麻醉科(麻醉医师资格分级授权管理制度与程序).doc

麻醉医师资格分级授权管理制度
一、麻醉与镇痛病人的分类
1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V级
ASA分级标准：
第Ⅰ级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；
第Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；
第Ⅲ级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；
第Ⅳ级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；
第Ⅴ级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
2、特殊手术麻醉及操作技术
心脏、大血管手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，脊髓手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
3、新开展项目手术。
4、参考手术分级目录（2011版）。
二、麻醉与镇痛医师级别
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师
（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。
2、主治医师
（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师：
（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。
（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。
4、主任医师:受聘主任医师岗位任务者。
三、各级医师麻醉与镇痛权限
1、低年资住院医师
在上级医师指导下可开展ASA分级Ⅰ～Ⅱ级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。
2、高年资住院医师
在上级医师指导下可开展ASA分级Ⅱ～Ⅲ级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步心脏、大血管手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，脊髓手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
3、低年资主治医师
可独立开展ASA分级Ⅱ～Ⅲ级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，脊髓手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
4、高年资主治医师
可独立开展ASA分级Ⅲ～Ⅳ级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，脊髓手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
5、低年资副主任医师
可独立开展ASA分级Ⅳ～Ⅴ级病人的麻醉、四级手术的麻醉。
6、高年资副主任医师
指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外。
7、主任医师
指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外，开展新项目、极高风险手术麻醉等。
三、麻醉与镇痛审批程序
1、科主任按医师级别确定每例手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。
2、科主任审批全科每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不同意越级麻醉。特殊状况下可以同意，但必需保证有上级医师在场指导。
3、病人选择医生时应以执行医师分级麻醉制度为前提。
四、麻醉与镇痛审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。
1、择期手术由科主任审批；
2、急诊手术由医务科审批。
3、夜班及节假日手术由科主任或医务科审批。
五、特殊麻醉与镇痛审批权限
1、资格准入麻醉与疼痛诊治
资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。
2、高度风险麻醉
高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，由指定的主任医师或高年资副主任医师负责实施。
3、急诊手术麻醉
预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必需按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。
4、新技术、新项目
（1）一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照规定相关程序进行审批备案。
（2）高风险的新技术、新项目科内由医院上报卫生主管部门审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。
六、麻醉医师资格分级授权程序
1、麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，填写“任县医院麻醉资质授权申请表”(附件1)，交本科室主任；
2、科主任根据“任县医院授权麻醉手术考评表”（附件2）要求对其考评，同时组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评价，考核合格后，以科室为单位填写“任县
医院麻醉分级授权审批表”（附件3），统一提交医务科审批；
3、医务科组织相关专家小组进行评估；
4、医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过；
5、学术管理委员会主任签批；
6、麻醉医师资格分级授权结果院内公示；
7、医务科备案。
 七、监督管理
1、医务科履行管理、监督、检查职责；
2、各手术科室负责全院麻醉分级管理的日常监督工作，如发现有越级麻醉或未按规定履行麻醉审批程序而自行麻醉者，手术科室有权拒绝配合或向医务科举报。
3、不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；
4、对违反本规范超权限麻醉的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

6

任县医院
麻醉资质授权申请表
科室： 申请日期：
申请等级：
□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ
姓 名

职 称

现任麻醉等级及名称：

拟申请麻醉等级及名称：
申请资质理由（个人能力、麻醉例数）：
本人声明上述信息准确，真实。

申请人签字： 申请日期：
科室质量与安全管理小组：
共 人参与评定，赞成 人，反对 人，弃权 人。
最后评定意见：

科主任签字：

任县医院
授权麻醉手术考评表
科室： 考核时间：
医师姓名

职称

麻醉级别

考评项目
考评要点
评分
近一年工作量（5分）
级以上麻醉 例。以本次本专业同职称级别参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，未达标者扣2分。

手术适应证（10分）
诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。

术前讨论
（10分）
诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺审签的不得分。

术前准备
（5分）
医嘱规范2分；检查结果完整1分；同意书及审签字规范2分。有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺审签字不得分。

手术操作
（20分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。

无菌观念
（10分）
洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。

无瘤观念
（5分）
无瘤原则1分，无癌残留1分，淋巴清扫1分，减少医源性传播1分，冲洗1分。考核手术全过程：无瘤操作原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。

注意事项
（5分）
手术体位2分、术野暴露2分、器械选择1分等能满足手术需要。考核手术全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。

预期目标
（10分）
手术顺利完成5分；解决预期问题5分；手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分。

术后处理
（10分）
术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。

抗菌素使用（10分）
严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。

总分

科主任签名： 年 月 日

任县医院
麻醉分级授权审批表
科室： 申请日期：
麻醉级别
姓名
职称
Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

科室讨论意见：

科主任签字： 年 月 日
医务科意见：

医务科主任签字： 年 月 日
医疗质量与安全管理委员会讨论意见：

主任委员签字： 年 月 日
任县医院
麻醉医师能力评价与再授权制度及程序

实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院《麻醉医师资格分级授权管理制度》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。
一、麻醉医师能力评价
（一）麻醉医师能力评价时间为每二年度复评一次。
（二）评价标准：
1、对本级别麻醉种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；
2、预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：
（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；
（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例者；
（3）承担本级别麻醉时间满两年度；
（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。
3、当出现以列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：
（1）达不到操作许可必需条件的；
（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；
（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

二、工作程序
（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室《各级医师麻醉分级及麻醉范围》（所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度《各级医师麻醉分级及麻醉范围》，提交医务科。
（二）医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过。
（三）符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“任县医院麻醉医师资格准入申请表”交本科室主任。
（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科。
（五）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院学术管理委员会讨论通过。
（六）对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交医院学术管理委员会讨论通过。
（七）学术管理委员会主任签批。
（八）麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示。
（九）医务科备案。

三、监督管理
（一）医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理，监督职责。
（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院《医疗质量控制办法》的相关规定追究其责任。

麻醉医师
权限管理流程图
申请高一级别麻醉权限
科室麻醉分级及麻醉范围
取消或降低麻醉权限
任县医院手术资质授权申请表
申请医师
科内讨论
科主任
常规权限申请
科主任
同 意
医务科复核
科主任
科内讨论意见
医院学术管理委员会
同意
同意
院内公示
医务科备案
开始执行

附件1
任县医院
授权麻醉手术考评表
科室： 考核时间：
医师姓名

职称

麻醉级别

考评项目
考评要点
评分
近一年工作量（5分）
级以上麻醉 例。以本次本专业同职称级别参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，未达标者扣2分。

手术适应证（10分）
诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。

术前讨论
（10分）
诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺审签的不得分。

术前准备
（5分）
医嘱规范2分；检查结果完整1分；同意书及审签字规范2分。有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺审签字不得分。

手术操作
（20分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。

无菌观念
（10分）
洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。

无瘤观念
（5分）
无瘤原则1分，无癌残留1分，淋巴清扫1分，减少医源性传播1分，冲洗1分。考核手术全过程：无瘤操作原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。

注意事项
（5分）
手术体位2分、术野暴露2分、器械选择1分等能满足手术需要。考核手术全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。

预期目标
（10分）
手术顺利完成5分；解决预期问题5分；手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分。

术后处理
（10分）
术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。

抗菌素使用（10分）
严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。

总分

科主任签名： 年 月 日
附件2
任县医院
麻醉资质授权申请表
科室： 申请日期：
申请等级：
□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ
姓 名

职 称

现任麻醉等级及名称：

拟申请麻醉等级及名称：
申请资质理由（个人能力、麻醉例数）：
本人声明上述信息准确，真实。

申请人签字： 申请日期：
科室质量与安全管理小组：
共 人参与评定，赞成 人，反对 人，弃权 人。
最后评定意见：

科主任签字：
一级麻醉
低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞，腰部硬膜外脊神经阻滞，下胸段硬膜外脊神经阻滞，小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉，小儿基础麻醉，病情较轻的四肢手法复位病人的静脉麻醉，眼科手术的麻醉，常见耳鼻喉科小儿手术的麻醉，静吸复合麻醉术。
二级麻醉
常用的神经阻滞术，上胸段硬膜外脊神经阻滞，普通颅脑外科手术病人麻醉，胸科病人麻醉，支气管麻醉术。小儿颌面部较大手术的麻醉，经鼻气管内插管麻醉，心导管检查病人的麻醉，危重及病情复杂（失血性休克、严重肠梗阻）的急诊病人麻醉，小儿硬膜外麻醉，气管内麻醉，唇裂手术的麻醉。小儿扁桃体、腺样体手术的麻醉。
三级麻醉
心内直视手术的麻醉，心包切除术病人麻醉，内分泌疾患病人的麻醉，病情严重病人的麻醉（心功能不全、冠心病、高血压及肝，肾功能低下等），控制性低血压麻醉、严重呼吸道梗阻病人的麻醉，肾脏移植手术的麻醉，复杂颅脑外科手术的麻醉，湿肺病人的麻醉，口腔颌面部疾病致气管插管困难以及需行肌皮瓣移植术的麻醉。小儿气管内异物取出术麻醉，控制性低温手术麻醉。
四级麻醉
复杂心内直视手术的麻醉，严重内分泌疾患病人的麻醉，既往有心肌梗塞病人的麻醉，严重休克，严重脏器功能低下病人的麻醉。各种复杂手术及病情危重、诊断未明病人的麻醉，新开展手术项目病人的麻醉。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落