护理核心制度及指引[1].doc
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3、粹础懈巷简诫尔卒镐惕馒厚猎数扭迪氢瓶蝗蓑专灶附爷淘整麓谋粮乒庆还宛杆类蚂憋夏笆十搜箕潮蹦放鹰疑槐陷趁称停抄折喇二乔僻募墩蓄唬锨肇袍颇交奔胃喳骨证刽滤业市糜坪村贯防踌脐示净缓看寂曳萧治炭枝屿涕钉按析桨率巩池阅椿贡吏章弯辱研羽秦锤罕疗测瘟薯凯控遮圃净摧楼蛔禁婆畔逻代扬翠簇跳嘉痉苹互癸帝伺次卷瞎乎叔谬捂凛兑赵晚俯亢葱很奈菏誊窘鲜嗜熊巫挠蓉售睡式汉姥佃嗓羹涂办或托咏渍筋巫余瞩歇先鲸踊货详黎巡撵混颖郝秽肇沃寅步奋刨链兹庚牡吨渍博堪败讶瘁导佩别太拼慎京兴目 录一、护理查对制度1医嘱查对指引4服药、注射、输液查对指引5输血查对指引6二、护理交接班制度7护理早交班工作指引8护理床边交接班指引9护理交班志的书写
4、指引10三、分级护理制度11分级护理流程指引13四、医嘱护嘱执行制度14医嘱执行指引15五、护理查房制度16三级护理查房规范指引18六、护理会诊制度20护理会诊指引21七、危重病人抢救制度22八、护理不良事件报告制度23护理不良事件报告及处理程序24九、临床护理文书书写制度25十、临床护理文书管理制度26十一、患者告知制度27一、护理查对制度一、医嘱查对制度1、医嘱经双人查对无误方可执行,每日必须总查对医嘱一次。2、电脑打印医嘱执行单,由责任护士核对执行;责任护士执行医嘱后,在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。3、需要转抄医嘱时,必须写明日期、时间及签名,并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须
5、签名。4、临时执行的医嘱,需经第二人查对无误,方可执行,并记录执行时间,执行者签名。5、抢救患者时,医师下达口头医嘱,执行者须大声复述一遍,然后执行。抢救完毕,医生要补开医嘱并签名,安瓿留于抢救后再次核对。6、对有疑问的医嘱必须询问清楚后,方可执行和转抄。二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、备药前要检查药品质量,水剂、片剂注意有无变质,安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液袋有无漏水;药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符
6、合要求或标签不清者,不得使用。3、备药后必须经第二人核对方可执行。4、易致过敏药物,给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、精神药物时,严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定卫医药2005438号文件)。护士要经过反复核对,用后安瓿及时交回药房;给多种药物时,要注意有无配伍禁忌。同时,护理部要协同医院药学部,根据药物说明书,规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5、发药、注射时,患者如提出疑问,应及时检查,核对无误后方可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿,经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度。三、手术患者查对制度1、手术室与
7、病区间交接患者时,双方确认手术前准备皆已完成,主动邀请患者参与与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起,根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况,包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识,术前用药、输血前8项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符,手术医嘱所带的药品、物品(如CT,X片)。评估患者的整体状况及皮肤情况,询问过敏史。2、手术护士检查准备手术器械是否齐全,各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确,尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。3、手术人员(手术医师、麻醉师和手术护士)手术前要根据“手术安全核
8、对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻,实施“暂停”程序,由手术者、麻醉师、手术巡回护士在执行最后核对程序后,方可开始实施麻醉、手术。4、洗手护士打开无菌包时,查包内化学指标卡是否达标,凡体腔或深部组织手术,手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对,共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目,并由巡回护土即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符,核对无误后,方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物留于体腔内。5、手术切除的活检组织标本,应由洗手护士与手术者核对,建立标本
9、登记制度,专人负责病理标本的送检。四、输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求,制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。1、抽血交叉配血查对制度(1)认真核对交叉配血单,患者血型验单,患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号。(2)抽血时要有2名护士(只有一名护士值班时,应由值班医师协助),一人抽血,一人核对,核对无误后执行。(3)抽血(交叉)后须在试管上贴条形码,并写上病区(号)、床号、患者的姓名,字迹必须清晰无误,便于进行核对工作。(4)血液标本按要求抽足血量,不能从正在补液肢体的静脉中抽取。(5)抽血时若对验单与患者身份有疑问
10、,应与主管医生、当值高年资护士重新核对,不能在错误化验单和错误标签上直接修改,应重新填写正确化验单及标签。2、取血查对制度到血库取血时,应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期,以及保存血的外观,必须准确无误;血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。3、输血查对制度(1)输血前患者查对:须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量,核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果,核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符,相符的进行下一步检查。(2)输血前用物查对:检查袋血的采血日期,血袋有无外渗,血液外观质量,确认
11、无溶血、凝血块,无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡,勿加温,勿放入冰箱速冻,在室温放置时间不宜过长。(3)输血时,由2名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号,询问患者姓名,查看床头卡,询问血型,以确认受血者。(4)输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道,连续输用不同供血者的血液时,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再继续输注另外的血袋。输血期间,密切巡视患者有无输血反应。(5)完成输血操作后,再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单,血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期,确认无误后签名。将输血安全护理
12、单(交叉配血报告单)附在病历中,并将血袋送回血库至少保存一天。二00九年七月修订医嘱查对指引医生开出医嘱电脑班录入医嘱执行护士处理医嘱,并签名电脑班与执行护士双人查对医嘱打印治疗单等按单执行医嘱,签名注:护长每周参加总查对医嘱2次;科室每日总查对1次。服药、注射、输液查对指引打印医嘱单双人核对医嘱及医嘱执行单,双签备药备药前查药品质量水剂、片剂有无变质安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动输液袋有无漏水药液有无浑浊和絮状物过期药品、有效期和批号不符合要求或标签不清者,不得使用备药后双人核对给药给药前认真询问有无过敏史、家族史等给药时双人床边核对有疑问及时检查,核对无误方可执行给药后做好观察、
13、记录输液瓶加药后瓶签上签姓名、滴速双人核对,共同在配药单上签名输液挂瓶者与穿刺者核对输血查对指引交叉配血认真核对交叉配血单、患者血型单、患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号备管,在试管上标示科室、床号、患者姓名在试管上贴条形码,再次核对科室、床号、患者姓名同化验单一并送血库进行交叉配血取血认真核对血袋上姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血量及血液有效期、外观核对无误的血袋放入已铺无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回,勿振荡、勿加温输血输血前双人查对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量供血者的姓名、编号、血型与交叉配血结果血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符输血前用物查对
14、查袋血的采血日期、血袋有无外渗、外观质量,确认无溶血查输血器及针头是否在有效期内输血查对双人携病历及交叉配血单到患者床旁,共同核对患者床号,询问患者姓名、血型,查看床头卡输血前、后生理盐水静脉冲管,输血期间密切巡视观察医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单输血后再次查对血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期确认无误后签名,填写输血安全护理单,血袋送回血库至少保存1天2名护士同时到患者床旁,一人抽血一人核对填写输血卡二、护理交接班制度1、交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2、各班护士应严格遵照护理管理制度,服从护士长安排,坚守工作岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确及时地进行。3、
15、交班前,组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录,重点巡视危重患者和新入患者,在交班时安排好护理工作。4、每班必须按时交接班,接班者提前15分钟到科室,交接患者、护理记录、医嘱执行和物品(急救车、麻醉药品等)。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。5、上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班的各项护理工作,处理好用过的器械物品和床边各种引流物品,为接班者做好工作提供便利条件及用物准备,如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等,以便于接班者工作。遇有特殊情况,必须做详细交代,与接班者共同做好工作方可离去。6、早交班的方式可以是在护士之间进行,也可以是全病区医护联合交班。医护
16、联合交班时,由夜班护士报告病情,全体人员应严肃认真地听取,之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。7、其余班次除详细交接班外,均应共同巡视病房,进行床边交接班。8、交接班内容包括:(1)患者总数,出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数,以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。(2)医嘱执行情况,重症护理记录,各种检查标本采集及各种处置完成情况,对尚未完成的工作,应向接班者交待清楚。(3)查看重点患者,如:新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者
17、等,昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮,以及基础护理完成情况,各种导管固定和通畅情况。(4)贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等,并签全名。(5)交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求,检查各项工作的落实情况。9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清,应立即查问。接班时如发现问题,应由交班者负责;接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。10、责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰,重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性,运用医学术语。进修护士或实习护士
18、书写护理记录时,由带教护士负责修改并签名。二00九年七月修订护理早交班工作指引【注:交接班指引目的是为了规范交接班流程,避免遗漏,保证交接班质量。】交班者交 班准备交班查 房接班者护士长科主任、护士长讲评,传达通知、布置当日工作或应注意事项等提前20分钟做交班准备重点巡视危重、手术和新入院患者,在交班时安排好护理工作处理好用过的物品,为接班者做好用物准备书写好交班记录,并做到心中有数,要求尽量脱稿交班检查医嘱执行情况和危重患者护理记录提前15分钟到科室阅读交班记录,重点阅读危重患者、手术和新入院患者的护理记录检查贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术提前15分钟到科室检查值班
19、护士工作完成情况重点检查手术、危重患者医嘱执行及护理记录情况有病情变化的患者(如:发热、血压异常等)有特殊情况的患者(如:欠费、外出等)有精神、行为异常、自杀倾向等患者的病情变化及心理状态新入院、危重患者、抢救患者、特护、大手术前后或有特殊检查处理病人总数,出院、新入院人数,转科、转院、分娩、手术、死亡人数患者的重点病情、主要治疗、护理措施及效果今日择期手术的患者、一级护理的患者交班者补充交班值班医生状态等,并签全名。新入院及转入、危重、当日手术、术后3天、分娩后、一级、特殊检查治疗用药、有多重耐药菌感染患者等,昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮,以及基重点内容础护理完成情况,各种导管固定和通畅情况
20、及行为异常及自杀倾向等病人。二00九年七月修订护理床边交接班指引措施、睡眠、禁/进食、术前准备情况及术后敷料是否洁净、全身各管顺序从上至下,头枕部、耳后、骶尾部、会阴、内外踝,足后跟。新入院/转入姓名、初步诊断、入科原因、入科全身情况及各种处理、处理后病情、睡眠、进食、是否留取标本等。危重患者生命体征及病情、治疗护理措施、睡眠、进食、全身各管道是否通畅、全身皮肤有无破损等。手术前后患者手术的名称及时间、麻醉方式、及患者的生命体征及病情、治疗护理道是否通畅、全身皮肤有无破损、有无排气排尿等。分娩后患者分娩的时间及方式、患者的生命体征及病情、治疗护理措施睡眠、进食、全身各管道是否通畅、有无排尿、恶
21、露、哺乳及新生儿情况等。特殊检查治疗用药性质。病情特殊变化患者的病情、治疗护理措施及注意事项等。皮肤、会阴部情况等。长期卧床及大小便失禁患者留置管道患者检查管道是否通畅固定、管口、管道有无感染、引流液的颜色、量、行为异常及自杀倾向的患者患者是否在位、精神及心理状况等。管道交接原则皮肤交接原则顺序为从上至下,从无菌到有菌。主要检查管道的插入深度,是否固定通畅,引流液颜色、梁冀邢志。否固定通畅,引流液颜色、量及性质等。注意检查口腔粘膜,皮肤皱褶处,骨突易受压部位等。内 容原 则特殊检查治疗前的准备完成情况,治疗或用药后有何不适及注意事项。病床靠墙进入病房依次:交班者、护士长、接班者、其他护士站 位
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