体力活动体力活动 休息休息休息休息 轻度轻度轻度轻度 中度中度中度中度 重度重度重度重度千卡千卡千卡千卡/kg/d 2530 3035 3540 40/kg/d 2530 3035 3540 40/kg/d 2530 3035 3540 40/kg/d 2530 3035 3540 40uu儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦及伴消耗性疾病、儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦及伴消耗性疾病、儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦及伴消耗性疾病、儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦及伴消耗性疾病、危重症患者应酌情增加，肥胖者酌减危重症患者应酌情增加，肥胖者酌减危重症患者应酌情增加，肥胖者酌减危重症患者应酌情增加，肥胖者酌减uu 在营养支持治疗时，需使热在营养支持治疗时，需使热在营养支持治疗时，需使热在营养支持治疗时，需使热:氮比例在氮比例在氮比例在氮比例在100150:1100150:1才能才能才能才能保证外源性氨基酸用作蛋白质合成原料保证外源性氨基酸用作蛋白质合成原料保证外源性氨基酸用作蛋白质合成原料保证外源性氨基酸用作蛋白质合成原料重症病人重症病人重症病人重症病人:急性应激期营养支持应掌握急性应激期营养支持应掌握急性应激期营养支持应掌握急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡允许性低热卡允许性低热卡”原则原则原则原则（20-25 kcal/kgday20-25 kcal/kgday）在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（加（加（加（30-35 kcal/kgday30-35 kcal/kgday）8危重症患者的代谢反应一、糖代谢一、糖代谢 应激性高血糖是应激性高血糖是ICUICU病人重要的代谢改变之一病人重要的代谢改变之一:9 分解激素分解激素分泌增加(儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素)：导致糖原、蛋白质和脂肪分解增加，糖异生均增加 胰岛素抵抗10应激性高血糖的影响应激性高血糖的影响11强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗 推荐意见：推荐意见：推荐意见：推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛任何形式的营养支持，应配合强化胰岛任何形式的营养支持，应配合强化胰岛任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平素治疗，严格控制血糖水平素治疗，严格控制血糖水平素治疗，严格控制血糖水平 110mg-150 110mg-150 mg/dlmg/dl（6.16.18.3mmol/L8.3mmol/L），并应避免低血糖发，并应避免低血糖发，并应避免低血糖发，并应避免低血糖发生生生生12二、危重症患者的脂肪代谢二、危重症患者的脂肪代谢血游离脂肪酸、甘油及甘油三酯浓度血游离脂肪酸、甘油及甘油三酯浓度 脂肪分解脂肪分解高密度脂蛋白大量丢失高密度脂蛋白大量丢失肉毒碱大量丢失，合成不足肉毒碱大量丢失，合成不足酮体生成受抑制，促进蛋白质分解酮体生成受抑制，促进蛋白质分解13三三、危重症患者的蛋白质代谢危重症患者的蛋白质代谢丢失量大丢失量大渗出渗出分解速度加快分解速度加快分解和合成均增加，但分解合成分解和合成均增加，但分解合成去向：供能、修复去向：供能、修复热卡和蛋白质供应相对不足热卡和蛋白质供应相对不足14四、应激时细胞内谷氨酰胺水平下降四、应激时细胞内谷氨酰胺水平下降肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20-50%20-50%下降的程度和时间下降的程度和时间、应激程度成正比应激程度成正比谷氨酰胺的下降持续谷氨酰胺的下降持续 20-30 d20-30 d骨骼肌的代谢紊乱将持续骨骼肌的代谢紊乱将持续 3-4 w3-4 w15谷氨酰胺下降的原因创伤引起器官间谷氨酰胺的流动创伤引起器官间谷氨酰胺的流动创伤引起器官间谷氨酰胺的流动创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速修复损伤的胃肠道粘膜修复损伤的胃肠道粘膜修复损伤的胃肠道粘膜修复损伤的胃肠道粘膜促进淋巴细胞增殖促进淋巴细胞增殖促进淋巴细胞增殖促进淋巴细胞增殖调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡谷氨酰胺转移到谷氨酰胺转移到谷氨酰胺转移到谷氨酰胺转移到:胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道免疫细胞免疫细胞免疫细胞免疫细胞肾脏肾脏肾脏肾脏16谷氨酰胺水平下降的后果 肌肉蛋白降解肌肉蛋白降解肌肉蛋白降解肌肉蛋白降解 肠道粘膜的通透性增加肠道粘膜的通透性增加肠道粘膜的通透性增加肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损免疫功能受损免疫功能受损免疫功能受损 只有补充谷氨酰胺只有补充谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良状况!持续分解代谢状态持续分解代谢状态持续分解代谢状态持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降免疫机能下降免疫机能下降免疫机能下降17危重病患者营养支持的必要性危重病患者营养支持的必要性 应激状态下应激状态下,患者处于高代谢状态；并且由于组织细胞患者处于高代谢状态；并且由于组织细胞耗氧量增加、负氮平衡、血糖升高、糖原异生和脂肪代耗氧量增加、负氮平衡、血糖升高、糖原异生和脂肪代谢增加谢增加,机体的营养状态和机体的营养状态和防御机制遭受损害防御机制遭受损害防御机制遭受损害防御机制遭受损害 营养治疗营养治疗营养治疗营养治疗是危重症救治过程中不可缺少的重要措施之一是危重症救治过程中不可缺少的重要措施之一 若不及时进行营养治疗若不及时进行营养治疗,持续的高分解代谢将导致蛋白持续的高分解代谢将导致蛋白质的严重丢失和营养不良质的严重丢失和营养不良,最终发生严重并发症甚至最终发生严重并发症甚至多多多多器官功能衰竭和死亡器官功能衰竭和死亡器官功能衰竭和死亡器官功能衰竭和死亡 18临床营养支持临床营养支持定义：定义：通过消化道以内或以外的各种方式和途径为患通过消化道以内或以外的各种方式和途径为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质,以达到以达到预防或纠正热量预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致的营养不良之目的蛋白质缺乏所致的营养不良之目的,同时增强患者对各种应激的耐受力同时增强患者对各种应激的耐受力,促进康复促进康复分类分类1 1、胃肠内营养（胃肠内营养（ENEN）2 2、胃肠外营养（胃肠外营养（PNPN）19临床营养支持途径的选择 能量能量能量能量/蛋白质摄取不足的病人蛋白质摄取不足的病人蛋白质摄取不足的病人蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能胃肠道功能胃肠道功能胃肠道功能有有有有无无无无ENENPNPN长期长期长期长期:胃造口胃造口胃造口胃造口 空肠造口空肠造口空肠造口空肠造口短期：鼻胃管短期：鼻胃管短期：鼻胃管短期：鼻胃管 鼻肠管鼻肠管鼻肠管鼻肠管胃肠功能胃肠功能胃肠功能胃肠功能正常正常正常正常整蛋白营养整蛋白营养整蛋白营养整蛋白营养要素膳要素膳要素膳要素膳受损受损受损受损正常饮食正常饮食正常饮食正常饮食耐受耐受耐受耐受 不足不足不足不足PNPN补充补充补充补充正常饮食正常饮食正常饮食正常饮食TENTEN足够足够足够足够短期短期短期短期长期或限水长期或限水长期或限水长期或限水周围静脉周围静脉周围静脉周围静脉 中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉胃肠功能恢复胃肠功能恢复胃肠功能恢复胃肠功能恢复有有有有无无无无20肠内营养肠内营养（enteral nutrition,ENEN）定义：定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠经消化道进行营养支持的方法称为肠内营养内营养只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应尽量选用肠内营养支持尽量选用肠内营养支持尽量选用肠内营养支持尽量选用肠内营养支持21危重症患者的肠道功能变化危重症患者的肠道功能变化肠肠肠肠粘粘粘粘膜膜膜膜结结结结构构构构和和和和功功功功能能能能严严严严重重重重损损损损害害害害:粘粘粘粘膜膜膜膜水水水水肿肿肿肿、萎萎萎萎缩缩缩缩、肠绒毛高度降低、通透性增加肠绒毛高度降低、通透性增加肠绒毛高度降低、通透性增加肠绒毛高度降低、通透性增加肠内细菌异常繁殖肠内细菌异常繁殖肠内细菌异常繁殖肠内细菌异常繁殖,细菌细菌细菌细菌/内毒素易位内毒素易位内毒素易位内毒素易位肠源性细菌感染肠源性细菌感染肠源性细菌感染肠源性细菌感染22名言胃肠道是无法引流的脓腔胃肠道是无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因Marshall JC:The gastrointestinal tract:the“undrained abscess”of Marshall JC:The gastrointestinal tract:the“undrained abscess”of multiple organ failure.multiple organ failure.Ann.Surg.218:111,1993Ann.Surg.218:111,199323EN的优点（1）刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠道激素和消化液的分泌保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障增加肠粘膜血流增加肠粘膜血流增加肠粘膜血流增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质直接为肠粘膜提供营养物质直接为肠粘膜提供营养物质直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌24EN的优点（2）符合生理符合生理符合生理符合生理易于消化吸收易于消化吸收易于消化吸收易于消化吸收抗原性弱抗原性弱抗原性弱抗原性弱营养全面营养全面营养全面营养全面价格低价格低价格低价格低安全安全安全安全并发症少并发症少并发症少并发症少方法简便方法简便方法简便方法简便25EN可保持肠道粘膜的完整性禁食组禁食组禁食组禁食组对照组对照组对照组对照组26术后EN支持的疗效ENEN治疗能明显改善患者营养状态，减少手术并发症治疗能明显改善患者营养状态，减少手术并发症治疗能明显改善患者营养状态，减少手术并发症治疗能明显改善患者营养状态，减少手术并发症Beattie AH.,et al.GUT 2000;46:813818Beattie AH.,et al.GUT 2000;46:81381827282930EN实施原则If the gut works,use it！Use it or lose it！只要肠道有只要肠道有功能功能且且能耐受能耐受,就利用它就利用它31PNPN的的历史公公元元前前几几世世纪纪，古古埃埃及及人人已已用用导导管管和和注注射射器器等器具进行胃肠内喂养等器具进行胃肠内喂养1790年，Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹所致吞咽困难的病人获得成功32EN的里程碑在50年代未,NASA为开发宇航员的膳食,请NIH的Greenstein等研制了一种Elemental diet,ED(要素饮食),由18种结晶氨基酸、糖、矿物质、必需脂肪酸及维生素组成GreensteinGreenstein3319591959年年,他们用这种膳食成功地连续喂养了三他们用这种膳食成功地连续喂养了三代大鼠代大鼠,发现可维持大鼠的生长、生殖及授乳发现可维持大鼠的生长、生殖及授乳与寿命与寿命19601960年年,Greenstein,Greenstein等将这种膳食用于数例进等将这种膳食用于数例进展期癌症病人展期癌症病人,获正氮平衡。人类首次临床应获正氮平衡。人类首次临床应用化学成分明确的膳食报告用化学成分明确的膳食报告,标志着标志着ENEN进入了进入了一个新的时代一个新的时代 34膳食的分类完全膳食完全膳食要素膳食要素膳食:低脂低脂(0.8-2%)(0.8-2%)和高脂和高脂(18-30%);(18-30%);标准氮标准氮(蛋白质占蛋白质占8%)8%)和高氮和高氮(占占15-17%)15-17%)非要素膳食非要素膳食不完全膳食不完全膳食营养素组件营养素组件:糖类、蛋白质、脂肪、维生素和矿物糖类、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质质复合营养素制品复合营养素制品特殊膳食特殊膳食品名品名品名品名特点特点特点特点氮源氮源氮源氮源维沃维沃维沃维沃含谷氨酰胺含谷氨酰胺含谷氨酰胺含谷氨酰胺氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸爱伦多爱伦多爱伦多爱伦多 含谷氨酰胺含谷氨酰胺含谷氨酰胺含谷氨酰胺氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸百普素百普素百普素百普素 多种氮源来源多种氮源来源多种氮源来源多种氮源来源 85%85%短肽短肽短肽短肽15%15%氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸品名品名品名品名特点特点特点特点氮源氮源氮源氮源药品药品药品药品能全素能全素能全素能全素 价格价格价格价格/热量较低热量较低热量较低热量较低酪蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白能全力能全力能全力能全力 含膳食纤维含膳食纤维含膳食纤维含膳食纤维酪蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白安素安素安素安素含纤维、含纤维、含纤维、含纤维、MCTMCT酪蛋白、大豆蛋白酪蛋白、大豆蛋白酪蛋白、大豆蛋白酪蛋白、大豆蛋白瑞素瑞素瑞素瑞素含含含含39%39%MCTMCT酪蛋白、大豆蛋白酪蛋白、大豆蛋白酪蛋白、大豆蛋白酪蛋白、大豆蛋白瑞高瑞高瑞高瑞高高能量、高蛋白高能量、高蛋白高能量、高蛋白高能量、高蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白食品食品食品食品纽纯素纽纯素纽纯素纽纯素 等热卡值，口感好等热卡值，口感好等热卡值，口感好等热卡值，口感好50%50%酪蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白50%50%乳清蛋白乳清蛋白乳清蛋白乳清蛋白纽纤素纽纤素纽纤素纽纤素 含纤维，等渗等热能含纤维，等渗等热能含纤维，等渗等热能含纤维，等渗等热能 酪蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白力摄力摄力摄力摄高蛋白，高铁，高钙高蛋白，高铁，高钙高蛋白，高铁，高钙高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白品名品名品名品名特点特点特点特点氮源氮源氮源氮源瑞能瑞能瑞能瑞能高脂低糖高脂低糖高脂低糖高脂低糖酪蛋白酪蛋白酪蛋白酪蛋白含含含含-3-3脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸专为肿瘤病人设计专为肿瘤病人设计专为肿瘤病人设计专为肿瘤病人设计瑞代瑞代瑞代瑞代 专为糖尿病人设计专为糖尿病人设计专为糖尿病人设计专为糖尿病人设计益力佳益力佳益力佳益力佳 低糖含纤维低糖含纤维低糖含纤维低糖含纤维适合糖尿病病人适合糖尿病病人适合糖尿病病人适合糖尿病病人益菲佳益菲佳益菲佳益菲佳 高能量密度，高脂低糖高能量密度，高脂低糖高能量密度，高脂低糖高能量密度，高脂低糖含含含含20%20%MCTMCT(中链脂肪乳中链脂肪乳中链脂肪乳中链脂肪乳6-126-12碳碳碳碳)茚沛茚沛茚沛茚沛免疫增强型，含精氨酸，鱼油免疫增强型，含精氨酸，鱼油免疫增强型，含精氨酸，鱼油免疫增强型，含精氨酸，鱼油要素膳非要素膳组件膳特殊类膳36能量能量kcal/1000ml蛋白质蛋白质g/L脂肪脂肪g/L碳水化合物碳水化合物g/L特特 点点安素安素10003535137整蛋型肠内营养制剂整蛋型肠内营养制剂 粉剂粉剂瑞素瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂整蛋型肠内营养制剂 瑞代瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人及应激性高血糖病人瑞先瑞先15005658188含膳食纤维含膳食纤维瑞能瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠内营养，含有的肠内营养，含有-3脂肪酸、维生素脂肪酸、维生素A、C、E，能改善免疫功能，能改善免疫功能瑞高瑞高15007558170高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人液体入量受限的病人百普力百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）短肽型（含有一定量氨基酸）能全力能全力1000（1 cal/ml）4039123整蛋白制剂整蛋白制剂 多种规格：多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素能全素10004039123整蛋白制剂整蛋白制剂 粉剂粉剂益菲佳益菲佳15006392105高能量高脂肪低糖营养配方，适用于高能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD、呼吸衰竭病人、呼吸衰竭病人 整蛋整蛋益力佳益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人激性高血糖病人维沃维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂氨基酸型肠内营养制剂37要素膳的特点优点：优点：分子量小分子量小 成分明确成分明确,营养全营养全面面 不需消化或仅稍不需消化或仅稍需消化需消化,容易吸收容易吸收 无渣无渣缺点：缺点：缺点：缺点：口感差口感差口感差口感差 渗透压高渗透压高渗透压高渗透压高,容易产容易产容易产容易产生渗透性腹泻生渗透性腹泻生渗透性腹泻生渗透性腹泻 没有或仅有轻度没有或仅有轻度没有或仅有轻度没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖刺激肠粘膜增殖刺激肠粘膜增殖刺激肠粘膜增殖的作用的作用的作用的作用肠功能衰竭病人：肠功能衰竭病人：短肠综合征短肠综合征 小肠吸收功能不小肠吸收功能不全全 消化液分泌不足消化液分泌不足38非要素膳的特点整蛋白氮源整蛋白氮源整蛋白氮源整蛋白氮源大分子大分子大分子大分子,接近等渗接近等渗接近等渗接近等渗口感好口感好口感好口感好价格低价格低价格低价格低刺激肠粘膜作用强刺激肠粘膜作用强刺激肠粘膜作用强刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能需要完善的消化吸收功能需要完善的消化吸收功能需要完善的消化吸收功能39EN制剂评判参数主要参数主要参数主要参数主要参数热量密度热量密度热量密度热量密度蛋白质来源蛋白质来源蛋白质来源蛋白质来源蛋白质含量蛋白质含量蛋白质含量蛋白质含量投予途径投予途径投予途径投予途径次要参数次要参数次要参数次要参数渗透压渗透压脂肪来源脂肪来源脂肪含量脂肪含量膳食纤维含量膳食纤维含量糖类含量糖类含量(特别是乳糖特别是乳糖)电解质、矿物质、维生素含量电解质、矿物质、维生素含量剂型剂型临床验证临床验证价格价格40EN膳食的选择患者的年龄患者的年龄患者的年龄患者的年龄营养素的需要量营养素的需要量营养素的需要量营养素的需要量病种病种病种病种患者胃肠道功能患者胃肠道功能患者胃肠道功能患者胃肠道功能喂养途径喂养途径喂养途径喂养途径患者对某些膳食的耐受性患者对某些膳食的耐受性患者对某些膳食的耐受性患者对某些膳食的耐受性41EN膳食的时机如无特殊情况如无特殊情况,经过短时间的恢复经过短时间的恢复,在初步纠在初步纠正各种内稳态失衡后应尽早给予营养治疗正各种内稳态失衡后应尽早给予营养治疗应用中可掌握如下原则应用中可掌握如下原则水电解质和酸碱平衡紊乱基本纠正水电解质和酸碱平衡紊乱基本纠正休克复苏后循环、呼吸功能趋于稳定休克复苏后循环、呼吸功能趋于稳定临床无大出血情况临床无大出血情况血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳肝肾衰竭经过初步处理或经血液净化肝肾衰竭经过初步处理或经血液净化胆道梗阻解除胆道梗阻解除42能量需要量 按按25-35kcal/kg/d25-35kcal/kg/d提供非蛋白质热量提供非蛋白质热量,并随时调整并随时调整 非蛋白质热量由非蛋白质热量由碳水化合物碳水化合物和和脂肪脂肪双能源供给双能源供给,以减少由于以减少由于葡萄糖作为单一能源所造成的高血糖、代谢性酸中毒、淤葡萄糖作为单一能源所造成的高血糖、代谢性酸中毒、淤胆、脂肪肝、胆、脂肪肝、COCO2 2潴留等并发症潴留等并发症,并减少输液量并减少输液量,补充必需脂补充必需脂肪酸肪酸 葡萄糖的供给量为葡萄糖的供给量为3-4g/kg/d3-4g/kg/d3-4g/kg/d3-4g/kg/d,一般不超过一般不超过300-400g/d300-400g/d 脂肪提供脂肪提供30-50%30-50%的非蛋白质热量的非蛋白质热量 蛋白质：蛋白质：1.01.0-1.5g/kg/d-1.5g/kg/d 降低热氮比至降低热氮比至100-150kcal:1gN 100-150kcal:1gN 43举 例 60kg60kg应激患者应激患者应激患者应激患者非蛋白氮热卡非蛋白氮热卡:3060:30601800kcal1800kcal糖糖脂比脂比:55:55脂肪供给量脂肪供给量:180050%:180050%900kcal900kcal葡萄糖供给量葡萄糖供给量:180050%:180050%900kcal900kcal蛋白质需要量蛋白质需要量:1.560:1.560 90g90g氨基酸氨基酸:906.25:906.25 14.4g14.4g10%10%氨基酸氨基酸1000ml1000ml44脂肪需要量脂肪需要量:9009:9009100g100g10%1000ml10%1000ml或或20%500ml20%500ml脂肪耐受量脂肪耐受量:260:260120g120g葡萄糖需要量葡萄糖需要量:9004:9004 215g215g葡萄糖最大耐受量葡萄糖最大耐受量:1.44560:1.44560 432g432g非蛋白氮热卡比非蛋白氮热卡比:180014.4:180014.4 12511251液体量液体量:3560:35602100ml2100ml配情配情:电解质、微量元素、维生素电解质、微量元素、维生素45EN的适应证(1)摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病口咽疾病口咽疾病口咽疾病肠衰竭疾病肠衰竭疾病肠衰竭疾病肠衰竭疾病胃肠道瘘胃肠道瘘胃肠道瘘胃肠道瘘炎性肠道疾病炎性肠道疾病炎性肠道疾病炎性肠道疾病短肠综合征短肠综合征短肠综合征短肠综合征胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病肠道吸收不良肠道吸收不良肠道吸收不良肠道吸收不良46EN的适应证(2)高代谢疾病高代谢疾病烧伤烧伤/创伤、感染创伤、感染围手术期处理围手术期处理术前肠道准备术前肠道准备纠正营养不良纠正营养不良其它脏器功能障碍其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷47EN的禁忌证 3 3个月的婴儿不能耐受高渗要素膳食个月的婴儿不能耐受高渗要素膳食 肠瘘的早期肠瘘的早期,伴有肠麻痹伴有肠麻痹 肠梗阻肠梗阻 腹膜炎腹膜炎 腹腔感染腹腔感染 上消化道出血上消化道出血 顽固性呕吐或腹泻顽固性呕吐或腹泻;严重腹胀严重腹胀 严重吸收不良综合征严重吸收不良综合征 大部分小肠被切除大部分小肠被切除,剩余剩余100cm25,25,脂脂肪肪乳乳应应从从另另一一通通路路单单独独输输入入,避免脂肪乳滴破坏避免脂肪乳滴破坏,液体变质液体变质.3.3.配配置置中中避避免免电电解解质质与与脂脂肪肪乳乳剂剂直直接接接接触触,钙和磷直接相遇钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀以免产生磷酸钙沉淀.4.4.葡葡萄萄糖糖溶溶液液最最终终浓浓度度应应25%,25%,Na,KNa,K离离子子总总量应量应150150mmol/L,Cammol/L,Ca及及Mg4mmol/L.Mg5.0,5.0,不应加入其他药物不应加入其他药物.84简化三升袋的输入方式简化三升袋的输入方式（All in One）Y型管输入方式：型管输入方式：AA葡萄糖脂肪乳病人环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低85TPN治疗中的并发症 1 1、与导管有关的并发症、与导管有关的并发症:空气栓塞空气栓塞 动脉损伤动脉损伤 血气胸血气胸 胸腔积水胸腔积水 锁骨下静脉撕裂锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔中心静脉及心脏穿孔 神经损伤神经损伤 心律紊乱心律紊乱,心脏骤停心脏骤停862 2、感染、感染 导管入口部蜂窝织炎导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成导管阻塞及静脉血栓形成 导管相关性感染及菌血症导管相关性感染及菌血症 873 3、代谢并发症、代谢并发症:（1 1）糖代谢紊乱）糖代谢紊乱 a.a.高高渗渗性性非非酮酮症症昏昏迷迷(NHDC)NHDC)或或称称高高糖高渗性非酮症性昏迷糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)HHNC)b.b.低低血血糖糖：由由于于突突然然中中断断输输入入高高浓浓度度的的葡葡萄萄糖糖,而而胰胰岛岛素素半半衰衰期期较较长长所所致致(反反跳跳性低血糖性低血糖)88 （2 2）脂肪代谢紊乱）脂肪代谢紊乱a.a.a.a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 必必需需脂脂肪肪酸酸包包括括亚亚油油酸酸、亚亚麻麻酸酸、花花生生四四烯烯酸酸等等,缺缺乏乏时时最最突突出出的的症症状状是是面面、胸胸部部出出现现湿湿湿湿疹疹疹疹样样样样皮皮皮皮炎炎炎炎,同同时时可可有有腹腹泻泻、皮皮肤肤干干燥燥、增增厚厚、脱脱发发、伤伤口口愈愈合合延延迟迟、血血胆胆固固醇醇下下降降、血血小小板板减减少少、贫贫血血、红红细细胞脆性增加等胞脆性增加等 b.b.b.b.高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症 输输入入脂脂肪肪乳乳剂剂过过快快或或总总量量过过多多可可引引起起脂脂肪肪超超负负荷荷综综合合症症，表表现现为为发发热热,急急性性胃胃肠肠道道溃溃疡疡,血血小小板板减减少少,溶溶血血或或自自身身免免疫疫性性贫贫血血,白白细细胞胞减减少少及及肝肝脾脾肿肿大大等等 89（3 3）蛋白质代谢异常）蛋白质代谢异常 a.a.a.a.高氨血症高氨血症高氨血症高氨血症 由由于于体体内内缺缺乏乏精精氨氨酸酸、天天门门冬冬氨氨酸酸、谷谷氨氨酸酸,干干扰扰鸟鸟氨氨酸酸循循环环,特特别别是是在在肝肝功功能能不不全全病病人人常可引起血氨增高常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗。应加用精氨酸治疗。b.b.b.b.肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾前性氮质血症 输输入入过过量量的的氨氨基基酸酸或或氨氨基基酸酸配配方方不不适适宜宜,可可使使机机体体来来不不及及利利用用或或利利用用不不完完全全,导导致致出出现现血尿素氮升高血尿素氮升高.90（4 4）电解质紊乱）电解质紊乱（5 5）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒（6 6）微量元素缺乏）微量元素缺乏 914 4、肝、胆系统并发症、肝、胆系统并发症a.a.胆胆胆胆汁汁汁汁淤淤淤淤积积积积性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎主主要要是是长长期期应应用用脂脂肪肪乳乳剂剂，其其内内的的磷磷脂脂能能使使细细胞胞内内的的胆胆固固醇醇流流出出，胆胆固固醇醇转转化化为为胆胆酸酸，胆胆小小管管的的胆胆汁汁分分泌泌机机制制可可能能受受异异常常胆胆酸酸或或其其比比例例失失调调损损害害所所致致，如如不不及及时时纠纠正正，可可引引起起肝细胞坏死及门脉周围纤维化。肝细胞坏死及门脉周围纤维化。b.b.胆胆胆胆石石石石症症症症是是由由于于长长期期缺缺乏乏食食物物对对胆胆囊囊收收缩缩的的刺刺激激，造造成成胆胆囊囊内内胆胆汁汁淤淤积积的的结结果果。TPN6TPN6周周后后100%100%的的病病人出现胆泥人出现胆泥.c.c.肝肝肝肝功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭其其原原因因是是由由于于缺缺乏乏必必需需脂脂肪肪酸酸，某某些些氨氨基基酸酸，维维生生素素等等，以以及及热热氮氮比比例例失失调调，过过多多的的葡葡萄萄糖糖超超过过肝肝细细胞胞的的氧氧化化量量，而而招招致致肝肝的的脂脂肪肪变变性性.处处理理的的方方法法是是减减少少葡葡萄萄糖糖的的用用量量，降降低低热热氮比，增加脂肪供热氮比，增加脂肪供热.925 5、肠黏膜屏障受损、肠黏膜屏障受损:长期禁食病人会导致长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩肠上皮绒毛萎缩,变稀变稀,皱折变平皱折变平,肠壁变薄使肠壁变薄使,肠道屏障结构受损肠道屏障结构受损。防治：一是尽可能早地恢复肠道饮食防治：一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由或由肠内营养提供部分热量肠内营养提供部分热量;二是在二是在TPNTPN期间应用期间应用谷氨酰胺谷氨酰胺。93免疫营养免疫营养 要改善病人的免疫功能无疑首先需要控制、消除要改善病人的免疫功能无疑首先需要控制、消除原发病，在此基础上以求改善免疫功能。原发病，在此基础上以求改善免疫功能。当前，可将免疫功能概括为三个方面：当前，可将免疫功能概括为三个方面：一是一是细胞的防御功能细胞的防御功能细胞的防御功能细胞的防御功能二是二是局部或全身的炎症反应局部或全身的炎症反应局部或全身的炎症反应局部或全身的炎症反应三是三是肠粘膜屏障功能肠粘膜屏障功能肠粘膜屏障功能肠粘膜屏障功能 免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨精氨酸、谷氨酰胺、酸、谷氨酰胺、3-3-脂肪酸、核酸、膳食纤维脂肪酸、核酸、膳食纤维等。等。94谷氨酰胺谷氨酰胺 作用作用作用作用:谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamin,Gln)glutamin,Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的占肌肉中氨基酸量的60%60%。是。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物小管细胞等快速生长细胞的能量底物小管细胞等快速生长细胞的能量底物小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用体免疫功起调节与促进作用 在创伤、感染应激状态下，血浆在创伤、感染应激状态下，血浆GlnGln水平降至正常水平降至正常5060%5060%，肌肉，肌肉GlnGln降至正常降至正常25254040 临床应用临床应用临床应用临床应用:接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺胺胺胺.(.(药理剂量为药理剂量为药理剂量为药理剂量为 0.3g/kg.d,0.3g/kg.d,双肽双肽双肽双肽0.7g/kg.d0.7g/kg.d,一般一般557 7天天 )静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。充谷氨酰胺可使其获益。充谷氨酰胺可使其获益。充谷氨酰胺可使其获益。95生长激素生长激素 作用:促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡 可促进创面和伤口的愈合。可促进创面和伤口的愈合。促进肝细胞合成白蛋白。促进肝细胞合成白蛋白。促促进进肠肠粘粘膜膜细细胞胞对对GlnGln的的摄摄取取，降降低低肠肠道道粘粘膜膜的的渗渗透透性性，减少肠道菌群移位。减少肠道菌群移位。临床应用:渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。激素。激素。激素。创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。激素。激素。激素。96精氨酸精氨酸作用作用:促进蛋白质合成。促进蛋白质合成。调节免疫功能。调节免疫功能。保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用，达到强化保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用，达到强化ENEN和和PNPN的效果。的效果。临床应用临床应用:添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸.97鱼鱼 油油 作用作用作用作用:鱼油通过竞争方式影响传统脂肪乳剂代谢的中间产物鱼油通过竞争方式影响传统脂肪乳剂代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生（花生四烯酸）的代谢，产生3 3系列前列腺素和系列前列腺素和5 5系列白系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。细胞的吞噬功能，改善免疫机能。-3PUFAs-3PUFAs还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。力学稳定。被认为有效的免疫调理营养素。被认为有效的免疫调理营养素。临床应用临床应用临床应用临床应用:对对对对ARDSARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。加药理剂量的鱼油。加药理剂量的鱼油。加药理剂量的鱼油。但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症但目前尚