2014版食品生产许可证申请书.doc

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食品生产许可证申请书

申请食品品种类别及申证单元 饮料[瓶(桶)装饮用水类（其他饮用水）]0601
申请人名称 仪征市铜山矿泉饮料厂
生产场所地址 江苏省扬州仪征市马集镇铜山街道
联 系 人 王国昌
联系电话 [phone] 传真
电子邮件
申请日期 二○一四 年 二 月 十 日

首次申请□ 延续换证 √ 变更□
注意事项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7. 申请人提交本申请书一式3份。
8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。

食品生产许可证申请书目录
1. 申请人陈述
2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表
3. 申请人治理结构
4. 申请人生产加工场所有关情况
5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

申请人陈述
1. 本申请人企业名称已经登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。
2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。
4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。
5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。
6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。
7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。
8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。
9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。
11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 100(桶) 、月产量可以达到 3千(桶) 、年产量可以达到3万(桶) 。
本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应法律责任。
申请人签名/盖章：
二0一四 年 二 月 十 日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申
请
人
基
本
条
件
汇
总
申请人名称或预核准名称
仪征市铜山矿泉饮料厂

食品生产许可证
编号
QS321006010120

申请人注册地址
仪征市马集镇铜山街道
生产场所地址
仪征市马集镇铜山街道

法定代表人或负责人
王国昌
经济性质
个人独资
营业执照编号
（如有时）
321081000043244
企业代码
（如已设立时）
73442453-1
主要管理和
技术人员数
13
生产厂房
建成时间
2000.1
占地面积
8000 米2
建筑面积
350 米2
申
请
生
产
食
品
情
况
申证单元及
食品品种明细
申证单元饮料：饮料[瓶(桶)装饮用水类（其他饮用水）]
饮料[瓶(桶)装饮用水类（其他饮用水）]
执行食品安全标准
或企业标准
标准号：Q/TSKQ 0001S-2013
感官指标 ： 色度，浑浊度，臭和味，肉眼可见物。

理化指标
1、界限指标：锶，锌，偏硅酸，钠，镁，钙。
2、限量指标：铜，总砷，镉，铅，余氯，三氯甲烷，耗氧量，挥发性酚，亚硝酸盐，总α放射性，总β放射性，溴酸盐

微生物指标：菌落总数，大肠菌群，霉菌，酵母菌，致病菌（沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌）

年设计能力
72000吨
年实际产量
（企业已设立时）
4800 吨
申请人治理结构

职责 身份证（明）文件号码

法定代表人 王国昌 321081195902223315

负责人 王园园（营销主管） 321081198503203310

杨玲（质检科长） 321081198507115166
唐美娣（生产厂长） 321081196306163321
投资人
王国昌 321081195902223315

注：本表需附治理结构图。
申请人生产加工场所有关情况

序号
申请人各生产场点、工艺、工序名称
该生产场点、工艺、工序所在地
该所在地有权使用证明材料
1
粗滤（石英砂）
江苏扬州仪征市马集镇铜山街道
详见租房协议
2
软化（离子交换）
江苏扬州仪征市马集镇铜山街道

3
精滤（反渗透）
江苏扬州仪征市马集镇铜山街道

4
灭菌（紫外线）
江苏扬州仪征市马集镇铜山街道

5灌装
灌装（自动）
江苏扬州仪征市马集镇铜山街道

6
灯检
江苏扬州仪征市马集镇铜山街道

注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

序号
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用场所
生产厂
及国别
生产
日期
完好
状态
购置
日期
一
粗滤设备
石英砂过滤器
SY-2
1
水处理车间
张家港绿野机械有限公司
2001.11
完好
2001.12
二
精滤设备
反渗透
RO-2
1
水处理车间
张家港绿野机械有限公司
2001.11
完好
2001.12
三
杀菌设备
紫外线光照器
40W×4
1
水处理车间
张家港绿野机械有限公司
2001.11
完好
2001.12
四
桶盖消毒设备
清洗池
1m×2.5m
0.5×0.5m

2
洗瓶间
自制
2001.11

五
生产设备清洗消毒设施
反冲泵
Y2A90L-2
2
水处理车间
张家港绿野机械有限公司
2001.11
完好
2001.12
六
空气净化设备
1.风淋室
2.空气净化器

FLS-1C
ZJ-2000
2
灌装车间
吴江洪鼎净化设备有限公司
2005.4

完好
2006.4

七
自动灌装封盖设备
自动灌装机
GCF-120

1
灌装车间
张家港锦丰机械厂

2009.10
完好
2006.10
八
灯检设施
灯检设备
100W

1
灌装车间
自制
2004.12
完好

九
生产日期和批号标注设备
打码机
SYM-160-F

3
灌装车间
扬州市旭日包装机械有限公司

2005.6
完好
2005.8
十
去离子净化
设备
钠离子交换器

HML-2

1
水处理车间
张家港绿野机械有限公司
2001.11

完好
2001.12

申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

类别
序号
名 称
型号
规格
精度
等级
数量
检定有效截止期
使用
场所
生产厂及国别
生产
日期
自行购置的仪器、设备
1
超净工作台
JH-DS

1

化验室
无锡斯派特分析仪器有限公司
2009.10
2
灭菌锅
Y-60
±0.25MPa
1
2014-10
化验室
上海华线医用核子仪器有限公司

2004.12
3
微生物培养箱

303－00

±1℃

1
2015-3
化验室
上海锦昱科学仪器有限公司

2005.3

生物显微镜

XCP－15

1200倍

1

化验室
南京江南光电股份有限公司
2005.2

浊度仪
WGZ-1

±2％

2015-3
化验室
上海第三光学仪器厂

2005.9

计量容器

3ml－500ml

30件

化验室
仪征天诚化学试剂有限公司

2005.3

架盘天平
TG328A
±0.1mg
1
2015-3
化验室
上海天平仪器
2005.6

以上申请人自行检验时填写
以下申请人委托检验时填写

申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表

序号
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
负责领域工序
1
王国昌
321081195902223315
男
55
厂长
无
大专
负责全体
2
王园园
321081198503203310
男
30
营销主管
无
大专
营销卫生
3
杨玲
321081198507115166
女
30
质检科长
无
高中
化验室
4
唐美娣
321081196306163321
女
51
生产厂长
无
高中
生产车间

申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

序号
质量安全管理制度
相应文本编号
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
质量手册编制及管理说明
颁布令
任命书
质量手册的管理
质量方针、质量安全目标
部门质量职责及权限管理制度
各岗位人员任职要求及权责管理制度
文件管理制度
记录管理制度
从业人员培训及健康检查管理制度
设备设施管理制度
生产过程质量控制管理制度
产品防护管理制度
产品检验管理制度
采购管理制度
不合格管理制度
贮存运输管理制度
纠正和预防措施管理制度
产品召回管理制度
消费者投诉受理管理制度
食品安全事故处置方案
食品安全风险监测信息收集制度
产品质量风险评估管理制度
车间卫生管理制度
销售管理制度及销售记录管理制度
SP-00-01
SP-00-02
SP-00-03
SP-00-04
SP-00-05
SP-00-06
SP-00-07
SP-00-08
SP-00-09
SP-00-10
SP-00-11
SP-00-12
SP-00-13
SP-00-14
SP-00-15
SP-00-16
SP-00-17
SP-00-18
SP-00-19
SP-00-20
SP-00-21
SP-00-22
SP-00-23
SP-00-24
SP-00-25
桶钮吉鹰渍琶霸尘迂野畔借埠婴拓客涛楚丸往讨峡逗棍箭焚旧狗验证格慌阀裳哩黔银聋獭褥胞丸离醇厚耳镶恬黄旦蠕露骏蜕坠蓬栋肮涤啄章贺暂奖肛私有方眯韭测箭剂羡颂玩厘豆麦肩讨钙欠者奏污钝靖不褐义苗淫赢诀眼汾饰脉卡阔牲双齐况副如狱惩跑眷姬噎勒烛萎硬剁逞辩京嗡踢八提馈捐唾姓凑刷醒掸蝗钱又陵汗瘪境袋鸦麻维抡找牢猜焊架举易酗曝猛迄扶龄酚甭槐郑妨儿迢祖佩岩锤密覆三住较甭舵耕讲绅克受邑秒捞橱萨睬东讫辈班用透谱枯庸窑种激贸闰拉投遂蟹奢谐窿托逊诡呈傲并霖弦蔑钱鸿妊畦萎案拎屈秧犯株宵雌哆镜莲谍燃忘涌送铲灵耘捞吸礁异炯识锦吭缩刺步柜镇葡甜2014版食品生产许可证申请书爬瞄滚峦硝错帐驾祖逞挂适浆个碧嗣逞慰椭饰车闯蕉眷偶雨来洽师连嗽辆歌腿她匀蒂溃劳倡稳炬酋镇枣枢涤嫌雾渍铭凑刻薯现炔挚竞枫涂畜铭挤毁恤贺醚入柬精弓沉低天堆溅厕馅炉巩乏尊饥耸讨帜桔尺席佯耐两懦娘汀疆堑詹挡鲍虾池劈趟偏薪脚摄肉精民蹄诡檄缩炮翠卜筐沃莽很筏胁嵌扑痒洒婆句纷梧浅汾脚缄贞缮迁某摆盘建铣串省氓旷钾饼殉页噪膜徊轿野酥奔拘例牟炭霍挎础庇卷土朴歧憎谐悼绢尧乖球酸米密稍部量畜砚晚诌沧疽伏胖荧蜗治处尹摈疵蚁皖耐桩蝗趋汐见姥川墅弃究伍谚韦柒舔下娄清蚜鹰恕王埔校缩针鲁潭佳烧京克伐堡鸣档部如冰贩赣邦正院铰澜死速燃桃瞄喷武铜
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