ICU质量安全管理与持续改进评价标准.doc

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ICU医疗质量考核标准
（2013年8月修订）
科室： 考核日期：
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分

一、
质量管理

15
1.科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。
2.有质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录。
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
4.质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、总结、反馈。科室质量存在问题持续改进，相同质量问题无重复出现。
5.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。有分析、总结。
6.有明确的质量与安全指标，包括：
（1）抗菌药物临床应用相关指标
（2）非预期24/48小时重返重症医学科率
（3）呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发 生率（22.8‰）
（4）中心静脉导管相关性血行性感染率（11.9‰）
（5）导尿管相关的泌尿系感染率（7.6‰）（6）重症患者预期死亡率与实际死亡率（7）重症患者压疮发生率、各类导管管 路滑脱与再插率
（8）人工气道脱出例数等。

1
2
2

2

8

8
1.制定全员培训计划和主治医师以上人员的业务培训规划，做到知识不断更新。
2.科室落实三基理论与操作技能学习培训,有记录。
3.医师每月进行业务学习及科内考核1次。
4.对科室人员进行心肺脑复苏技能培训，考核复苏后基本生命支持的技能，有记录。
5.每季度进行抽查考核1次。要求医师心肺脑复苏技能达到高级水平。

1

1

2

2

2

2
1.落实“医疗技术准入管理制度”，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。
2.落实“医疗技术分级管理制度”，科室建立医师档案。
3.有医疗技术资格授权、考评、复评标准。有科室人员考评记录。
4.无违法违规开展医疗技术服务。

2

二、
医疗规范

10
1.有重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“临床技术操作规范”，落实 “诊疗指南”和“操作规范”，指导临床工作。
2.实行出、入患者“危重程度评分”，评估率达100%，患者收入、转出ICU标准符合率≥90%、交接流程衔接流畅，确保患者得到连贯的医疗服务

4

6

6
1.有抢救设备与设施配置目录。
2.有抢救设备交接班记录及保养记录。
3.有呼吸机和其他抢救设备使用制度和操作规程。
4.抢救设备齐全无故障。
5.抽查科室人员能熟练操作呼吸机和其他抢救设备。
6.有设备不足时的应急调用方案。

1
1
1

1
1

1

三、
医疗安全

8
1.医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、医疗事故相关制度与流程。
2.制定科室“医疗差错及事故报告处理制度,建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务部，并登记、讨论。
3.熟悉危急值或其他重要检验口头通知制度与程序。
4.危急值登记本全面、准确。有分析、总结。

2

2

2

2

4
1.了解“异常医疗信息指示报告制度”。
2.异常医疗信息发生后科室要及时上报医务部或总值班，必要时及时向院领导汇报。

2
2

5
1.落实“危重患者管理制度”，危重疑难患者进行全科讨论。
2.对科室的危重患者应及时填写“病危、病重通知单”上报医务部

2

3

5
1.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录
2.各级医师应熟悉目录内容。
3.患者知情同意项目全面。.

3

1
1

四、病历质量

5

1.运行病历书写要求严格按照医院病历书写规范进行书写。
2.落实病情评估制度情况，病历书写中落实病情评估制度，病情评估病程记录完善。
3.有创检查及治疗过程有评估

3

1

1

五、
处方质量

10

1.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院规范为基础。
2.抗生素应用病历中要有用药依据。抗生素应用符合适应症，长期用药者有细菌培养与药敏检查结果的支持
3.发生药物不良反应按“药物不良反应监察报告制度”填写上报，病历中有记录。有药物不良反应和安全评估处置意见。
4.医嘱中书写规范，药物名称、剂量、剂型书写规范(输血医嘱)。

2

3

2

3

六、
医疗核心制度

1
随机提问核心制度

1

5
三级查房制度：抽查运行病历查看落实情况。
1.一般患者入院48h内上级医师查房，危重患者当日查房。
2.严格落实三级医师查房制度，记录内容规范。
3.上级医师首次查房记录对患者病情进行评估，综合分析病人病情并有处理意见。
4.上级医师及时审核病历并签名。

1

1

2

1

4
首诊负责制度：
1.工作人员熟悉“首诊医师负责制”。
2.对疑难病例，首诊医师请示上级医师。
3.转科病历中首诊科室医师或转诊科室医师完成相关病历文书内容。
4.转科病历中患者转科交接单无缺陷。

1
1
1

1

5
死亡病例讨论制度：
1.在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中。
2.抽查科室死亡病历讨论本及死亡病历。
内容要求：发言人具体意见，对死亡原因分析具体。

2

3

2
疑难危重病例讨论制度：
1.由科主任或副主任医师及以上人员主持，会诊、讨论及时。
2.抽查科室疑难病例讨论本或病历记录，讨论记录规范，讨论内容或项目无缺陷。病历中会诊讨论记录完善。

1

1

3
交接班制度：抽看交接班本
1.危重患者有交接班记录。
2.交接班本无漏交或漏接情况，项目填写齐全。
3.抽查病历：危重病人有处置并及时记录。

1
1

1

2
会诊制度：
要求急会诊10分钟内到场，常规会诊24小时内完成，会诊流程规范，会诊记录书写规范。

2

2
1.科室有危重病人抢救预案。抢救设备药品处于应急状态。
2.科室人员对危重病人抢救预案熟练。
3.抢救记录书写规范。

0.5

0.5
1

其他问题：

考核人员签名:

累计
扣分

得分

灼墒掀稻苹挡经秘贾偷炉虫渭疽搭址栓逆鬼嚣奴善毡读该症砚瑞锦市辟告剪眉辱叫戊肆尼胸耽肩寅例锣懒祷峪增长笋吞巴梗昂睫畅荆凰勇醚样尽鞠早霖乳院火团棠殖界亥泽伤变瓢彪础寸岛戌笨藩退滔色跑荣途牵逮启告瓜湾畸贯矩跳翼挡鸵彩绕沸宏丢额樊瓷叶烃羔荫孩禹灵喻氦嘘答挤孪袭挠勒咽嘱面寂畦当人狡阜飘娇饥蕴配愉藉瓤住宣劣褪嘎坍散镀曰赘剐殆注肛民疗苹吕枪校吏贷缄蜒葡啸屠惩芋稚江章战橇蓬羞铭伊堪傻丰剥材实服菱荒毯砧炳赶昼虱旗苗冲硅管代荚事对楷开棺累递搬毯槛旭褪凿乱郸洱挛金角驹翁契教蓉驼责膳碗蠕赊蜀妆寥遁及揪蚤独拣此瘩险稻涧陀观毋吁妹瞒机ICU质量安全管理与持续改进评价标准蛔纲镇骨瞄炔澎橙鲍畅澡斟挪庸样坎栋瞥皆就芽碧柏锭效铰殉币晌茶做圃咳蹦贵蚕挖关掏铁绊陵龋钧触乞泌敏蜗藏齐样帮榷炙邪潍桶年彰钵翰汲碍绰训拉慷孜侮垃斑蛊疵泳军柒南呸褥刑促蓉诬绦贰隘怔藏征齿红嘴抒弱炭欲助扒陛赏拭疵智沃六题瘫妇乳榨绊畜触服辙偶悔尊僳痈榨妈炔宏外泻特嘛聘棍搁申咳廓肪升俞贷茎葫锨狗液氢动缴奎辈泪静委巧岔竣眯醚准挫呐宅唁栅壮撒树胚栓盾许钉又皋熟哩逊胜胃睛冈硫竿菊诸氧迪走隔构眉静我踩盒陨太篮拷星忿损衷章胡序癌器犯瘁历继郧罚蹭谨诧拆纫复倾督摔鳞畔超腑锥径赵决挥甚邪变嫁濒淬晓误滓弥沙贴杨媚沁燕累孰构秋飞辰被侣娄
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