护理管理制度目录.doc

护理部管理制度目录
1、 各级人员岗位责任（见各级各类人员职责）
2、 出入院管理制度-------------------------------------------------------------3
3、 查对制度----------------------------------------------------------------------4
4、 交接班制度-------------------------------------------------------------------8
5、 分级护理制度---------------------------------------------------------------10
6、 消毒隔离制度---------------------------------------------------------------13
7、 护理文件书写制度---------------------------------------------------------15
8、 差错事故登记报告制度---------------------------------------------------16
9、物品、药品、器械管理制度---------------------------------------------17
10、卫生宣教制度--------------------------------------------------------------19
11、饮食管理制度--------------------------------------------------------------20
12、探视陪客制度---------------------------------------------------------------21
13、护理安全管理制度---------------------------------------------------------22
14、出院患者回访制度--------------------------------------------------------24
15、护理会议制度--------------------------------------------------------------25
16、质量监控制度--------------------------------------------------------------26
17、新技术管理制度-----------------------------------------------------------27
18、各级护理人员考核制度--------------------------------------------------28
19、护理人员培训制度--------------------------------------------------------30
20、护士长查岗制度-----------------------------------------------------------32
21、新技术、新项目申报审批制度-----------------------------------------33
22、教学管理制度--------------------------------------------------------------34
23、青霉素管理制度---------------------------------------------------------- 36
24、输血管理制度--------------------------------------------------------------37
25、护理会诊制度--------------------------------------------------------------39
26、护理疑难病历讨论制度---------------------------------------------------40
27、危重病人抢救制度--------------------------------------------------------41
28、危重患者的护理管理制度------------------------------------------ ----42
29、防跌倒、坠床制度---------------------------------------------------------43
30、导管护理管理制度---------------------------------------------------------44
31、护理人力资源调配制度---------------------------------------------------45
32、病人身份识别制度---------------------------------------------------------46
33、护理部奖惩制度------------------------------------------------------------47
34、护理质量监控制度---------------------------------------------------------48
35、护理缺陷管理制度---------------------------------------------------------49
36、危重患者转交接制度------------------------------------------------------52
37、压疮预报管理制度---------------------------------------------------------53
38、护理部查房制度------------------------------------------------------------55
39、护理部工作质量奖惩细则------------------------------------------------56
40、约束带使用制度------------------------------------------------------------57
41、血标本的采集与送检管理制度------------------------------------------58
42、患者转入转出交接制度---------------------------------------------------60
43、护理不良事件报告制度---------------------------------------------------61
44、责任制护理制度 -------------------------------------------------------- 63
45、护理人员分级管理制度------------------------------------------------ 64
出入院管理制度
一、 入院制度
1、 入院患者须持门诊或急诊医师签发的入院证，按制度办理入院手
续，危重患者应由医护人员护送，并做好交接班工作。
2、 病房护士准备好床位及用物，对急诊手术或危重患者须立即做好
抢救的准备工作。
3、 病房护士应主动热情接待患者，根据病情安排床位，主动向患者
做自我介绍，讲解有关住院须知和病房制度，协助患者熟悉环境，主动了解病情和患者的心理状态、生活习惯等，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压和体重，详细填写护理入院评估表，建立护理病历记录。
4、 通知医师检查患者，及时正确的执行医嘱。
二、 出院制度
1、住院病人病情好转或痊愈，护士应将医师决定的出院日期预先通知患者及其家属，使病人及家属思想上有所准备。
2、病人出院，由主治医师或负责医师于出院前一日开出医嘱，写好出院小结（特殊情况除外），由护士将病史送出入院处结帐，并通知家属前来办理出院手续。
3、做好出院前健康宣教，指导出院后家庭康复护理、注意事项，并征求患者对医院和护理工作的意见。
4、关心病人的出院整理工作，凭出院结帐单由病区护士发放出院带
药，做好服药指导，并清点收回病人住院期间所用的医院用品。
5、 病人出院后按规定进行终末消毒，注销各种治疗卡，整理病史。

查对制度
一、 医嘱查对制度
1、 主班护士整理医嘱后正确输入电脑，并且由本人、护士长和其他
护士3人进行核对，核对正确后方可执行，并做好登记工作。
2、 临时医嘱要记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱必须查清后方
可执行。
3、 一般不执行口头医嘱，当抢救病人时，口头医嘱执行者需复诵一
遍，确定无误后方可执行，并保留用过的空瓶，经2人核对后方可弃去。
4、 夜间临时医嘱应由主班护士晨间核对一次。
5、 医嘱由医师负责重整，由护士加强核对，并签全名。
6、 护士长每周组织并参加总对医嘱一次。
二、 服药、注射、输液前必须严格进行三查七对一注意
1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对一注意
三查：操作前、操作中、操作后
三查内容：查药物有效期、批号、有无沉淀
查药物的配伍禁忌
查注射器有效期、是否漏气，针筒刻度是否清楚
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法
一注意：注意用药后的反应
2、对易致敏药物，给药前应询问有无过敏史、使用毒、麻、精神类药物要经过详细核对，用后保留空瓶，经核对后弃去。
3、发药或注射时，如病员提出疑问，应及时查清后方可执行。
4、每天清点病区备用针剂、片剂和大输液；毒、麻、精神类药品每班清点，每周总对一次。
三、 输血查对制度
1、 输血前采血必须做到一人一针一管，送交叉配血单必须经两人核
对无误后签上全名，再送血库。
2、 取血时查输血单与血袋标签上供血者的血型、血库编号、有效期
及血量是否相符，由护士直接到血库领取。
3、 查采血日期、血液有无凝血或溶血，并查储血器有无破损。
4、 查病员床号、姓名、住院号及血型、交叉配血报告有无凝集现象。
5、 输血前做到双人核对，化验单签上全名方可执行。
四、 饮食查对制度
1、 发饮食前，查对饮食单与饮食种类、数量是否相符。
2、 发饮食时查对床头饮食标记。
五、 手术病员查对制度
1、 术前准备时，病区护士应查对病员床号、姓名、性别、年龄、诊
断、手术名称及手术部位。
2、 手术前接病员时，手术室人员应查对病员床号、姓名、性别、年
龄、诊断、备血、术前用药、药物过敏试验结果，并带好X光片、术中用药等。
3、 术后病员返回病房，应做好交接班工作，包括生命体征、伤口情
况、各种引流管通畅等其他情况。

六、 供应室查对制度
1、 准备器械包时，要查对物品名称、数量、器械清洁度、包布整洁完好等情况。
2、 送交供应室调换的物品须当面清点。
3、 调回的消毒包均须查对名称、数量、灭菌有效期、灭菌指示卡等。
七、 药房查对制度
1、 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、 发药时，查对药名、规格、剂量用法与处方内容是否相符；查对
标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
八、 检验科查对制度
1、 采取标本时，查对科室、床号、姓名、检验目的。
2、 收集标本时，查对科室、床号、姓名、性别、联号、标本数量和
质量。
3、 检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
4、 检验后查对目的、结果。
5、 发报告时查对科别、床号、姓名。
九、 血库查对制度
1、 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工
作时要重做一次。
2、 发血时要与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血
试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

十、 病理室查对制度
1、收集标本时查对科室、床号、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、 诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、 发报告时查对科别、床号、姓名。
十一、放射科查对制度
1、 检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、 造影检查时，加查药名、药品剂量、规格、有效期。
3、 发报告时，查对科别、床号、姓名。
十二、 理疗室及针灸科查对制度
1、 各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、
皮肤。
2、 中、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、 熏蒸治疗时，查对温度45—55度之间。
4、 针刺治疗时，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断
针。
十三、 功能科
1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、 发报告时，查对科别、床号、姓名。
其他科室可根据上述要求，制订本科室工作的查对制度。
交接班制度

一、 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准
确、及时进行。
二、 每天必须按时交接班，接班者必须提前15分钟到科室，进行财
产清点工作，严格遵守十二个不交不接。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
三、 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交接班报告及
各项护理记录，处理好用过的物品，遇到危重病人和特殊情况的病员，必须详细在床边交班；遇到抢救病员，需要时必须与接班者共同做好工作方可离去。日班必须为中夜班做好用物准备，如无菌敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便下一班工作所需。
四、 交接班中如发现病情变化、治疗器械物品等交待不清，应立即
查问，接班时发现问题，应由交班者负责，接班后发现问题，则由接班者负责。
五、 日班交接班报告应由主班护士书写，要求字迹整齐、清晰、内
容简明、要有连贯性、运用医学术语。如进修护士或轮转护士填写交班本时，带教老师或护士长要负责修改并签全名，中夜班应由当班护士书写。
六、 交班内容：
1、 交清住院病人总人数、出入院、转科、手术、死亡人数以及新入
院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置的病人病情变化、个别病员的异常心理状态。
2、 交清医嘱执行情况，重症护理记录、出入量记录、各种检查标本
采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交待清楚。
3、 查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮及各班护理工作完成情况、
各种导管固定和引流管通畅等情况。
4、 交清常备贵重、毒、麻、限剧、精神及抢救药品、各种器械仪器
的数量与效能，交接班者均应签全名。
5、 交接班者共同巡视检查病房及病员，查看重危病员的治疗及基础
护理完成情况，病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。
七、 交接班应做到十二个不交不接：
1、 本班任务没有完成不交不接
2、 办公室、治疗室不清洁不交不接
3、 危重病人动态记录不全不交不接
4、 物品及急救器材不全不交不接
5、 重病员床单位不整洁不交不接
6、 仪表不整齐不交不接
7、 没有为下一班做好准备工作不交不接
8、 各种导管不通畅不交不接
9、 医疗器械等物品不全不交不接
10、输血、输液未交待清楚不交不接
11、未核对好上班医嘱不交不接
12、剧毒药、麻醉药不完备不交不接
分级护理制度

患者住院期间，应根据疾病不同、病情轻重，给予不同级别的护理。
一、 特别护理
〔指征〕
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或大手术后的患者；
4、严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
〔护理要点〕
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、 实施床旁交接班。

二、 I级护理
〔指征〕
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
〔护理要点〕
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
三、 II级护理
〔指征〕
1、病情稳定，仍需卧床的患者；
2、生活部分自理的患者。
〔护理要点〕
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。

四、III级护理
〔指征〕
1、生活完全自理且病情稳定的患者；
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
〔护理要点〕
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供护理相关的健康指导。

2009.7.1修订

消毒隔离制度

1、 必须认真贯彻执行卫生行政部门颁布的“消毒隔离工作常规”。
2、 必须使用有国家卫生许可证的消毒剂、消毒器械和一次性的医
疗、卫生用品。
3、 进入人体组织或无菌器械的医疗用品，必须达到灭菌，各种注射、
穿刺、采血器械必须贯彻一人、一用、一灭菌的方针，凡接触皮肤、黏膜的器械和用品必须达到消毒或灭菌。
4、 医护人员上岗必须衣帽整洁、进入治疗室、换药室、无菌室，必
须戴好口罩、帽子，从事各种治疗，操作前后均应洗净双手，用托盘到规定处置室进行操作。
5、 污物处理必须遵循三个原则。（1）消毒---清洗---消毒原则。
（2）妇产科、皮肤科污物四步法消毒（消毒---煮沸---清洗---消毒）
（3）一次性用物，用后分类放置，统一处理。
6、 医院手术室、无菌室、换药室等，空气、物体表面和医疗用具等
必须符合国家有关卫生标准，做到每日消毒2次，每周彻底清洁1次，每月做细菌培养1次，一旦培养细菌数超过规定的标准时，必须采取措施，重新消毒。
7、 医院必须有消毒隔离工作制度，医院管理部门，定期对医院消毒
灭菌工作进行监测。
8、 认真做好出院、死亡患者床单位的终末消毒，床褥等用紫外线照
射或臭氧消毒，床头柜、床档等用有效消毒药液擦洗，铺好备用床准备迎接新病人入院。
9、 各种消毒物品、如无菌包等必须干燥保存在专柜之中，注明有效
日期，一般为14天，梅雨季节为7天。
10、对特殊菌种，如铜绿假单胞菌、厌氧菌、结核杆菌等感染伤口，按特殊菌种处理，更换敷料应及时焚烧。
11、发生医源性感染，导致传播流行，应及时报告当地防疫站和上级卫生行政部门，采取有效消毒措施杜绝播散。
12、隔离病房、隔离病室及床边隔离，必须按传染病原则执行。
13、各种物品消毒灭菌具体方法参考消毒细则。
护理文件书写制度

护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，记录着患者住院期间的生命体征，各项医疗、护理措施，是医疗、护理、教学及科研的宝贵资料和重要依据，具有法律证明效果，也体现了医院的管理水平和工作质量，应严格对待，认真保管。
各种护理文件的书写要求：
一、 记录及时、准确、真实、完整，内容简明，应用医学术语确切。
二、 护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、
无错别字、标点正确。
三、 护理记录单书写应用蓝黑、碳素墨水。
四、 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、
粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五、 护理文件应按照规定内容书写，并有相应的医务人员签名。
1、 实习期间、试用期间的医务人员书写的病历，应当经过在本医疗
机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
2、 进修人员应当接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际
情况认定后书写病历。
六、 护士长有审阅、修改护士书写病历的责任。修改时应当注明修
改日期，修改人签全名，并保持原记录清晰、可辨。
七、 因抢救急危患者，未能及时书写的病历，有关人员应当在抢救
结束后6小时内据实补记。
八、具体书写要求参考护理文件书写细则。

差错事故登记报告制度

一、各科室均应建立差错事故登记本，由专人负责认真进行专册登
记，按时上报。
二、凡发生医疗差错事故，有关人员应积极采取各种措施，以减少
或消除不良后果，并及时主动向科室汇报；科室应及时向护理部或医务科及分管院长汇报。发生I类差错1小时内责任人向护士长报告，护士长24小时内上报护理部，严重者及时报院部。
三、各科室每月做好差错事故的统计报表，于次月5日前交护理部。
四、事故或差错发生后，不得弄虚作假、隐瞒、包庇、掩盖事实；
不得伪造病史欺骗领导，如有发生要追究有关各级当事人的责任，严肃处理，直到接受法律制裁。
五、各科室应及时对所发生的差错事故进行认真的讨论分析，找出
原因，进行定性，制定改进措施，提出处理意见，并对全体人员进行教育，吸取教训。
六、危重病人一旦发生医疗事件，报告制度参照上述情况执行。
物品、药品、器械管理制度

一、 物品管理制度
1、各部门物品、财产、设备由护士长全面负责管理。
2、物品、财产、设备应做到定点放置，并有护士长分别指定专人保
管，建立帐目，健全领取、报损制度，做好记录，保证帐物相符。
3、 凡借出物品必须要有登记手续，经手人应签名，并报请护士长
同意，抢救物品不得随意外借。
4、 财产等必须做到每班清点，如有遗失，及时寻找原因，并及时向
护士长汇报，根据情况承担相应的赔偿。
5、仪器、设备要有操作记录，保证呈备用状态。
6、护士长、保管人员因工作需要调动时，必须认真做好移交手续，并做到清点双方签名。
二、 药品管理制度
医院各病区都设有小药柜，由治疗班人员专门管理，所备药物
品种、数量应根据各科室具体用药情况而定。
1、 病房备用药品有一定基数，工作人员不得擅自使用或外借。
2、 病房药品应建立帐册，每日清点，帐物相符，由治疗班人员专
门保管，每周有总对。每次使用后，要及时根据医嘱予以补充。
3、 药品标签清晰、醒目，固定放置，要有编号并与登记本相符。
4、 药物过期、变质、药瓶损坏要及时与护士长联系予以更换、解决。
5、 要根据各种药物的不同性质分别妥善保管。
（1） 麻醉药、剧毒药应严格交班并加锁保管，做到双人双锁专柜保
管，每次使用后均应记录。
（2） 外用药标签为红色，内服药标签为蓝色，做到分开放置。
（3） 氯化钾标签应用红笔书写。
（4） 对光不稳定的药物如氨茶碱应用避光纸遮盖保管。
（5） 对热不稳定的如血清、胰岛素等应放入冰箱保管。
（6） 贵重药应专柜放置，三班清点。
（7） 消毒药品与其它药品应分开放置，专柜摆放。
6、 各种药物应按有效期的先后顺序排列和使用，要求从左到右。
7、 如病人停药或出院，应及时将药品退回药房。
三、 器械管理制度
1、 有专人负责保管，定期检查，保持清洁、干燥、性能良好，做
到每班交接。
2、使用的器械必须了解其性能及保养方法，使用后要经过消毒---清洁---消毒后归还原处。
卫生宣教制度

一、 病人住院后要详细介绍病区环境、有关的规章制度及专科疾病
防治知识，使病人尽快熟悉医院新的环境，增加医学知识，安心治病。
二、 在病人住院期间要反复进行健康宣教，贯彻预防为主的方针，
讲解有关的疾病防治知识，包括药物名称、服药注意事项、合理饮食、手术过程等，增强患者战胜疾病的信心，配合治疗、手术及护理工作的顺利进行。
三、 出院前要做好有关的功能锻炼指导，增强抗病能力，出院后一
周内进行电话回访，了解病人疾病恢复情况，进行相应的卫生知识宣教。
四、科室每月必须召开公休座谈会2次，向病员进行卫生宣教，听取病人对医疗、护理工作的意见。
饮食管理制度

一、 病人入院后，护士要严格根据患者病情，遵医嘱正确书写饮食
单交营养室。
二、 护士每日三餐要协助配餐员正确发放饮食，防止差错发生。
三、 病员开饭时护士要加强病房巡视，了解病员进餐情况，及时与
医师联系，调整饮食结构。
四、征求病员对医院饮食的意见，加强与营养室沟通，对特殊饮食病人要严格控制饮食量，做到记录正确，以免影响治疗效果。
五、对营养不良的患者要鼓励进食，以增强体质，早日康复。
六、病区病人的床尾必须有与医嘱相符的饮食卡，每次饮食调整要及时更换床尾的饮食卡，护士长平日要不定期抽查，每周要进行总对。
探视陪客制度

一、 探视者按医院规定时间进入病房，每次不得超过2人，以免影
响病人休息。1.2米以下的儿童不得进入病房。
二、 危重病人的家属可持医院的病危通知单随时探视，如病情不宜
探视者医护人员须做好解释工作。
三、 医师决定病人是否需要陪护，由病区护士长及时签发或撤消陪
护证，陪客以一人为限。
四、 陪客因事暂时离开患者，应向当班护士说明去向及返回时间。
取得当班护士同意后方可离去。若陪客经常外出，已失去陪伴意义，病区护士长可停止其陪伴，收回陪客证。结束离院时，应将借用物品交还护士办公室。
五、 探视、陪客者应注意仪表大方，不穿汗背心、拖鞋入院。
六、 探视、陪客者必须遵守医院规章制度，不在患者面前谈论任何
病人的病情，不得翻阅病史，不在病房中高声谈笑，不在病室内吸烟，不乱抛果皮纸屑，保持病室整洁、干净。
七、 探视、陪客者要爱护公共财物，节约用水、用电，如有损坏照
价赔偿。
八、 7：30~10：30 为医生查房时间；12：30~14：30为病人午休时
间；20：30后为病人入睡时间，为给病人创造更好的医疗、护理、康复环境，上述时间段为非探望时间。
护理安全管理制度

一、 建立差错事故登记报告制度，对发生的差错事故、意外每月进
行讨论、分析，制订整改措施并做好记录。
二、 发生护理差错后根据性质不同上报职能部门，由科室填写护理
差错事故登记表，上缴护理部汇总，并填写在护士长手册上。
三、护理部每季度开展全院性护理差错案例分析，寻找发生原因，提出整改方案，杜绝护理隐患及差错事故发生，保证医疗护理安全。
四、执行查对制度，严格遵守“三查七对四不准”。
三查为：操作前、操作中、操作后查。
七对为：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、
对方法。
四不准为：不准打错青霉素、不准输错血、不准抱错婴儿推错
尸体、不准接错手术病人开错手术部位。
五、每天做好医嘱查对，日班三人查对当日医嘱，一人查病历卡，一人查电脑，一人查治疗卡，三人要签全名，对重整的长期医嘱要双人核对并签名，夜班查对中班医嘱，第二天主班查对昨日夜班医嘱。
六、严格执行每周1次的医嘱总对制度并签名，对发生差错的科室，
要按时上报护理部。
七、做好治疗查对制度，有治疗班排药，中班护士核对，当日加药者
再次核对并签名，输液者再次核对并书写输液记录并签名。
八、青霉素皮试必须有二人看结果，做好双签名，皮试阳性者按要求
做好11个统一的标记，青霉素输液必须用红网套并有双人核对签名，输液过程中要加强巡视密切观察有无反应。
九、化疗药、升压药等特殊性药物要严格控制滴速，严密观察患者病情变化，每小时记录一次输液巡回卡。
十、认真执行输血双人核对签名制度，配血时严格遵守一人一针一
管，输血过程中加强巡视，严密观察输血反应。
十一、临床上一般不执行口头医嘱，除非在抢救病人时，但必须要求护士再重复一遍并保留使用过的药液瓶，便于事后查对。
十二、严格杜绝护理不安全因素，各种物品必须做到定点放置。
十三、严格遵守护士交接班制度。

2008、3修订

出院患者回访制度
为进一步加强我院行风建设，提高服务水平，构建和谐的医患关系，提高患者满意度，根据我院实际情况，开展出院患者回访工作：
一、出院回访必须在患者出院后1-2周内完成。
二、出院患者由床位护士负责回访，主要是采取电话形式，对自己分管的患者进行回访，回访的主要内容包括：询问患者康复情况、听取患者及家属的意见和建议，并进行健康教育和用药指导。
三、原则上要求出院患者回访率达到100％。
四、要及时登记患者的病情、诊断及联系电话，要求出院患者均有登记，对患者回访后做好回访记录。

护理部会议制度

一、 护理部根据工作需要召开全院护士大会、护士长会议、专题讨
论会、业务学习等。
二、全院护士大会每年召开2~3次，总结和布置工作，表彰先进、进行素质教育、安全教育等，不得无故缺席。
三、按规定每二周召开护士长会议1次，有特殊情况随时召开，传
达市、区卫生局精神及院部的各项任务，布置护理工作内容，落实护士的奖惩考核，分析工作中存在的问题，提出整改措施，并协调好各科室的关系。
四、 每次护士长会议、全体护士大会、专题会议、业务培训等都要
做好记录并签名。

质量监控制度

一、 医院要建立、健全以分管院长为领导的二级质量管理监控考核
网络，做到目标明确、管理到位。
二、 护理部每月应对全院的各护理单元进行全面的质量检查，平日
要多深入临床不定期进行抽查，并且可利用护士长夜查岗、节假日检查等多种形式，及时发现护理工作中存在的问题。
三、护理部每月根据护理检查中存在的较大问题，发放护理质量反馈表，科室要认真总结、讨论，提出整改的措施。
三、 护理部每季度要召开一次护理质量讲评会，分析护理工作中存
在的问题，发生的原因，提出整改的措施。
四、医院成立各护理质量考核小组，每月开展活动。
五、各科室要设立护理质量检查员，平日协助护士长把好科室的护
理质量关，进一步提高护理质量，杜绝差错发生。
六、护士长平日要加强对护士岗位职责的检查与考核，做到每周2次，全面的质量检查每周1次。

2007、7修订
新技术管理制度

一、新技术是指本院过去未开展的项目和未应用的医疗、护理等技术，并有较高的社会效益，对医疗、护理、预防工作质量的提高有较大的促进作用的项目。
二、新技术的开展必须先提出申请，填写《新技术开展申请表》，注明开展的目的、价值等由相关职能科室论证后，上报院部批准。
三、如开展的新项目，需添置必要的仪器、设备，有关的科室负责人应填写《医疗设备、仪器请购单》，经总务科、财务科签署意见后，由院部批准方可购买。
四、购进的医疗设备、仪器必须经过严格的验收，由专门的技术人员进行安装、调试，保证性能良好。
五、对具体的操作人员要加强上岗前的培训，做到熟练掌握，操作娴熟，并做好操作、检测、维修等登记工作。

各级护理人员考核制度

为落实各级护理人员的岗位责任制及贯彻各项护理操作规程与常规，必须进一步建立和健全各级护理人员管理与考核制度。
一、护士长考核制度：
1、每月有工作计划与小结。
2、晨间提问每周二次。
3、开展护理查房每月一次，并积极开展新业务，新技术及护理科研。
4、参加科主任查房每周一次。
5、对护士考核每月一次，有记录，并有奖惩记录。
6、组织科内或病区业务学习每月一次，覆盖面≥50%。
7、组织质控自查并有记录。
8、督促护理人员严格执行各项规章制度，建立差错事故登记讨论记录本。
9、定期召开工作人员、病员及陪客座谈会，听取对医疗、护理及膳食方面的意见（每月至少一次）。
二、护士考核制度：
1、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。
2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。
3、严格执行各项护理操作规程，正确及时完成各项护理工作。
4、护理文书书写规范，符合要求。
5、按时巡视病房，密切观察病人病情变化。
6、认真参加院、科业务学习。
三、护师考核制度：
1、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。
2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。
3、严格执行各项护理操作规程，正确及时完成各项护理工作。
4、参加危重、疑难病人护理工作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。
5、认真参加院、科业务学习。
6、负责护士临床实习的带教。
7、指导护士正确执行医嘱及各项护理操作规程，发现问题及时解决。
四、主管护师考核制度
1、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。
2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。
3、严格执行各项护理操作规程，正确及时完成各项护理工作。
4、解决本科护理业务上疑难问题，指导重危、疑难病人护理计划制定和实施。
5、认真参加院、科业务学习，完成讲课任务，每年撰写护理论文至少一篇。
6、负责进修护士和护士临床实习的带教，负责讲课和评定成绩。
7、督促检查护士正确执行医嘱及各项护理操作规程，发现问题及时解决。

2007、7修订

各级护理人员培训制度

一、在护理部统一领导下，每年根据制订的培训计划与内容，结合护理队伍各级人员知识结构，以多渠道、多层次、多形式的方法充实和更新基本知识和技能，加深和拓宽专业概念和技能，进一步提高护理技术水平。
二、制定各级护理人员继续教育管理条例，根据条例规定将所获得学时、学分予以登记，并做为业绩考核、注册、聘任及晋升专业技术职称的条件之一。
三、实施青年护士培养指导老师负责制，每阶段由指导老师进行考核。
四、加强中医理论学习，有计划安排西医院校毕业的护士参加中医基础培训，提高中医理论及操作水平。
五、每年根据临床需要制定合理的护理人员业务学习培训内容，定期组织全院性业务学习。
六、定期组织各种临床讲座，以满足不同层次需要。
七、定期组织护理查房考核。
八、对新进护士进行上岗前的培训，必须经过理论及操作考试合格
后，才能进入临床。具体的培训内容包括：护士职业道德规范、岗位职责、操作规范、护理安全教育、护理差错原因分析等。
九、新进护士第一年不可独立值班，每人必须轮转3~4个科室，轮
转结束前必须通过理论及操作考核。轮转期间要加强学习，必须通过全国护士注册资格考试。
十、要服从工作安排，工作二年以上的护士根据需要轮转到急诊室参加翻班工作，提高急救水平和现场应变能力。
十一、积极参加院部及护理部及科室组织的业务学习，不无故缺席，熟练掌握本科及专科护理知识，掌握危、重病人的抢救配合过程，熟练操作本科室的急救仪器等。
十二、每季度进行一次理论、操作考试。