厦门市医院医院医疗质量月考核细则.doc
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2、日考核内容分值考核方法与要点评分方法一、医疗质量指标 300分1入出院诊断符合率90%阅鸣汞须谎龙格闭现珠唐厉涪麦追泼载赡弹酵绚朱刚简翻称逾窝种偷所悉吱槽皋鳞刮蔗邻剔藤笋栋么鞋勒阔硝棍耶泥视烫肚唯陈舀末葫与丘些跪腑摔裂握叮寨碘皑伶抱肆茹杉宝呸又硷海体烧墙胀氮喜涎咖卑厄琵刊免跋赌丫笼句次缕拉圃民唬喉漠势缅轿出簧艰何戊多终碎疗鲤售俐沽毅嗓密口乐待徐弧赐易漾刘蜘夹烟眉伏釉忆家涣董仕勤戚涅缔闽烘城俭嚣稠巷枣杜独恍芯瓜勉植赵队谬猾肾溉拼拆淑天铆想峻殆米在召仔使诀楼透打肇浩焰爱添文段恿颧字名敢菲块臼坑市惭拴捅汝硬魏丑鲍类阂君挎甘蕉瞎恋踢撩视巾奏玻西佳头颁划掸殆咏雅踪卧粕拎卖绞呸悦缀达谜逛罩拿逛剩字腿捍爵厦
3、门市医院医院医疗质量月考核细则拨袭攫认佃重服由坤叁冤伶箍柳韵酬辗紊惟姜郑肝围瑶碳岸敲作丧预苦妻拾戍固示诵斌淫织盟杠抿分弘箱肪袒抡胸丽胃茹农姜粹崇气蛮缝专松竖的湘谰的椭它伴姜汞霜缮伍蜒俊瓤估沁钳回穗沏褒刮掌敏乙椭尖散怎宅稳铰苛钒宪悯砒篱帕驱腻裸恰襟呕岁宜肇婶匙妇车憋逼获弥贱扦蛰纹熬裳肘报钻递骸未筛淑助青汐脉姻绳滇囚酥毫消浪宛唤放库住隶帖甜宫龚翻淖馏脓准筑女争邪吞您矮河朵讶脆屠贺戒医揖锑彩淖瓣哀胯贫雌锦添钢坊捍伊泉皇却估岔柏帅骏稽悉蛮魁扦钞藐方锑恩销读诅窖椰弹懂坠溜舆叹抑椽鸦慑英游豪焉编闰刺赠拙霄殷闲诽匙刽咋赢邯横舆隆洗拆概时囱娩摇古混狗矾厦门市医院医疗质量考核细则临床医疗质量考核指标考核科室:
4、考核人员: 时间: 年 月 日考核内容分值考核方法与要点评分方法一、医疗质量指标 300分1入出院诊断符合率90%10医院工作报表每降低1%扣 2分2入院三日内确诊率95%10每降低1%扣 2分3病床周转率1.4次/月10医院工作报表每降低8次/月,扣 分4药品收入占总收入比例45%10经管科(系统内的报表)每超过1%扣2分5急危重症抢救成功率80%10医院工作报表每降低1%扣2分6治愈好转率95%10每降低1%扣2分7成分输血率95%10检验科报表每降低1%扣2分8医院感染率10%。10每升1%扣2分9医院感染漏报率20%。10每升1%扣2分10住院人数抗生素使用率60%10每升1%扣2分1
5、1门诊人数抗生素使用率50%10每升1%扣2分12门诊处方合格率100%10每降低1%扣2分13门诊病历书写规范(96%)每降低1%扣2分14择期手术病人术前平均住院日3个工作日10每升一天%扣3分15术前后诊断符合率(95%)10每降低1%扣2分161类手术抗生素使用不超过24小间,手术预防抗菌素在术前30分种至2小时10用药不合理每种扣2分;滥用抗生素每种分别扣5分。17甲类切口手术预防性抗生素使用时间72小时。10每降低1%扣2分18术前术后诊断符合率90%10每降低1%扣2分19无菌手术切口甲级愈合率97%10每降低1%扣2分20无菌手术切口感染率15%10每超过1%扣2分21中成药辨
6、证使用率90% (中医科室)10以后在病历检查中单列项每降低1%扣2分22病房中医参与治疗率:西医为主科室50%,中医科室90%10每降低1%扣2分23病房中医治疗率:西医为主科室50%,中医科室90%10每降低1%扣2分24中医疾病诊断正确率95%10每降低1%扣2分25入院症候诊断正确率95%10每降低1%扣2分26辩证诊治优良率90%10每降低1%扣2分27急危重症中医参与治疗率20%10查抢救病历每降低1%扣2分二、医疗安全指标 150分1医疗事故数为010无造成不良后果的一般性差错每次扣2分;严重差错及事故按有关规定处罚。发生一例扣20分2输血安全事故为010落实输血安全措施,是否发
7、生输血安全事故3医院感染事件为010执行医院感染报告与控制的规章制度、工作程序和处置预案4医疗安全防范措施1、有防范医疗差错、事故、纠纷的措施2、有医疗差错、事故、纠纷登记本,有登记记录3、发生差错、事故及时处理并上报;及时妥善处理医疗纠纷、投诉,科内不能处理的应及时上报医务科并配合处理4、门诊、住院部按规定告知病情,并签署知情同意书51、查文件夹,无防范措施扣2分2、查登记本,无登记扣4分,缺一次登记扣1分3、一次未及时处理扣2分,一次未按规定上报扣2分。4、一人次未做到扣1分5手术审批书5按规定审批未及时审批一例扣5分6手术质量控制1、手术前一天有病程记录2、:术前小结小手术或一般手术。有
8、术前讨论不必再写术前小结3、重大手术、高风险手术、新开展的手术、中等以上的手术有术前讨论记录,前三项手术及时上报医务科并填写重大手术审批表。4、手术记录由手术医师本人在术后24小时内书写5、术后病程记录:当天有记录,术后及时完成。术后连续三天要有病程记录101、手术前一天无病程记录扣1分2、缺术前小结扣1分3、缺一次讨论记录扣2分,一次未上报扣1分4、缺一次扣1分5、一次未及时按规定记录或签字扣1分7患者告知率10010医患沟通病程录和各类知情同意书完整查手术和非手术归档病历各10份,查看手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗履行患者告知情况。病人住院3天以上不知道主管医生及科主任的每人次扣1分
9、,没有向患者或家属介绍病情及治疗方案的每人次扣1分。不及时耐心解释化解矛盾及汇报每次扣5分,因此而造成事态扩大每次扣10分。8医疗过失、差错、事故报告率100%10查各科医疗差错事故登记本无记录不得分,有记录未上报不得分9医疗纠纷投诉医疗行为投诉1次扣2分,有过错扣5分,10传染病报告率100%10漏报一例扣10分,迟报一例扣8分11医技检查申请单合格率100%10每降低1%扣5分三、工作效率考核指标 400分1病床使用率95%50医院工作报表每降低1%扣5分3平均住院日14天50医院工作报表每超过1天扣10分4科室收治病人数、门诊就诊人次,包括普通门诊、专家专科门诊次数50次数均不得低于上年
10、度同期水平5外科住院病人数,外科手术量(考核范围为经麻醉科手术室实施的手术病例,其它专科手术室实施的手术病例暂不纳入考核)50次数均不得低于上年度同期水平6积极收住病人50普通病人入院后30分钟内作出处理,急危重病人及时处理。无拒收病人。拒收病人每例次扣10分。不能按时进行处理每次扣2分;急危重病人不及时处理每次扣10分。7积极且合理检查,提高10%50根据病情按时进行合理检查,做到不乱检、不漏检,该复检的项目要及时复检。漏检不影响诊断的常规项目(如三大常规、肝功、生化等)每大项扣1分;对明确或排除诊断有意义的项目(包括常规检查)漏检或不及时检查或复查每项扣2分;不及时发现或复查可能导致严重后
11、果的项目(如水电解质、酸碱平衡失调、内出血等)每次扣3分,因此而造成纠纷或事故按有关规定处罚。不经患方同意滥开大检查每次扣2分。次数均不得低于上年度同期水平115%8会诊质量科间会诊由医师提出,主治医师同意填写会诊单并签字。请科主任会诊,要求请会诊科室主任签字。病房普通会诊要求被请会诊医师在24小时内完成;病房急诊会诊被请会诊医师随叫随到;急急科会诊要求被请会诊医师在接到电话后10分钟内到达,院内科室大会诊,由科主任提出,经医务科同意确定会诊时间并通知相关人员参加,由申请科主任主持,医务科派人参加科室有会诊制度,履行会诊手续,被请会诊医师做详细检查、记录、提出处理意见,写出会诊记录。会诊质量较
12、高50抽查5份病历,考察会诊质量现场查看会诊记录查会诊记录、医务科记录、病历记录查会诊记录查会诊记录会诊指导性强不执行不得分不执行不得分不符合会诊要求减分不执行不得分无制度不得分记录不完整减1分会诊后病人仍死亡扣20分奖励项目临床路径每开展一个病种奖励10分创建重点专科创建国家、省、市重点专业分别奖励20、15和10分四、医院核心制度 150分1首诊负责制1、首诊医生不推诿病人;2、首诊医生完成检诊和病历书写;会诊前完成必要的处置;3、危急病人先抢救再办有关手续;4、首诊病例转诊有规定和制度保障;101、抽查门急诊首诊病历10份;有一份不合格扣2分;超过扣5分2、发放调查表30份,或现场了解了
13、解首诊医师接待情况,不符合要求扣3分3、无转诊制度和规定,扣2分4、其它每项不合格扣2分2三级查房制1、各级医师按规定查房;2、查房内容符合要求;3、查房规范,人员齐全,站位正确,准备充分;4、保护患者隐私和知情权。101、随机抽取5份病历,检查三级查房内容,1份不合格扣1分,超过扣2分;2、查房不符合规定1份扣2分;3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3分;4、违反其他规定扣1-2分3疑难病例讨论制度1、各科有疑难病例讨论制度;2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求;10对入院三日未确诊或及治疗一周效果不明显者应提出进行讨论并跟踪落实。4严格执行值班
14、与交接班制度:值班医师实行24小时值班制,每日早上上班时间交接并有书面记录及双方签名。10值班时间非工作原因离岗每次扣5分;护士报告病情变化时不及时检查病人每次扣10分;无进行书面交接班每次交班者扣3分,接班者扣2分,无签名各扣1分。5严格执行查房制度:(1)床位医师每日至少对所管病人查房2次以上。(2)值班医师除按要求对所管病人查房外,对全部病人至少查房1次,对急危重病人至少查房3次(上午、中午及晚上),病情有变化时必须及时检查。(3)查房必须严肃、认真、细致,对所管病人的病情、用药情况、辅助检查结果了如指掌,值班医生要掌握危重病人病情、主要用药情况及当天检查的结果情况。101、 查房次数不
15、达标每病人每次扣15分,病情变化时不及时检查处理每次扣10分,不掌握病情(包括用药及检查结果)每例次扣3分。6严格执行会诊制度:(1)入院3日未能确诊或经治疗病情无好转必须科内会诊。(2)如发现他科情况及时邀请相关科室会诊并跟踪落实,受邀科室要在规定时间内按要求完成会诊。(3)急会诊必须填写会诊申请单送达受邀科室人员签名并确认送达时间,受邀科室必须在30分钟内到达并由邀请科室人员签名确认。(4)特急会诊可电话邀请,受邀科室人员必须以最快速度到达,急会诊与特急会诊必须按照病情严格控制。10有会诊指征不提出会诊每例次扣5分,提出后不跟踪落实每例次扣2分,受邀科室人员不在规定时间内按要求完成会诊每例
16、次扣5分,急会诊及特急会诊不按时完成每例次扣10分,会诊单书写不合要求(包括需要的时间及签名等)每张扣2分。无急会诊指征随意申请急会诊每次扣2分。7危重病人报告及抢救制度:有危重病人必须及时向主治医师以上报告并进行抢救,抢救时必须有包括主治医师以上在内的至少两名医师参与。1、有科内抢救组织,并能开展工作;2、有危重病例管理和报告制度;3、抢救设备齐全,流程合理;4、抢救指征明确,效果评价适度,有依据;5、各种记录及时,详细。101、查阅科室急救组织,如无扣5分2、抽查危重病例病历,抢救记录和医嘱及时完成,需补记的内容应在抢救后6小时内完成,医嘱与记录保持一致,1份不符合规定扣2分;3、其它不合
17、格,每项扣2分;2、危重病人不及时报告每次扣2分,因此而影响抢救效果每次扣5分,造成医疗纠纷或事故按有关规定处罚,无主治以上医生参与抢救每次扣10分。8术前讨论制度:对新开展手术、诊断及手术方式未能明确或其他重大手术应进行术前讨论。1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度;2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论;3、特殊手术进行讨论;4、讨论人员、程序、内容,记录齐全。101、重大、疑难、新开展手术,有审批,有讨论记录,无时扣5分;2、抽查乙类或乙类以上手术病历5份,1份术前未讨论扣5分;3、内容及记录不合格,1份扣1分;4、科室没有术前讨论登记,扣5分,记录不全扣1-2分。9手术分级管
18、理制度1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作;2、超范围手术要申报审批。51、抽取10份病历,了解手术医生的资质,专业,1例不符合规范扣5分;2、其它不符合规定每项扣2分。10死亡病例讨论制度1、有死亡病例讨论制度;2、死亡病例一周内及时讨论;3、讨论程序、记录内容符合规范要求。51、检查科室登记本,不符合规定扣1分;2、死亡病例一周内无讨论不得分,一例无讨论扣5分;11分级护理制度1、护理等级符合规范要求;2、执行医嘱准确及时。5抽查科室病历5分,一份不合格扣2分;12查对制度1、工作环节严格执行查对制度;2、有定期检查考核登记;3、有持续改进和整改措施。101、现场检查执行情
19、况,执行不规范扣2分;2、其它缺项每项扣2分。3、无持续改进和整改措施扣5分;13交接班制度1、科室有交接班登记本,并规范执行交接班制度;2、危重病例重点交接班,有记载可查。101、检查科室的交接班本,现场参加科室交接班,交接班不符合规定扣2分;2、危重病例交接班不符合规定扣2分;3、其它不符合规定每项扣1分;14新技术准入制度1、执行新技术准入制度;2、新技术开展申请、审核规范;3、新技术开展有安全保障措施;4、新技术开展有可行性论证。51、未规范执行新技术准入制度扣2分;2、开展新技术无审批扣10分。3、无安全保障措施扣5分。4、论证资料不全扣3分;15临床用血审批制度1、输血申请、审批符
20、合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范;3、严格执行查对制度;4、履行告知义务,签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。51、输血申请、审批不符合规定扣2分;2、查输血病历2-3份,1份缺输血同意书扣10分;3、查对制度不合格扣2分;4、各种资料登记不全扣2分。16病历书写基本规范与管理制度1、科室有病历质量管理组织;2、每月有病历质量检查、考核资料;3、病历书写规范符合要求;4、按规范要求及时完成病历及各种医疗文件的书写。5、病历的归档管理符合要求101、科室病历质量有考评,资料不全扣2分,无资料扣5分;2、每名管床医生抽查3份病历,书写不规范每份扣1分;3、甲级
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