2、药品质量与安全(检查表格和持续性改进分析)规章制度.doc

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科室医疗质量控制小组成员职责
质控组长职责
1、全面负责科室医疗控制工作，带领小组成员制订科室质量管理目标和责任追究制度，定期进行质量检查并记录，及时总结经验，作出整改计划。
2、副组长协助组长搞好科室质量控制工作，在组长不在岗时全面负责科室质管工作。
质控小组成员职责
1、认真执行《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，加强“质量第一”的观念，保证药品的质量。
2、根据我院基本用药目录、临床用药需要和药品招标采购的有关规定制定药品购进计划。
3、做好药品的供应工作，药品计划要提前三个工作日制定，并及时交科主任复核，报院分管院长审批。药品购进后及时通知药房领取。
4、药品购进后对药品进行验收和质量检查，不合格药品不得入库。
5、负责各药房领药计划的制定和执行，及时补充库存，保障药品供应。
6、负责毒、麻、精、放、贵重及终止妊娠药品的管理工作。
7、药品的仓储管理。保证药品的质量，药库应无假药、劣药。每月对药库和药房过期失效药品及霉变的药品进行一次清理。
8、药品的购进渠道要严格复查，严防从不正当渠道购进药品。
9、按安全、方便、节约和药品分类存放的原则，整齐、牢固堆垛，五距规范，合理利用仓容，并按规定做好货位编号及色标管理、色标明显。
10、做好效期药品管理工作，严格按先进先出、近期先出、按批号发货的原则办理出库。
11、因保管不善，造成质量事故的，按医院有关规定办理。

备注：
① 五距： 垛间距不小于100厘米；垛与墙的间距不小于30厘米；垛与屋顶（房梁）间距不小于30厘米；垛与散热器或供暖管道间距不小于30厘米；垛与地面的间距不小于10厘米。
② 色标： 待验品、退货药品——黄色； 合格品——绿色；
不合格品——红色。
药剂科质量管理目标及实施细则
一、药剂科质量管理目标
（一）、根据《医院医疗质量考核工作方案》制定本科室的质量管理方案。
（二）、科室成立药剂质量管理小组，负责全科的质量管理工作。
（三）、科室制定质量考核方案实施细则，并严格执行。
（四）、科室加强药品购进、贮存保管、发放、处方调配等环节和过程的质量管理，将质量隐患消灭在萌芽状态。严格执行国家制定的特殊药品管理的相关规定。严格加强进口药品的管理。
（五）、科室质量管理目标：
1、药品配送单位资质合格率100％
2、药品质量合格率100％
3、过期失效药品：无
4、药品损耗率≤3‰
5、处方划价合格率≥100％
6、处方调配合格率≥99％（药品调配的差错事故降到最限度）；
7、麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊药品和进口药品符合国家的有关管理规定；
8、药品质量和供应的满意度≥95％。
9、调配处方差错率≤1/10000。
二、实施细则
在院长和药事委员会的领导下，认真贯彻执行药事管理法规和有关文件规定，保障医院的药品采购、保管、供应和安全使用；面向临床、服务临床、服务病人，促进药物的合理使用；充分利用计算机技术的优势，建立合理用药的网络系统；注重药剂科整体业务水平的提高和重点人才的培养，初步建立临床药师队伍，加强同临床科室的联系和与病人的沟通，保障药物使用的有效性、安全性、适当性和经济性。
（一）人才培养：根据学科特点和我科工作实际，今后的重点是加强基础医学知识、临床知识、基础药理学、临床药理学及药物治疗学、临床药学等相关知识的培训。具体的方法是：
1、积极参加医院举办的学术讲座；
2、鼓励药剂人员学习相关医学、药学及计算机等知识；
3、邀请医院临床专家为药剂人员讲课；
4、分期选派药学人员到上级医院进修临床药学；
5、每月举办一次业务学习。
（二）药品购进与储存管理
1、从具有相应药品生产、经营资格的合法企业购进药品，未实施批准文号管理的中药材除外。
2、购进药品，应当先行验明、核实供货单位的药品生产许可证或者药品经营许可证、营业执照、授权委托书，以及所购药品的批准文件等有效证明文件。对首次购进药品，应妥善保存加盖供货单位原印章的上述材料的复印件。
3、购进药品时应当索取合法票据（税票及详细清单）并留存，清单上必须载明供货单位名称、药品通用名称、生产厂商、批号、数量、价格等内容，票据保存至超过药品有效期1年，并不得少于3年。
4、中药饮片应遵从《医院中药饮片管理规范》有关规定，建立健全中药饮片采购制度；依照食品药品监督管理部门有关规定从合法的供应单位购进中药饮片，严禁从中药材专业市场或其他集贸市场购进中药饮片。
5储存药品，应当按照药品属性和类别分库、分区、分垛存放，并实行色标管理。药品与非药品分开存放；中药材、中药饮片、化学药品、中成药分别储存、分类存放；过期、变质、被污染等药品应当放置在不合格库（区）；麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、易制毒化学品以及易燃、易爆、强腐蚀等危险性药品应按相关规定存放，并采取必要的安全措施。
6、按照药品说明书标明的储存条件储存药品。药品说明书要求冷藏储存的药品应当使用冷藏设施设备储存，验收、养护时应当查验是否符合相应条件并做好记录。
7、制定和执行药品保管、养护管理制度，并采取必要的控温、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防污染等措施，保证药品质量。
8、配备药品养护人员，定期对储存药品进行检查与养护，监测和记录储存区域的温湿度, 维护储存设施设备，并建立相应的养护档案。
9建立效期药品管理制度。药品发放应当遵循 “先进先出”、“近效期先出”的原则。
（三）药品调配管理
1、需要对原最小包装的药品拆零调配的,应当做好拆零记录。拆零药品的包装袋上必须注明 “请在医嘱使用期限内服用”字样，并标明药品通用名称、规格、用法、用量、批号、医疗机构名称等内容。有其他特殊要求的,应书面说明。
2、严格执行审方和处方查对制度，药师发现用药安全问题时，及时和处方医师联系，请其确认或重新开具处方；发现药品滥用和用药失误及时告知处方医师；对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，按有关规定报告。
3、药师发出药品时按药品说明书或处方医嘱，认真向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。发出的药品包装上注明患者姓名和药品名称、用法、用量、发药日期等内容。
4、每年组织直接接触药品人员进行健康检查，并建立健康档案。发现患有精神病、传染病以及其他可能污染药品疾病的人员，应调离直接接触药品的岗位。
药剂科药品质量与安全管理方案
药品的质量好坏对保障医疗质量，维护人民健康起着重要的作用。为科学、规范地管理我院的药品，保证用药安全、有效、经济、合理，依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等法律法规，特制定我院药剂科质量与安全管理方案。
一、药剂科质量与安全管理组织及任务
1、组成：药剂科质量与安全管理工作小组（简称药剂科质控小组）在医院医疗安全与质量管理委员会直接的领导下，由药剂科主任担任组长，各科组负责人、主管药师、临床药师任成员开展工作。
组 长：黄英锦
副组长：李祥芳
成 员：田平、何秀英、钟小红、尹伟玲、何亚斌、田燕芸
2、管理主要内容：
（1）、对药学工作的质量与安全管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采购供应、药品存储、药品养护、药品调剂使用等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的各部门、各环节进行质量与安全管理。
（2）、全面负责科室医疗控制工作，带领小组成员制订科室质量管理目标和责任追究制度，定期进行质量检查并记录，及时总结经验，作出整改计划。
（3）、副组长协助组长搞好科室质量控制工作，组长不在岗时全面负责科室质管工作。
3、主要工作任务：
（1）、定期(每月)检查、考核全科药品质量、工作质量和管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质量与安全标准的落实。
（2）、定期(每月一次)检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“四无”药品，有无假、劣、过期失效和变质药品。
（3）、定期(每月)检查护士工作站药品质量和特殊药品管理情况(主要由住院药房执行，质控小组每季度检查一次，督导持续性改进情况)。
（4）、定期(每月)到临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，不断提高药剂工作质量，确保临床用药安全有效。
（5）、定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。
（6）、定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。
（7）、对从事质量和安全管理的人员进行质量管理基本知识和基本技能培训教育。
二、药剂科质量与安全管理考核指标(质控指标)：
根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全管理考核指标：
1、调剂工作（门诊、住院药房）：
（1）、门诊处方总数复核率100%。
（2）、门诊处方合格率≥95％(抽查100张处方)。
（3）、住院处方复核率100%.，处方双签字率100%。
（4）、药房划价准确率＞98%，误差处方平均金额＜0.10。
（5）、发药差错率＜1/10000。
（6）、中药饮品误差±5%。
（7）、麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。
（8）、无伪劣药品和“四无”药品（生产厂家、国家批准文号、生产批号、有效期）。
（9）、建立各种管理制度。
（10）、按药品分类存放的原则，整齐、合理摆放药品，标签、标识清晰，并按规定做好色标管理、色标明显。
（11）、负责药房领药计划，及时补充库存，保障药品供应。
（12）、负责毒、麻、精、放、贵重及其他特殊管理药品的管理工作。
（13）、保证药品的质量，每月做好效期药品管理，严格按先进先出、近期先出、按批号发货的原则。因保管不善，造成质量事故的，按医院有关规定处理。
（14）、抗菌药的金额占总药品金额≤30%。抗菌药使用率：住院≤60%、急诊≤40%；普通门诊≤20%。
（15）、药品收入占总收入比例≤45%。
2、药库管理指标：
（1）、根据我院基本用药目录、临床用药需要和药品招标采购的有关规定，严格执行药品集中招标采购和药品物价政策，做好药品的供应工作，满足临床需求。
（2）、严格执行采购、验收、保管管理制度，对药品进行验收和质量检查，不合格药品不得入库，无伪劣药品及“四无”药品。
（3）、保证药品的质量，每月做好效期药品管理工作，月报有效期药品预警，严格按先进先出、近期先出、按批号发货的原则出库，因保管不善，造成质量事故的，按医院有关规定办理。
（4）、按药品分类存放的原则，整齐、牢固堆垛，五距规范，合理利用仓容，并按规定做好货位编号及色标管理、色标明显。
（5）、负责毒、麻、精、放、贵重及其他特殊管理药品的管理工作。
（6）、库存药品总金额＜1.5月。
（7）、年报损率＜0.25%。
（8）、药品供应满足率＞100%，中药院内配合率＞95%。
（9）、每季盘点帐、物、款、票相符。
（10）、药品储存合理，药品完好率100%，中药饮片95%,
3、临床药学室：
（1）、协助处理科务工作并做好记录。
（2）、做好科室文书档案的收集整理工作，数据真实可靠，定期出各有关报表。
（3）、每季度编辑一份药讯，通报药品排名、药品比例、介绍新药、收集有关不良反应的情况。
（4）、做好药品知识的宣传工作。
（5）、收集药品器材不良反应监察报告，每季一小结，每年一总结。
（6）、收集药学情报资料做好药学咨询。
（7）、做好工作日志，及反馈信息。
（8）、做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。
4、药学工作管理情况考核主要指标
（1）、特殊药品管理：麻醉、精神药品“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)管理，
二类精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)管理；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。
（2）、调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整
理消耗帐物；不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。  
（3）、药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。
（4）、发票管理：严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。报帐手续完备，原始凭证完整。
（5）、严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。
三、药剂科质量与安全管理实施办法(质控措施)：
1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和改革中的医院所面临的形势教育，使全体职工充分认识到全面质量管理是等级医院管理的核心，是关系到整个医院发展沉浮和个人切身利益的大事，以形成共识，全员参与。
2、组织全体职工认真学习相关法律、法规、工作制度，了解全面质量管理的实质，熟悉、掌握工作质量管理内涵，使管理工作做到全员参与。使每个职工自觉、认真地履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。
3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在发生之前。
4、抓好事后控制：质控小组定期(每月)检查各室组工作质量和管理情况考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。
5、质量管理与经济挂钩，按医院有关规章制度执行。
附1：药学质量与安全控制指标
项目
具体指标要求
全科出勤率
应达到100%
业务学习次数
每月至少一次
调配处方差错率
应小于万分之一
平均每张处方计价误差率
应达到100%
平均每张处方划价符合率
应达到100%
特殊药品管理合格率
应达到100%
使用过期霉变药品
应为零
库房库存额（余额）
应小于三个月销售额
药品库存周转率
至少每季度一次
药品库内损耗率
小于0.03%
门诊药房开展咨询服务次数
每月至少二十次
开展药品介绍次数
至少每月一次
近效期药品通报次数
至少每月一次
药品质量抽检合格率
应达到100%
库存药品养护次数
至少每月一次
高危药品定期检查次数
至少每月一次
急救药品定期检查次数
至少每月一次
备用药品定期检查次数
至少每月一次
病人投诉次数
认真记录并妥善解决
质量管理知识技能培训教育次数
至少每月一次
临床用药安全监测通报次数
至少每月一次
临床科室和患者满意度调查次数
至少每月一次
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