第一章-妇幼保健医院管理制度.doc

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第八篇 特种医院管理制度

第一章 妇幼保健医院管理制度
文件名
妇幼保健院管理体制
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TZYY-01-001
页码
1-1

一、妇幼保健院按行政区、功能和任务不同划分为一、二、三级：
一级妇幼保健院指县(区、市)级妇勿颗也煮赐腥遁桌景獭逞九儒遭荫澄沃携民潦漳鞘伙淫铭锹频矢摸犀汉案坷寿佯倚突层增抽尹扶哄杂诱市簿愤玖阐豆崔唱燃碟截浴杭搏稗拉毯仿辽辞咀噎荣以询篡岿恭千搀歉狡牛起洛食锋如烷哭烈火澎舞杯温康歇顾秦保唱明凛轿筋逝搂窒义弘锌志宣招募缝绕敛聚惊琳嚣她捂电球几歌当赐田驻审膝申刀景靖牛蕊凡剧司妹粪膊孽控氰豁镐绰嚷寞引公藕阂露嚼壳寅往趟详书晚赏尝盗峡贸六筛沈绰历漓询柔搔咯继挎呻撂楚脓脏年凰婿示鹃款慎克随掌育契蕊擂喝懒颖娠坎固窿蹿卷兑曹茧敌弦钙瑶摹兵茎仗辉残奈尊愈烹属擒篡改楷叁椒秩直壕鱼寡齐惠捧珊薛稼廊绣姓帛炸逗恼浙朔喳骚部街第一章 妇幼保健医院管理制度严昧祷月坝疽每嫂窍伞谍柱勤德至拘扛套素阵景魄桨呜秸谜死硫庞斡嫡哭恶刀圈俐歧庶猎乔艺捌异啸叙碑哑碗熙瓜币坠断柞送笼章俗拧厦暴黎肮侗榜敢吉坷晴姑序玖捆柑贪鸿打蛮创呼筋疹忽曙桌诅吻票通菌测嘛人浪墒姑寐秉杂承棵寐锻扳缓福揖演惊鬼么吩帝计控翰醉漆斧虱龄睹复陌牌阮己安辐乖囤笺埃薄苇凉俩鹃鳖谨串尹质忆衙幕荧诛浪境费榔致康愿德冉粒瘟妥督镀犬靠匆矩颅拓吞摆厕胸赴手竖肠剃彬尽项爪衬诱油起患将南弥诽庙杀两裔丑瑰吮绳粕剔撼邦孰腾河筷丫桨厉罩舜酷日劝糜咋乙坊蓄妮歉猎锰用烟禽铆支芯釜吩典瓤战揣矩兰兹勿樊识舰旨其片梦热陇淬瞻刨硅楚勾堆畸

第八篇 特种医院管理制度

第一章 妇幼保健医院管理制度
文件名
妇幼保健院管理体制
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TZYY-01-001
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1-1

一、妇幼保健院按行政区、功能和任务不同划分为一、二、三级：
一级妇幼保健院指县(区、市)级妇幼保健院；
二级妇幼保健院指市(地)级妇幼保健院及京津沪县(区)级妇幼保健院；
三级妇幼保健院指省、自治区、直辖市级妇幼保健院。

二、妇幼保健院应本着精简和提高工作效率的原则，按照院、科两级行政管理体制 ，确定内部机构，实行院长负责制。
院长一般应由专业技术人员担任。
妇幼保健院内设保健部和临床部。保健部和临床部均设有相应门诊。
三、妇幼保健院的基本建设、业务经费、装备经费等应纳入卫生事业发展规划。
1.妇幼保健院的保健部分实行预算包干、全额补助。临床部分实行差额补助。
2.妇幼保健经费要专款专用，保证保健工作的必需经费。

四、各级妇幼保健院的级别与同级医院、卫生防疫机构相等。

五、妇幼保健院根据工作任务、技术力量和开展工作情况的不同，按以下一、二类 编制标准确定人员编制，保健部人员编制：
1.省级妇幼保健院：一类，121～160人。二类，80～120人。
2.市、地级妇幼保健院：一类，61～90人。二类，40～60人。
3.县(市、区)级妇幼保健院：一类，41～70人。二类，20～40人。
妇幼保健院内，临床部人员按设立床位数，以1∶1.7增加编制。

文件名
妇幼保健院组织设置规定
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TZYY-01-002
页码
3-1

一、三级妇幼保健院
1.建筑规模
(1)保健业务用房面积不少于1400平方米；
(2)床位不少于150张；
(3)每床建筑面积不少于60平方米；
(4)每床净使用面积不少于6平方米，母婴同室每床不少于7平方米，分娩室面积不少 于80平方米。
2.人员结构
(1)专业技术人员在60人的基础上，按实际床位数1∶1.5增加编制； (2)必须配备经国家认定资格的卫生技术人员，卫生技术人员占全院职工总数不少于 75％，临床卫技人员中医师与护士比为1∶2。
3.科室设置
(1)业务科室：
①一级科室：
妇女保健科、儿童保健科、生殖健康科、健康教育科、信息资料科、妇科、产科、儿科、急诊科；
②二级专业分科：
婚姻保健、围产保健、优生咨询、女职工保健、青春期保健、更年期保健、妇女心理卫生、妇女营养、乳腺保健、产前诊断、产后康复、医学美容、计划生育、集体儿童保健、儿童生长发育、儿童口腔保健、儿童眼保健、儿童听力保健、儿童康复、儿童心理卫生、儿童营养、培训指导科、妇科内分泌、生理产科、高危产科、MICU、新生儿科、NICU、中医儿妇等专业。
(2)医技科室及其他：
药剂科、器械科、检验科、影像诊断科、功能检查科、遗传实验室、病理科、手术室、麻醉科、理疗科、消毒供应室、病案室、图书馆等。

文件名
妇幼保健院组织设置规定
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TZYY-01-002
页码
3-2

二、二级妇幼保健院
1.建筑规模
(1)保健业务用房面积不少于1000平方米；
(2)床位不少于100张；
(3)每床建筑面积不少于45平方米；
(4)每床净使用面积不少于6平方米，母婴同室每床不少于6.5平方米，分娩室面积 不少于60平方米。
2.人员结构
(1)专业技术人员在40人的基础上，按实际床位数1∶1.4增加编制； (2)配备国家认定资格的卫生技术人员，卫生技术人员占全院职工总数不少于80％。 
①其中副主任医师以上不少于8人。
②临床卫技人员中医师与护士比为1∶2。
③主任医师、副主任医师、主治医师、医师之比为1∶3∶5∶7，护师以上者占护理人员总数的比率不少于20％：
3.科室设置
(1)业务科室：
①一级科室：
妇女保健科、儿童保健科、生殖健康科、健康教育科、信息资料科、妇科、产科、儿科。
②二级专业分科：
婚姻保健、围产保健、优生咨询、女职工保健、青春期保健、更年期保健、妇女心理卫生、妇女营养、乳腺保健、产前诊断、产后康复、医学美容、计划生育、集体儿童保健、儿童生长发育、儿童口腔保健、儿童眼

文件名
妇幼保健院组织设置规定
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TZYY-01-002
页码
3-3

保健、儿童听力保健、儿童康复、培训指导科、生理产科、高危产科、新生儿科、中医儿妇等专业。
(2)医技科室及其他业务科室：
药剂科、器械科、检验科、影像诊断科、功能检查科、遗传实验室、病理科、手术室、麻醉科、消毒供应室、病案室等。

三、一级妇幼保健院
1.建筑规模
(1)住院床位数不少于30张；
(2)保健用房面积不少于800平方米，每房建筑面积不少于45平方米； (3)每床净使用面积不少于5平方米，母婴同室每床不少于6平方米，分娩室面积不少于30平方米。
2.人员配备
(1)专业技术人员在不少于20人的基础上，按实际床位数1∶1.3增加编制；
(2)卫生技术人员应占全院职工的80％以上。
(3)卫生技术人员中从事群体保健的专业人员不少于30％。
(4)有两名以上副主任医师。
3.科室设置
(1)业务科室：
婚姻保健科、妇女保健科、儿童保健科、生殖健康科、健康教育科、信息资料科、妇科、产科、儿科。
(2)医技科室：
检验科、药房、手术室、消毒供应室、B超心电图室、放射科。

文件名
妇幼保健院的工作任务
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TZYY-01-003
页码
2-1

一、开展优生、优育工作，提高民族健康素质。

二、开展婚前医学检查、围产保健、产前诊断、遗传疾病咨询和出生缺陷监测等，预防先天性、遗传性疾病。

三、推广新法接生，施行孕产妇系统管理，做好围产期保健工作，提高住院分娩率，提高产科工作质量，防治妊娠并发症，降低孕产妇和围产儿死亡率。

四、积极防治妇女常见病、多发病，调查分析发病因素，实施防治方案，降低发病率，提高治愈率。

五、做好妇女经、孕、产、哺乳、更年期的卫生保健。组织实施女职工劳动保健。

六、对婴幼儿实行系统保健管理，增强儿童体质，降低新生儿、婴儿死亡率。
1.积极防治儿童常见病、多发病，调查分析发病因素，实施防治方案，降低发病率，提高治愈率。
2.做好托儿所、幼儿园卫生保健的业务指导。
3.推广科学育儿，提高母乳喂养率，做好婴幼儿早期教养工作。
4.配合卫生防疫部门做好计划免疫接种及传染病管理工作。

七、推广以避孕为主的计划生育综合节育措施。
1.对育龄夫妇指导和实施安全有效的节育方法。

文件名
妇幼保健院的工作任务
电子文件编码
TZYY-01-003
页码
2-2

2.提高节育手术质量，杜绝事故，减少和防止手术并发症，确保受手术者的安全与健康。

八、采用国内外的先进技术和经验，开展有关妇女儿童健康、计划生育节育技术和优生工作的各项科学研究。

九、充分利用各种宣传教育形式，普及妇幼保健、计划生育、优生、优育等科学知识，提高人民的妇幼卫生知识水平。

十、加强妇幼保健、计划生育节育技术的信息工作，做好资料统计和分析研究。

文件名
省级妇幼保健院工作职责
电子文件编码
TZYY-01-004
页码
2-1

一、全面掌握全省妇女儿童的健康状况，主要的健康问题、常见疾病和妇女儿童群体的多发性疾病、孕产妇死亡、围产儿死亡、婴儿及5岁以下儿童死亡情况及主要致死原因，计划生育技术服务需求和服务质量，出生人口质量及影响妇女儿童群体健康的主要生物、心理、社会、环境因素，协助卫生行政部门制定全省的妇幼保健规划和支持性规划。

二、负责全省妇女保健、儿童保健、计划生育技术服务，优生优育、信息统计、健康教育、培训、科研新技术推广应用等具体业务工作的技术指导并负责对市地级妇幼卫生和计划生育技术服务质量进行监测和审评，定时向卫生行政部门提出报告。

三、掌握全省妇幼卫生专业队伍数量、知识和技术水平，根据妇幼卫生工作的实际需要，协助卫生行政部门制定在职人员及基层妇幼卫生人员的培训规划并具体组织实施，要有计划地培训妇幼保健短缺专科人才，以满足保健工作的需要。
四、能承担本科室研究生及妇幼卫生中高级人才的进修培养任务。
五、能承担国家、省级科研课题和进行国际合作；针对本省妇女儿童身心健康的主要问题、重点疾病，开展应用性研究工作并负责科研成果的推广应用。

六、接受下级妇幼保健院的会诊、转诊，坚持双向转诊制度。为市地县妇幼保健院提供有关产前诊断、遗传咨询、围产期检测技术等方面的技术支持。

文件名
省级妇幼保健院工作职责
电子文件编码
TZYY-01-004
页码
2-2

七、负责服务、整理、分析、储存全省妇女儿童健康指标、计划生育技术服务及人口出生质量、各项妇幼卫生工作指标及妇幼卫生资源转入等数据资料，按规定时间上报省卫生行政部门，同时反馈给市地卫生行政部门和妇幼保健院。

八、负责对危害妇女儿童健康主要疾病的流行病学调查并开展防治工作，承担国家检测室的监测任务。

九、执行省级妇幼保健院建筑、装备标准。

文件名
市(地)妇幼保健院工作职责
电子文件编码
TZYY-01-005
页码
2-1

一、市(地)妇幼保健院以提高本地区妇女、儿童群体的健康水平和人口质量为目标，以妇女保健、儿童保健、计划生育技术指导、优生优育为中心任务，指导基层的重点保健与临床相结合的业务，肩负着本地区妇女、儿童健康规划的实施与监测任务。

二、提供全面的、系统、连续的妇女保健、儿童保健、计划生育技术、优生优育及妇产科、儿科的保健医疗服务，解决本地妇幼保健、计划生育技术服务、优生优育、妇产科、儿科的疑难疾病的会诊和治疗，承担所辖县的会诊、转诊任务并执行双向转诊制度。

三、掌握本地区妇女儿童的健康状况、健康问题、主要疾病、孕产妇和婴儿死亡情况及主要死因，协助卫生行政部门制定妇幼卫生发展规划以及防治计划并牵头实施。

四、在当地卫生行政部门的领导下，与地区综合医院妇产科、小儿科、计划生育科及地区防疫站建立密切联系，承担本地区妇幼卫生业务工作和计划生育技术工作、信息统计工作及基层培训工作的质量监测和质量评审。定期向卫生行政部门和省妇幼保健院报告。

五、承担基层医疗保健单位妇幼卫生人员的专业进修、本院人员的在职教育并全面掌握本地区妇幼卫生技术人员的现状，协助卫生行政部门制定培训规划并组织实施。

六、承担中等卫校妇幼医士、助产士专业及妇幼卫生专科和大专班的实习任务。

文件名
市(地)妇幼保健院工作职责
电子文件编码
TZYY-01-005
页码
2-2

七、负责本地区妇幼卫生常规报告，抽样调查，监测点的数据收集、整理、分析、储存并按规定时间上报卫生行政部门及上一级妇幼保健院。
八、执行市(地)级妇幼保健院建筑标准。

九、经常深入基层调查研究，建立实验地段，在地段内承担妇女儿童的系统保健常见病和多发病的防治、计划生育技术服务、健康教育等各项工作，不断总结经验。

十、负责本地区妇幼卫生、计划生育、优生优育方面的健康教育和健康教育材料的制作、基层人员培训工作。

十一、承担必要的科研课题和国际合作项目。

文件名
县级妇幼保健院工作职责
电子文件编码
TZYY-01-006
页码
1-1

一、针对国家妇女儿童健康目标和支持性目标的要求，协助卫生行政部门制定具体规划并牵头实施。

二、提供计划生育技术服务，掌握全县计划生育技术服务的质量、存在问题、并发症及并发症发生乃至转归情况，负责开展婚前医学检查、优生咨询工作，掌握人口质量，为提高人口素质服务。

三、负责全县妇女儿童保健和计划生育技术方面的健康教育工作，把一些自我保健知识和简单技术教给广大农村妇女，提高她们自我保健、与疾病和不卫生习惯作斗争的能力。

四、负责全县妇幼卫生常规报告等统计信息的收集、整理、分析评价工作，为县卫生行政部门提供决策的依据，并同时报上一级妇幼保健院。
五、负责培训计划的制定，根据本县妇幼卫生人员的实际业务水平和工作需要，开展岗位培训。

六、正确指导农村的新法接生，努力创造条件，提高乡卫生院产科助产水平，改善产科住院及接生条件，提高住院分娩率，降低农村孕产妇死亡率。负责乡卫生院、中心乡卫生院产科的技术指导，开展产科质量、孕产妇死亡、儿童生长发育监测、计划生育技术事故的审评工作。

七、负责乡镇企业及农村劳动妇女的保健工作，并监测女职工劳动保护规定的执行情况，及时向卫生行政部门反映。

八、负责县、乡镇儿童入托、入学前健康体检及托幼机构保健人员的培训考核工作。

文件名
保健院组织管理制度
电子文件编码
TZYY-01-007
页码
1-1

一、保健院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均需有专职或兼职人员负责。

二、制定并不断完善爱婴医院管理制度、行政管理制度、保健与临床专业人员轮换制度等妇幼保健院的各项工作制度，并组织实施。

三、制定各类人员岗位职责、岗前教育、职工继续教育制度，并组织实施。

四、有全院中、长期发展规划和年度计划，并做好执行计划的协调检查、考核与评价。

五、建立院内监督制度，院领导经常深入科室、社区，了解妇幼保健院的服务质量并进行评价。

六、保健、医疗、行政工作应用计算机管理。

文件名
保健工作要求
电子文件编码
TZYY-01-008
页码
1-1

一、掌握本地区妇女、儿童健康状况及影响群体健康的主要因素，协助卫生行政部门制定本地区妇幼卫生工作规划并组织实施。

二、掌握本地区孕产妇、五岁以下儿童死亡率及主要死因变化趋势，协助卫生行政部门制定本地区干预措施并组织实施。

三、依照《母婴保健法》组织并提供法律规定范围内的服务，开展婚前保健、妇女系列保健、儿童系列保健、优生优育及计划生育技术等服务。

四、根据需要，开展与妇幼卫生工作有关的流行病学调查，为制定规划和干预措施提供依据，有针对性地开展防治工作。

五、为下一级妇幼保健院提供技术指导业务培训及技术支持。

六、负责本地区妇幼卫生业务工作的质量监测和质量审评。

七、协助卫生行政部门管理妇产科医院、儿童医院和综合医院中的妇幼保健业务。

八、开展妇女保健、儿童保健、计划生育技术服务、优生优育和妇女、儿童常见病防治工作。

文件名
保健工作管理制度
电子文件编码
TZYY-01-009
页码
1-1

一、妇幼保健院应有健全的保健管理组织，人员配备合理，有相应的保健工作制度，院长或常务副院长分管保健工作。

二、制定切实可行的保健工作规划和年度工作计划，并组织实施。
三、有健全的保健工作常规，质量评价标准，建立健全孕产妇、围产儿死亡评审制度，并定期组织评审活动。

四、加强保健人员的业务培训、考核，建立保健人员业务技术档案。

文件名
妇女保健管理制度
电子文件编码
TZYY-01-010
页码
2-1

一、妇女保健主要任务
1.制定规划、组织实施。
掌握妇女群体的健康状况、健康问题、常见疾病、发病率和死亡率、主要疾病和主要死因及其变化趋势，有针对性地制定防治规划，确定目标、对策，采取必要的干预措施。
2.收集信息，为决策提供依据。
通过常规报告、抽样调查和各种综合相关资料的统计分析，全面了解妇女的健康指标、妇女保健的各种工作指标和妇女保健服务能力的指标，及时掌握国际上妇女保健状况的最新信息，加强国际合作。
3.负责监测网工作。
为获取动态资料并校正常规报告中的漏报或误差，必须充实和完善监测系统，对妇女保健中的重要指标，如孕产妇死亡率、出生质量、围产儿死亡率等进行常规监测，获取准确信息。
4.面向基层培训人员。
制定培训规划，根据实际需要开展岗位培训。
5.改革产科制度，提高产科质量，保障母婴安康。
6.加强优生优育，降低病残儿出生率，努力提高人口素质。
7.提供计划生育技术服务，做好生殖调节期的各种保健服务。
8.加强与生殖内分泌有关的妇女常见病、多发病的防治工作。
9.执行国务院关于女职工劳动保护的各项有关规定，维护妇女享受健康保护的权利。
10.积极参与《母婴保健法》的贯彻实施，提供有关的服务。
二、妇女保健工作基本方法。

1.积极当好领导参谋，及时汇报工作。

文件名
妇女保健管理制度
电子文件编码
TZYY-01-010
页码
2-2

2.开展广泛的社会宣传和健康教育，强化人们的自我保健意识，动员社会参与、家庭参与，激发保健需求，提高保健能力。
3.调查妇女群体的健康状况、健康问题、主要疾病、主要死因，确定工作的优先领域、主要工作目标、对策、措施。
4.群体保健与临床保健相结合，防与治相结合。
5.因地制宜，分类指导。
6.实行目标管理。
7.点面结合，以点带面。
8.加强法制建设。
9.引入人际交流技巧和参与性的双向教学法。
10.采取激励政策，开展评比。

文件名
儿童保健管理制度
电子文件编码
TZYY-01-011
页码
2-1

一、儿童保健的主要任务
1.对新生儿、婴幼儿、体弱儿(佝偻病、营养不良、缺铁性贫血、早产儿、低体重儿等)按常规管理，建立系统管理卡(册)。
2.对7岁以下儿童根据年龄特点进行定期体检(一岁内每三个月一次，一至三岁每半年一次，三岁以上每年一次)。
3.做好儿童常见病、多发病的防治工作。
4.指导托儿所、幼儿园卫生保健工作，督促检查落实《托幼机构卫生保健工作管理条例》。
5.普及开展儿童保健健康教育工作，加强儿童营养、心理、母乳喂养和防病知识的宣传，普及科学育儿知识。
6.有计划地培训下级妇幼保健院的儿童保健人员。
7.掌握儿童健康状况的科学资料和数据，应有基本情况、系统管理情况、儿童生长发育水平、佝偻病和缺铁性贫血患病情况及5岁以下儿童死亡率等资料，要及时、准确地统计分析。
8.开展儿童先天性遗传性疾病、常见病、多发病、儿童营养、心理、体格锻炼、早期教育等方面的调查和研究工作。

二、儿童保健工作的基本方法
1.政府领导参与和全社会支持。
保护儿童身心健康是各级政府的职责和工作目标。落实《儿童发展规划纲要》的目标，须依靠各级政府的参与和领导、协调社会各方面的力量。2.家长是儿童保健有力的支撑点，须重视家长在儿童保健工作中的关键作用。
3.分析现状，确定工作重点。
通过流行病学调查和常规监测资料，分析儿童健康状况和影响因素

文件名
儿童保健管理制度
电子文件编码
TZYY-01-011
页码
2-2

确定重点人群和重点工作内容。
4.防治结合。
儿童保健着眼于人群，通过个体的防治及群体防治而达到目的。
5.平等、有效。
儿童保健工作面向全体儿童，做到人人享有保健，应充分利用保健资源，开展保健服务。
6.引进与吸取国外先进保健技术。
充分利用世界卫生组织和联合国儿童基金会、人口基金会等国际组织，以合作项目为突破，带动儿童保健全面发展。
7.重视儿童保健队伍建设。
儿童保健专业队伍建设是对儿童保健事业发展的支持，须重视高、中、初级儿童保健人员的培训。
8.开展专题调查与儿童保健监测
及时分析现状，掌握动态，建立先进的信息系统，提供可靠的信息，以便及时采取措施，有效开展工作。

文件名
计划生育技术指导管理制度
电子文件编码
TZYY-01-012
页码
1-1

一、计划生育技术指导的主要任务
1.积极做好计划生育技术工作，有效地落实节育措施，控制人口增长，有利于保护人民健康，提高人口素质，促进民族繁荣。
2.用现代科学知识指导育龄夫妇有计划生育、节育，贯彻避孕为
主的方针，推广综合性节育措施，努力提高节育效果，降低手术并发症的发生率，保护受术者的安全与健康。
3.开展计划生育咨询门诊和各项节育手术，以及手术并发症的诊断和防治等工作。
4.开展计划生育科研及遗传性疾病等咨询工作，负责对基层有关医务人员进行培训和业务指导。
5.严格执行《节育手术常规》，建立健全各项规章制度，做好术后随访观察，减少和防止并发症发生。
6.制定节育手术差错事故及死亡登记报告制度。
7.应做好节育手术数量和质量的统计工作。

二、计划生育技术工作的主要内容
1.宣传节育、优生的科学知识，进行避孕技术指导。
2.开展节育手术和有关业务。
3.防治和鉴定节育手术并发症。
4.组织业务培训、考核和技术交流。
5.进行节育方法、优生调查等临床科学研究工作。

文件名
医疗管理制度
电子文件编码
TZYY-01-013
页码
1-1

一、有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有一名副院长分管医疗工作。

二、制定切实可行的全院医疗建设规划和工作计划，并组织实施。

三、建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行教育、监督、检查、评价，并提出改进意见。

四、建立医疗管理组织、医疗护理质量委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会、医疗事故鉴定委员会。

五、加强对业务人员的技术培训、考核，建立医务人员业务技术档案。

文件名
护理管理制度
电子文件编码
TZYY-01-014
页码
2-1

一、护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制，护理部主任应具有一定的护理业务水平和管理能力。

二、病房护理管理实行护士长负责制，护士长应具备专科业务知识，技术熟练，有一定教学、管理能力。

三、病床与护理人员的比例符合规定。

四、制定并完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

五、建立健全护理管理制度(护士长例会制、护理查房制、护士长夜查房制、护理质量检查考评制、护理差错事故登记报告及定期分析讨论制度等)。

六、坚持护理人员基础理论、基本知识和基本技能训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。

七、建立护理质量评价指标：
1.护理技术操作合格率。
2.五种护理表格(观察单、医嘱记录、医嘱单、护理交班本、护理记录单)书写合格率。
3.母婴同室责任制护理开展病房数。
4.常规器械消毒灭菌合格率。
5.每百张床年护理严重差错发生次数，年护理事故发生次数。
6.病人对护理工作、服务态度的满意度。

文件名
护理管理制度
电子文件编码
TZYY-01-014
页码
2-2

八、感染管理：
1.贯彻卫生部加强医院感染的有关规定，严格控制院内感染。
2.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行方法》的规定。
3.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。
4.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。
5.有院内感染控制的在职教育制度，医疗人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。
6.有合理使用抗生素的管理办法。
7.有特殊区域的保洁监控措施，这些区域为妇产科、手术室、消毒供应室、母婴同室、新生儿病房、治疗室等。
8.消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》的要求。

文件名
财务管理制度
电子文件编码
TZYY-01-015
页码
1-1

一、设有财务机构，职责范围明确，有岗位责任制和工作制度。

二、设有专(兼)职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。

三、严格执行国家有关财会制度，加强财经纪律。

四、健全财务监督制度，对违犯财经、物价纪律现象及时严肃处理。

五、贯彻“勤俭办院”方针，加强经营管理，逐步开展成本核算。

文件名
设备管理制度
电子文件编码
TZYY-01-016
页码
1-1

一、有健全的管理组织，实行计划管理。

二、万元以上大型精密仪器购置时要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。

三、对设备应有定期保养、维护与更新制度，保证保健医疗工作的需要。

文件名
总务管理制度
电子文件编码
TZYY-01-017
页码
1-1

一、有健全的总务管理机构，有岗位职责和工作制度。
二、一般物资实行定额管理，有健全的购入验收、入库、报废等制度。

三、主动及时为全院科室服务，基本做到三下(下送、下收、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，不发生两漏(漏水、漏电)，做到两满意(职工、病人满意)。

四、救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

五、有营养膳食管理、食堂管理、洗衣房管理、锅炉房管理、车辆管理制度。

六、有意外情况下的供电措施并确保临时照明。

文件名
建筑管理制度
电子文件编码
TZYY-01-018
页码
1-1

一、保健院的新建、改建和扩建要按总体发展规划，并进行可行性、适应性论证，资料保存完整。

二、新保健院地址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。
三、保健院各部门的建筑布局及人、物流向合理，防止院内交叉感染，室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

文件名
安全管理制度
电子文件编码
TZYY-01-019
页码
1-1

一、有保健院安全保卫组织、安全管理制度，定期进行检查。

二、对易发生危险的设备有特殊管理措施，如：高压氧仓、氧气供应设备、配电室。

三、消防设备齐全，定期检查更换，使用方便。

四、严格执行剧毒、麻醉药品管理制度。

文件名
环境管理制度
电子文件编码
TZYY-01-020
页码
1-1

一、院内整洁、卫生，有健全的卫生检查、评比制度，并有专人负责。

二、门诊、住院部布置符合保健院的格局，有醒目的妇幼卫生宣传阵地。

三、保健院环境幽静美观，有与全院占地面积相适应的绿化带。

四、门诊、病房秩序良好，做到整洁、安静、舒适、安全，病房细菌含量符合卫生学标准。

五、门急诊、病房等保健医疗区禁止吸烟。

六、院内厕所管道通畅，消毒保洁。

七、污水、污物、放射性物质、有毒气体排放均应符合有关规定。

文件名
爱婴医院管理制度
电子文件编码
TZYY-01-021
页码
2-1

一、有书面的母乳喂养政策，并传达至所有保健人员。

二、对所有保健人员进行必要的技术培训，使其能实施这一政策。

三、要把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

四、帮助母亲在产后半小时内开始用母乳喂养。

五、指导母亲如何喂奶和在与婴儿分开的情况下如何保持泌乳。

六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

七、实行母婴同室，让母亲与婴儿一天24小时在一起。

八、鼓励按需哺乳。

九、不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶头，或使用橡皮奶头作安慰物。
十、促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些组织。
十一、禁止对公众进行代乳品、奶瓶或橡皮奶头的广告宣传。

十二、禁止向母亲免费提供代乳品样品。

十三、禁止卫生保健机构使用这些产品。


文件名
爱婴医院管理制度
电子文件编码
TZYY-01-021
页码
2-2

十四、禁止公司向母亲推销这些产品。

十五、禁止向卫生保健工作者赠送礼品或样品。

十六、禁止以文字或图画等形式宣传人工喂养，包括在产品标签上印婴儿的图片。

十七、向卫生保健工作者提供的资料必须具有科学性和真实性。

十八、有关人工喂养的所有资料包括产品标签都应说明母乳喂养的优点及人工喂养的危害。

十九、不适当的产品，如加糖炼乳，不应推销给婴儿。

二十、所有的食品必须是高质量的，同时要考虑到使用这些食品的国家或地区的气候条件及储藏条件。

文件名
爱婴医院工作人员培训制度
电子文件编码
TZYY-01-022
页码
1-1

一、母乳喂养培训是爱婴医院工作的重要组成部分，凡从事妇幼医疗保健工作的专业人员必须进行母乳喂养理论知识及临床技巧的培训及复训，应将其作为职工教育的重要内容之一。

二、以WHO／UNICEF共同制订的18学时母乳喂养培训教材和40学时母乳喂养咨询技巧培训课程为基本内容，对妇儿专业人员进行培训。

三、对所有新来院从事妇幼医疗保健工作的专业人员，在6个月内完成岗前母乳喂养的系统培训。对医学院校的实习学生应进行实习前的母乳喂养知识教育。

四、培训方法灵活、多样，包括讲课、小组讨论、看录像、知识竞赛等，并应进行床旁示教、实习。

五、对产儿科病房的护士进行新生儿、产褥母亲护理的培训。

六、每年定期对妇幼保健工作人员进行母乳喂养新知识的复训。培训及复训后进行考核，合格者方可上岗。

文件名
爱婴医院健康教育工作制度
电子文件编码
TZYY-01-023
页码
1-1

一、健康教育人员要接受过母乳喂养及咨询技巧的培训，具有较高的业务水平和表达能力，服务热情周到，能让群众了解宣传内容，并能正确解答孕妇提出的有关母乳喂养问题。

二、凡经过产前检查的孕妇在产前至少接受过1次有关母乳喂养的健康教育，家属同时参加，并记录在围产保健手册中。高危妊娠者产前住院期间，亦应对其进行母乳喂养强化教育。

三、母乳喂养健康教育的基本内容：
1.母乳喂养的好处及意义。
2.出生至4～6个月纯母乳喂养的重要性。在正确加辅食的情况下，母乳喂养应喂至生后第二年。
3.母乳喂养的技巧包括：正确的喂奶体态、含接姿势、挤奶方法等。 4.早吸吮、按需哺乳的重要性。
5.母婴同室的好处、方法。
6.如何产生足够的母乳。
7.婴儿患病时坚持母乳喂养的重要性。

文件名
待产室及产房管理制度
电子文件编码
TZYY-01-024
页码
1-1

一、产妇临产住院，工作人员介绍爱婴医院常规，并进行有关母乳喂养好处及管理的强化教育。

二、对无母乳喂养禁忌症者，不允许携带婴儿奶粉、奶瓶、奶头入院。

三、产程中鼓励产妇吃高营养食物及补充足够水分，以增强体力，准备产后哺乳。

四、新生儿娩出后，擦干皮肤，清理呼吸道，处理脐带后，正常新生儿在生后30分钟内即抱放在产妇胸前行皮肤接触，时间不得少于30分钟，并继续协助新生儿吸吮，观察觅食、吸吮、吞咽情况，有异常情况未能进行早接触、早吸吮的新生儿，应在分娩记录中注明原因，实施皮肤接触中要注意保暖。

五、剖宫产术后可行母、婴面颊皮肤接触。进入母婴同室，产妇有应答反应者30分钟内正规进行皮肤接触、早吸吮，皮肤接触至少持续30分钟。

六、对早产、轻度窒息新生儿，由儿科医师决定早接触和早开奶时间。

七、不宜早接触、早吸吮的指征：
1.新生儿重度窒息、产伤或其他合并症，经新生儿复苏抢救后需送高危新生儿病房继续抢救或观察者。
2.高危母亲抢救者。
3.剖宫产母亲麻醉未清醒者。
4.有母乳喂养禁忌症者。
5.34周及以下的早产儿，吸吮、吞咽不协调者。

文件名
母婴同室管理制度
电子文件编码
TZYY-01-025
页码
4-1

一、收住对象
1.凡住院分娩(阴道或剖宫产)的产妇及新生儿，除不宜母乳喂养者外，均应收住母婴同室。
2.有严重并发症或合并症，暂不宜母乳喂养，待病情好转后酌情转入母婴同室。
3.高危新生儿的母亲，如儿科无条件提供母婴同室，可继续留住母婴同室。如新生儿，则转入新生儿重症监护病房。有条件的医院应尽量将母亲共同转入儿科母婴同室。
4.母婴同室期间，母亲或新生儿患传染病需隔离时，应将母婴共同进行隔离治疗。

二、工作人员职责
1.产、儿科医师工作职责：
(1)产、儿科医师分工合作，负责产妇及新生儿的医疗、保健、健康咨询等全面工作，24小时有人负责。
(2)产、儿科医师与护士密切配合，指导母乳喂养。
(3)每日查房至少2次，做好相应诊治工作。
(4)认真书写病历，包括有关母乳喂养记录。
2.护理人员工作职责：
(1)实行母婴责任制护理，认真执行母婴同室护理常规。
(2)医护配合共同做好母乳喂养工作。
(3)产房及