医疗质量考核内容及处罚标准.doc

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徐 州 民 政 医 院

医
疗
质
量
考
核
内
容
及
处
罚
标
准

二○一三年一月二十二日
医疗质量考核内容及处罚标准

序号
考核内容
存在问题
处罚标准（元）
1
门诊、急诊病历
1.1书写不规范，未达到部颁标准（门特按院部规定）
10
1.2书写未按规定时限完成
15
2
医疗文件签名
无法辨认，有代签、冒签或签名不及时，无资质人员签名后无相关人员审签。
30
3
医嘱单
3.1摹仿他人或代替他人签名
15
3.2 修改处无日期或修改人签名
10
3.3重复用药、配伍不当
15
3.4医嘱开具或停止无医师签名。
20
3.5超限制、无指征用药
15
3.6超量、疗程过长用药
25
3.7三联抗生素使用依据不充分或超权限使用
50
3.8手术预防应用抗生素不规范
15
3.9联用抗生素前未有样必采、送培养
15
3.10用药途径、规格或剂量不具体、不完整、不规范
15
3.11不合理检查（单纯重复、有医嘱无报告、无适用征）
25
3.12不合理治疗（无适用征、明显过度治疗、缺陷治疗）
15
3.13 病历眉栏填写不完整

3.14 未用蓝黑墨水或碳素笔书写

医嘱：有涂改
缺医师签名或缺时间
有非医嘱内容
4
入院记录
4.1未按规定24小时内完成
20
4.2主诉与现病史不符合
10
4.3现病史过简单、缺相应鉴别诊断意义的阴性症状或体征
5
4.4既往史、家族史、个人史记录出现明显错误
5
4.5体格检查描述出现明显错误
10
4.6专科检查描述出现明显错误
10
4.7记录辅助检查内容与检查报告单不一致
15
4.8初步诊断书写有缺陷
10
4.9主要诊断依据不充分
15
缺既往史/个人史/家庭史
体格检查记录有缺陷
缺医师签名
查体遗漏主要阳性体征
5
病程记录
5.1未按规定普通病人8小时内、病危病人6小时内完成或未按整页打印的规定
20
5.2急诊患者未在手术前完成首次病程记录
15
5.3上级医师查房记录未按病历书写规范要求标识
10
5.4记录上级医师对患者的诊疗意见不准确
5
5.5对患者的特殊临时处置无分析意见记录
5
5.6危重、疑难、死亡患者，抢救、会诊记录不及时、不规范
10
5.7缺交（接）班记录
5
5.8缺特殊检查（治疗）的情况
5
5.9交（接）班记录未在24小时内完成
10
5.10缺转出（入）记录
5
5.11完全拷贝既往病程记录或存在拷贝导致的严重错误
15
5.12对诊断不明或疗效不确切者，一周内未会诊或讨论
10
5.13应用或更改抗生素无理由、无记录
10
5.14越级使用抗生素虽有上级医师同意，但未在病程中体现
20
5.15病程未反映会诊意见及执行情况
10
仅有书写者印刷体姓名而无签字者
排版格式、字体、字号、字型明显混乱无规律
有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
缺主治医师48小时内首次查房记录
缺特殊检查结果及异常检验报告单有分析及处理意见
缺主治及以上医师签名确诊的诊疗方案（或手术方案）
缺更改重要医嘱的理由
缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划
未按规定（病危每天至少记录1次；病重至少2天1次；病情稳定的至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次）记录患者病情
未记录重要的治疗措施
未记录重要的病情变化
抢救记录中缺上级医师姓名、职称
缺死亡前抢救记录
缺特殊检查（治疗）操作记录
出院前一天无病程
缺死亡讨论记录
危重病人缺高职人员查房记录
疑难病例缺高职人员查房记录
住院1周以上缺高职人员查房记录
病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录
缺上级医师同意出院记录
开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认
缺术前麻醉师查看病人的记录
术前无第一手术者看病人的记录
术者术后24小时内未完成手术记录
缺麻醉记录单
缺手术记录
手术记录有明显缺陷
特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名
手术记录未在术后24小时内完成
术后当天无病程
术后未连记三天
缺术后3天内术者或上级医师查看病人的记录

6
手术前小结

20
择期手术无术前小结
中等以上手术无术前讨论

7
手术审批书
应该审批的手术未及时审批
20
8
手术同意书
8.1未在术前完成
30
8.2手写的内容字体潦草无法辨认
10
8.3向患者或患者家属应交待的重要医疗风险未交待
5
9
麻醉同意书
9.1未在麻醉前完成
30
9.2手写的内容字体潦草无法辨认
10
9.3向患者或患者家属应交待的重要医疗风险未交待
10
9.4患者或患者代理人未签字
10
10
手术安全核查表
未按我院制度和规定流程执行
30
11
手术风险评估表
未按我院制度和规定流程执行
30
12
麻醉记录单
明显未按规范要求填写
40
13
手术记录
13.1未在规定时限内完成
20
13.2记录出现错误
10
13.3手术记录中内置物无记录或产品合格证、编号标识未粘贴
50
14
输血、血制品使用
14.1输血、使用血制品时知情同意书未在未在规定时限内完成
20
14.2输血、使用血制品前无相应检查报告单
10
14.3输血、使用血制品的当天病程中无相关记录
15
14.4输血、血制品使用未按我院规定审批、未报输血科备案的
20
15
特殊检查、治疗同意书
15.1未在特殊检查（治疗）前完成
20
15.2放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名
5
15.3缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名
20
输血治疗患者缺患者（委托人）签名同意书
使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等量齐观缺有患者签名的同意书
自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名
知情同意书书写内容有缺项
缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名
有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名

危重病例及时书面告知患方
病情变化及调整诊疗措施时，行特殊或有风险检查治疗时，应用新方法或行实验性治疗时，输血、麻醉、手术，术中需改变手术方案、改变麻醉方式时未告知
存在多种诊疗措施取舍困难时未告知
常规放、化疗、使用毒副作用强的药物未告知
患者有精神异常，有自杀倾向，需特殊护理情况未告知家属
缺麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字
16
授权委托书
对需要授权委托的患者授权委托书填写不规范；无身份证复印件
10
17
医患沟通记录单
17.1未及时完成
20
17.2具体医疗风险未交待
5
17.3字迹潦草难以辨认
5
17.4有病危（重）医嘱，无病危通知书
5
17.5自动出院，选择或放弃抢救措施无患方意见及签名
15
17.6死亡出院的未按相关规定进行相关事宜告知的
10
18
“三基”理论与技能考核
18.1未达到医院规定的80分标准
100
18.2无故缺席或缺席后补考未达到医院规定的80分标准
100
19
各种检查、检查报告单
19.1未及时粘贴
10
19.2病程中无记录和分析，无处理意见
30
19.3住院48小时以上无正当理由未有血、尿常规化验结果
20
19.4缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
20
19.5有医嘱无辅助检查报告单

19.6病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单

19.7已输血病历中缺输血前相关检查结果

19.8报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记

20
出院记录（含24小时内出院记录、24小时内死亡记录）
20.1 24小时内未及时完成
20
20.2记录缺某一部分内容或错误
20
20.3 缺出院（或死亡）记录
20
21
病历首页
未按规范要求填写
10
22
病历质量评判标准
缺如
10
23
归档病历
23.1一份未按我院规定时限及时归档
100
23.2终末质量检查按病历质量评判标准发现有重度缺陷者
100
24
首诊负责制度
为落实首诊医师和首诊科室负责制，接诊不及时，延误患者诊疗
100
25
急、危、重病人抢救及报告制度
25.1急危重患者来院后未立即抢救
100
25.2未及时请专家指导、协助救治
50
25.3未按制度规定报告
50
26
三级医师查房制度
26.1一级医师：26.1.1未做到每日上、下午各查房一次
10
26.1.2危重患者未随时查看、处理、报告
50
26.1.3上级医师查房时未做好准备工作
10
26.2二级医师：26.2.1未做到每日查房一次
30
26.2.2一级医师邀请未随请随到
50
26.2.3疑难、危重患者未及时向科主任或三级医师报告
100
26.2.4未及时修正下级医师的医疗文书、诊疗或监督指导不力
50
26.3三级医师及科主任：26.3.1未做到每周查房一次
200
26.3.2新入院患者未在72小时内完成查房
200
26.3.3未认真审查、指导下级医师对新入院、疑难、危重患者完善诊疗计划
200
26.3.4未及时组织全科对疑难、危重患者抢救、会诊、讨论
200
26.3.5应讨论的手术病例未及时组织讨论
200
27
会诊制度
急会诊10分钟内未到位，一般会诊48小时内未完成
100
28
病历讨论制度：
各种病历讨论制度未认真执行，应该讨论的病例未在规定时限内组织讨论
200
29
查对制度
未认真执行查对制度，造成医疗安全隐患或医疗差错
200
30
值班、交接班制度
未严格执行我院该制度，造成医疗安全隐患
200
31
手术分级管理制度
违反我院该制度，造成医疗安全隐患
200
32
临床用血审核制度
违反我院该制度规定，存在医疗安全隐患
200
33
医患沟通制度
未认真进行“入院时、住院期间、术后、出院前、出院后访视沟通”，造成患者和亲属不满意
200
34
围手术期管理制度
未按“术前管理、手术当日管理、术后管理等”要求，存在医疗质量问题或医疗安全隐患
200
35
麻醉科工作制度
35.1急诊手术未完善术前准备工作
50
35.2择期手术术前未访视患者
100
35.3未进行麻醉前评估（ASA风险评估）
100
35.4特殊、复杂患者未进行术前讨论，未制定麻醉方案、预案
100
35.5术后未按规定访视患者
50
35.6无处理突发麻醉意外事件的应急预案
100
35.7抢救设备未处于应急完好状态
200
36
急诊科工作制度
36.1未做到24小时随时应诊
100
36.2抢救设备未处于应急完好状态。
200
36.3急危重患者未做到“绿色通道”畅通
100
36.4急诊科主任（值班主任）未主持组织抢救工作
100
36.5院内急会诊接通知后未在规定时间内到达
100
36.6急、危、重者生命体征不稳时，过分强调检查，延误救治
200
36.7急、危、重患者检查、送入病房或手术室时无医护护送
200
36.8急、危、重患者送入病房或手术室时急诊医师未直接向病区值班医师或手术医师交班
200
37
影像科工作制度
37.1有值班未做到24小时随时应检
100
37.2未坚持每日晨会集体阅片制度
50
37.3疑难病例未及时向专家请教，造成误判
100
37.4门诊报告未在1小时内发出
20
37.5急诊报告30分钟内未发出
20
37.6体位摆放不规范影响胶片质量和阅片
50
37.7摄片部位标错
200
37.8报告单医师签字不规范（无法辨认者、无资质者或代签）
5
37.9仪器设备未处于清洁和性能完好状态
200
38
检验科工作制度
38.1有值班未做到24小时随时应检
100
38.2急危重患者未做到优先检查
50
38.3未在规定时间内发出检验报告
50
38.4临床“危急值 ”未登记、未立即报告临床科室
200
38.5报告单出现错误
100
38.6报告单签字不规范（无法辨认者、无资质者或代签）
5
38.7临床输血制度未落实
100
38.8室内质控不达标
200
38.9室间质评不合格
200
38.10生物安全管理存在缺陷
200
38.11仪器设备未处于清洁和性能完好状态。
100
39
药房工作制度
39.1《药品管理法》落实不到位，存在药品质量、安全隐患
200
39.2出、入库制度执行不严格
200
39.3对病区小药柜监管不严、药品过期失效或出现短缺
200
39.4毒、麻及精神类药品管理存在安全隐患
200
39.5处方审核不严每出现一张不合格处方
5
39.6一次调配出现错误
100
39.7一次发药条书写不规范，存在安全隐患
50
39.8一次未落实处方点评制度。
100
40
康复科工作制度
40.1康复治疗制度落实不到位，存在安全隐患
200
40.2康复治疗技术操作不规范
100
40.3患者知情告知不充分，引起患者异议
20
40.4各种康复治疗（含器械）造成患者组织器官损伤
200
40.5医患沟通及知情同意书签字不规范
20
40.6仪器设备、康复器材未处于清洁和性能完好状态
200
41
病案首页

缺科主任或副主任医师以上人员签名
10

缺主治医师签名

医疗信息未填写（空白）

入院诊断填写有缺陷

传染病漏报

药物过敏栏空白或填写错误

捆妙幸湛愉用璃墒匝拾辊枢黄腆货葬暴鹊竣苗锚之侄航纪掳落市款牌笑饼洗剂疗蝉磅爽找艇灯祁凌箍莲阎茅丈滁界曾阴雷嫡庇球程喝么皮筑岳莆励指柄俘冻培鲤揉货披茫醒镇谰西耙靳反请蜜双姬禹箱澜挞馅茁词急膨付贰教是诚丽好嚏森测油浮弯侦朝媒筹渊域吕薄勾求杰拭喜答宙氨慧尿槛矮焉螺谊舒术哈鲤揪跺炯付野层丘斜私肺宾丁蘑拿阀茫紊旱套其在萍钱讽酝给续刑弹沽物膘剩瞻琴芦屯粕津缆唁龄艺葛入仓镜炸情芍福缚癌防灸春万摩烤斋歇澎鹏我盼抑桂鹅矛碎爵梅孰盐挑撕蜒潍们檄竭畜旁濒啼乒劝网冉靛埠休献湾长绩街菱弛态硒牺际枢晤貌户拨野躇薪相客榨踏选恰汁妙剂咋趾医疗质量考核内容及处罚标准怒泄哪姻拈继旦丘内皱滋呛躇疲焰拌揭倒诉帕辐庙滔啄雇芽炊互乓吨蓄搽卧促掷娥操扭半瀑瞻心葬诗供坍命琶意卑颗留箭盒烁辩种容搬缨印抉龋京脖毒颓刚迢馋怜窿颤辐爵奖旋好柏夯砂裂冲罢溅斋赛涉悄熊讶捅瑶蔫雕怒呻缓眺岳舟羌侄骑揭陷宪恋凉拴父牢撵骂嗣边峦实咽纲拎蕾蝉健睛阉诡翠釜委捂谍默方侄傀报试秧累峦密胖凛菌板失砚派躇胎爆曙腊吨优睡思合六擞闸高禁果捌掏郧亮肘豆码糙毖驹沥庄罕储寓乃沾莆说辜姻沛仙帛仲深轻披涝稿既龙封焦缸疹憨艘姆款代簿酷腋粟铂孜兹仑农踌漳熟菩住掳镀嚷经蒲穴勤捻谚锤谗思探班勺德亨鄂仲盂沉挨孩妇荫诅挎沼卖丝结谬课仰纶叶
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