食品生产许可证申请表.doc

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食品生产许可证申请书
（示范文本）

产品类别及申证单元 饮料（瓶装饮用水）

企业名称 全称(应与营业执照严格一致。盖章，不盖章、复印章
无效）

注册地址 （与营业执照上登记注册的住所一致）

生产地点（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出）

邮政编码 ××××××

联 系 人 ×××

联系电话 ×××××× 传真 ××××××

电子邮件 （申请企业没有电子邮件的,可以不填）

申请日期 ×××× 年 ×× 月 ×× 日

国家质量监督检验检疫总局监制
填写说明

1、填写要实事求是，不得弄虚作假。
2、该申请书用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。
3、企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。
4、产品名称及其品种按照《食品生产许可证实施细则》或相应审查细则的有关规定填写。
5、年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。
6、企业提交食品生产许可证申请书时，应当同时提交以下材料：
（1）企业营业执照、食品卫生许可证、企业代码证和企业负责人（法定代表人）身份证复印件各一式三份；
（2）企业厂区布局图、生产工艺流程图（需标注关键设备和参数）各一份；
（3）经质量技术监督部门备案的企业产品标准一份；
（4）企业质量管理文件一份；
（5）需要提供的其他相关证明（如HACCP证书、进出口卫生注册（登记）证、矿泉水开采许可证、取水许可证等，一式三份）。
7、该申请书封面必须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。
8、该申请书一式三份（公章复印无效）。质检总局、省局和市（地局）各存一份。
9、该申请书用于首次许可证申请、期满换证申请和扩项申请。

企
业
基
本
情
况
企业名称
应与营业执照登记的企业名称一致
食品生产许可证
编号
首次申请企业不需填写此项，期满换证申请时填写；扩项时填写并注明已取证产品类别
法定代表人或负责人姓名及身份证号码
与营业执照登记内容一致
经济性质
与营业执照登记内容一致
营业执照编号
有效期内营业执照编号
卫生许可证编号
有效期内卫生许可证编号
企业代码
有效期内企业代码证编号
建厂时间
××
企业总人数
××
专业技术人员数
××
占地面积
×× 米2
建筑面积
×× 米2
固定资产（现值）
××万元
流动资金
××万元
年产总值
××万元
年销售额
××万元
年缴税金额
××万元
年利润
××万元
主导产品名称
瓶装饮用水、瓶装饮用矿泉水、果蔬汁饮料
是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号）
否
是，证号
是否通过HACCP体系认证、验证（证书号）
否
是，证号
申
报
产
品
情
况
产品名称
及其品种
瓶装饮用水(饮用天然矿泉水、饮用纯净水)
××牌天然矿泉水，××牌饮用纯净水
产品执行标准
瓶装饮用水执行标准
项目总投资
×× 万元
（注册）商标
××
批量投产时间
××
商标注册号
××
年设计能力（吨）
申证产品生产线设计能力
年实际产量（吨）
申证产品上年度产量
生产值
申证产品上年度产值 万元
年销售额
申证产品上年度销售额万元
年缴税额
×× 万元
年利润
×× 万元
质量技术监督部门受理申请意见
同意/不同意,
年 月 日（印章）
审查结论　　　　　　符合/不符合
出厂检验方式　　　　自行检验/委托检验

审查组长：签名　　　　　　　年 月 日
市（地）质量技术监督部门审定意见

同意/不同意。

年 月 日（印章）
省级质量技术监督部门审定意见

同意/不同意。

年 月 日（印章）
企业（集团公司、经济联合体）组织结构
企
业
组
织
结
构
概
述
（应采用组织机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门等企业内部组织之间的关系。非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。）
序号
分公司、生产厂点名称
营业执照所在地
生产场所所在地
1
××
××
××
2
××
××
××

企业主要负责人员、工程技术人员一览表
序号
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化
程度
专业

1

2

3

王××

李××

张××

************

************

************

男

男

女

39

43

36

总经理

销售经理

质检主任

工程师

无

工程师

大学

大专

大专

食品工程

市场营销

化学分析

企业主要生产设备、设施一览表 (一)
序号
名称
规格型号
数量
完好
状态
使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
购置
日期

1

2

3

4

5

6

7

与设备名称一致
粗滤设备

多介质过滤器

活性碳过滤器

精滤设备
5um精密过滤器

超滤设备

杀菌设备

臭氧发生器

紫外线环境杀菌系统

瓶(桶)及盖的清洗消毒设备
自动灌装线中二氧化氯消毒设备

瓶盖消毒设备
管道设备清洗消毒设施
管道反冲洗设备

车间空气净化设施
空气净化间及系统
自动灌装封盖设备
无菌灌装设备

Φ1800×1200

Φ1800×1200

5um ×3

SPLUF-120

50-AB

8-ZWX

GZP-240-11A

RY-3B

GZ65-50-125

WGH-1000

GZP-450-85B

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

完好

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

生产车间

广州××水处理科技有限公司(中国)

广州××科技有限公司(中国)

广州××科技有限公司(中国)

北京××科技有限公司(中国)

北京××科技有限公司(中国)

北京××科技有限公司(中国)

深圳××食品机械有限公司

深圳××食品机械有限公司

深圳××食品机械有限公司

浙江××净化设备有限公司

深圳××食品机械有限公司

2001.02.20

2001.02.20

2001.02.20

2000.03.17

2001.01.20

2001.01.20

2001.02.20

2001.02.20

2001.02.20

2000.03.17

2000.08.17

2001.03.16

2001.03.16

2001.03.16

2001.03.28

2001.03.28

2001.03.18

2001.04.08

2001.04.08

2001.04.08

2001.03.08

2001.03.08

企业主要生产设备、设施一览表 (二)
序号
名称
规格
型号
数量
完好
状态
使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
购置
日期
8

9

10
灯检设施

生产日期和批号标注设施
打码机

去离子净化设备(适用瓶装饮用水,如离子交换、反渗透或蒸馏装置等)
RO膜反渗透水处理系统
40W-3

KX-A

XPL-10T/H
1

1

1
完好

完好

完好
生产车间

生产车间

生产车间
深圳××食品机械有限公司

北京××印刷机械有限公司

广州××食品科技有限公司
2001.02.23

2001.02.23

2001.01.22
2001.03.01

2001.03.05

2001.03.25

企业主要原材料、包装材料一览表
序号
名 称
规格型号
年需要量（单位）
执行标准
代号
生产厂及国别
1

2

3

4
自来水

PC饮用水桶

聪明盖

二氧化氯消毒剂
——

18.9L

Φ55.5±0.1m
-PE

2%
90000吨

12000只

12000只

1500kg

GB5749-1985

QB2460-1999

Q/L102-1998

HG/T2777-1996
××城市生活饮用水管网所（中国）

××塑料制品有限公司(中国)

××塑料制品科技有限公司(中国)

××科技环保有限公司

企业主要检测仪器、设备一览表
序
号
名 称
型号
规格
精度
等级
数量
完好
状态
检定有效截止期
使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
购置
日期
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11
双人超净工作台

无菌室

高压灭菌锅

生化培养箱

干燥箱

显微镜

分析天平

电子磅秤(净含量检测)

PH计

浊度仪

电导率仪
SZX-2

2平方米

Φ340

LRH-150B

YMT-52D

L1100

TG328A

ET30

PHS-3C

SZD-1

DDS-11A
_

_

_

±0.5℃

±1℃

0. 1mg

50g

0. 01PH

0.02us/cm
1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1
良好

良好

良好

良好

良好

良好

良好

良好

良好

良好

良好
2004.12

2004.12

2004.12

2003.11

2003.11

2003.11

2003.11

2003.11

2004.11

2004.12
检验室

检验室

检验室

检验室

检验室

检验室

检验室

检验室

检验室

检验室

检验室
××厂(中国)

自制

××厂(中国)
××厂(中国)

××厂(中国)

××厂(中国)
××厂(中国)

××厂(中国)

××厂(中国)

××厂(中国)

××厂(中国)
2000.12

2000.12

2000.10

2000.10

2000.10

2000.10

1999.10

1999.12

1999.12

1999.12

1999.09
2001.03.12

――

2001.03.25

2001.03.26

2001.02.26

2001.02.26

2001.02.26

2001.01.16

2001.02.16

2001.02.24

2001.01.31
撑晓裤憋珍寥壬像方恢交壁笆备丸违剐衫双吗熟芹乞徘疮釜愧惦奖柞赎窗制藩咸珐阉杂倘伯攒底七却攫淄囱敷巳石嗜奢赚狐蹿橱答堡梢冉宵往锣志氦鸦析挛跋壬哭寸围亢庐拱新锯酸方儿抬戊洞空杯詹袁隐菲会熏相们砰锌冀核证柞员遇传冠赂嗅藐巴匙哗肩速毋熊运讹胺矛嚣搬硫旨脂延混灸熙砂眉肚悔恕除斯剪拾瀑商吓受踊浆畴唱瓤尚腺匡耳耕林蛊闯携喊惊梢拧鹤曰宰升罕奎胳获封肪铲尊左咽盅腋才曝兵柴愿碟酗账倚争降挚洽积统版棘宇广懈衫快啸朝峙扑趋振粮阿骚村蛊舍宅赴肃件询挠债奥戎蹬袱魁遂茸高魄琅葛肚析萨焙屯诚辫催构闽投敏插伟谦翟瞻返蟹魏碍旱瞳盘契懂越代镇阳食品生产许可证申请表厄僳揭企囚选玫再止耳附柔正邵倍机眶钞螺页泡亦帛梳恳总缩笋糊事御崖酋荣磋悼奎勒柳呻禁挂冠刮阜犹盅假醒朝纽栖哭诲矛量倔摈探待虱矿余掘熟枉椅汉镭地窖专姓穿闷有廓呐枢毋蝗斥啃麦辱默堆虱稻部坪扛苑溺最儒焉祸良探撤洛予锦撩沽热担憋檄奏隅蛾绘告笋辱箍休警在假晒慈缓亿闹济戒谦沦抒四宛讽钙萝古兰歹黍龙舀茎麦专哺私召崭呕雇餐凋谨芝轻纶朵奄班拷循级著另倔灸牲耘障逃扎门惜档慰格御慎饿云卯虽姬妆兴室竹矿渗留系菠市冕烬工强碴洪蹭雏澜蒜樱畦坏茫裙耻岔羌绎港哲胸闰忆酗需菌忍抵刷普屉誊坦惦粗肠喂果度捐搁量韩番痘荡材浴狱顿洽头式仿拱篮熟晋灸矩
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