汉川市2007年度新型农村合作医疗制度《实施办法》调整说明.doc

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汉川市2007年度新型农村合作医疗制度《实施办法》调整说明
一、《办法》调整的背景
一是省级政府对参合农民人均提高了5元补助标准，因此，公共财政补助给农民的资金由35元增加为40元，加上农民个人缴纳部分（15元），人均基金总量达到55元，保障水平再次提高，补偿比例需要适当调整；二是门诊家庭帐户管理模式和作用受到不少农民的质疑，没有体现出“互助共济”精神，根据卫生部专家建议和省合管办的要求，各试点县（市）要积极探索。三是慢性病补偿政策需要及时更新调整与完善。四是通过实践证明已不适宜的部分条款要进行修改和增减。
二、调整的主要内容
（一）调整基金分配比例
门诊基金人均10元，占18.18%，住院基金人均40.25元，占73.18%，体检基金人均2元，占3.64%，大病救助基金人均1.1元，占2%，风险基金人均1.65元，占3%。这次调整幅度最大的是住院基金，住院基金由原来的人均35.5元提高到40.25元，所占比重由71%提高到73.18%，门诊基金、健康体检基金的提取标准没有变化，所占比例有所下降，大病补助基金、风险基金的提取比例没有变化，但基金额度发生了微小的变化。
（二）调整住院补偿比例
1、调高乡镇卫生院住院补偿比例：在原补偿比例基础上上调10%，由65%调至75%。
2、市直定点医疗机构的补偿比例在原起付线、分段线不变的基础上，每个段位的上调5%元。即：起付线至1000元部分费用的补偿比例由50%调增为55%；1000元至3000元部分费用的补偿比例由55%调增为60%；3000元至5000元部分费用的补偿比例由60%调增为65%；5000元以上部分费用的补偿比例由65%调至70%。
3、提高中医药参与合作医疗的补偿比例。参合农民在住院期间使用中药饮片以及针灸、推拿等非药物疗法的费用达到总住院费用30%比重的，补偿比例提高5%，同时，对于应用中医适宜技术治疗疾病的单位和卫生技术人员年终将给予一定的经费补助或奖励。
（三）调高封顶线标准
封顶线标准由原来的1.5万元上调至2.5万元。
（四）提高住院分娩定额补偿标准
原《办法》对住院分娩的定补为100元（产道分娩、剖宫产同一个标准），现调整为：参加新农合的孕妇住院经产道分娩的每人定补200元，剖宫术生产的每人定补100元。
以上内容的调整：一是省级财政2007年人均再次增加了5元的补助资金，基金总额发生变化，比例要作相应调整，同时，并要求增加的基金主要用于住院补偿，因此，住院补偿比例要适当调高。二是省新型农村合作医疗协调领导小组办公室《关于试点地区调整和制定新型农村合作医疗实施方案的指导意见》{鄂农合领办[2006]19}号文件中明确提出：“住院基金的分配额度应不低于70%”，封顶线不低于人均纯收入的2—4倍，以及为鼓励农民多选择质优价廉的中医药服务，要求将使用中医适宜技术、中药饮片住院治疗的补偿比例适当提高。三是结合我市新型农村合作医疗运行情况，对相关条款、内容作出修改：（1）近两年运行数据显示，我市参合农民因病住院有62%的患者流向市及市以上医疗机构，乡镇卫生院只占38%，在市及市以上医疗机构发生的住院费用占总医疗费用的比例高达88.82%，乡镇卫生院只占11.18%，甚至一些很普通的疾病也流向了市外大医院，这一结果造成了参合农民医疗费用负担增加，补偿比例降低，得到的实惠不多。调高乡镇卫生院、市直医疗机构的补偿比例有利于通过补偿比例的引导作用，合理分流病人，把一些常见病、多发病引向基层，稍复杂的疾病留在市直医院，做到“小病不出乡，大病不出市”，从而降低医疗费用自付比例，减轻医疗费用负担，使农民得到更高的补偿，更多的实惠。（2）调高住院分娩的定额补助标准，可以达到提高住院分娩率，遏制地下非法接生，保障孕妇、儿童安全，同时，通过“补偿级差”引导妇女自然分娩，降低剖宫率，减少手术风险，减轻患者费用负担。
（五）完善慢性病门诊限额补偿办法
1、调整范围：
（1）增加病种：原《办法》中只纳入了五种疾病，现调整为15种疾病，增加了10个病种。即：高血压3级、肝硬化（肝功能失代偿期）、脑中风、严重冠心病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、慢性肾衰、器官移植抗排治疗、糖尿病合并严重并发症、系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜、肺心病并心衰、精神分裂症、类风湿关节病、血友病。
（2）提高标准：原《办法》规定所列五种慢性病门诊每年限额补偿600元，现试行的《慢性病补偿办法》补偿标准是根据不同病种确定不等的补偿标准，幅度在500元—3000元之间。具体的标准是：高血压3级限额800元、肝硬化（肝功能失代偿期）1200元、脑中风1000元、严重冠心病800元、恶性肿瘤1500元、再生障碍性贫血1000元、慢性肾衰1800元、器官移植抗排治疗3000元、糖尿病合并严重并发症1200元、系统性红斑狼疮1000元、原发性血小板减少性紫癜1000元、肺心病并心衰1000元、精神分裂症800元、类风湿500元、血友病1000元。
2、调整理由：一是参合农民的迫切要求。市人大、政协、市合监委通过对参合农民的调研，发现一些经济条件较差又长期患某种慢性病的农民，因为无钱住院而选择门诊治疗，他们花费的医疗费用因受制度的限制不能获得补偿，不能享受新型农村合作医疗带来的好处，使其经济更加困难，今年八月开始试行的《慢性病补偿办法》中所列15种疾病是通过入户基线调查筛选出来的，也是直接威胁农民身体健康的常见病、多发病，是加重农民疾病经济负担，导致因病致贫、因病返贫的主要病种，患这类慢性病的患者一年内均能获得500元—3000元不等的限额补偿；二是提高了受益面和保障水平。根据《慢性病补偿办法》，通过慢性病专家委员会认定，今年有近5000人纳入了慢性病补偿范围，补偿费用达到500多万元，受益面与受益水平进一步提高，对很多家庭更是雪中送炭。
（七）积极探索“门诊基金统筹”管理办法
根据公安县、武穴市的经验，结合我市的具体情况，决定村级卫生组织建全，一体化工作相对扎实的南河乡、脉旺镇先行“门诊基金统筹”试点，取得经验后逐步推开。主要作法是：每人按10元标准提取并建立“门诊统筹基金”，以乡镇为单位统筹使用，市合管办监管，农民在本乡镇范围内门诊就医发生的医药费用按25%—30%比例报销，每次封顶4-6元，全年限额200元，年度内本乡镇门诊统筹基金有结余的转往下年使用，出现统筹基金透支的，由乡镇卫生院、村卫生室比例分担，具体的分担比例由试点乡镇通过基线数据分析后确定（需报经市合管办批复后实施）。
理由：（1）我市现行的“门诊家庭帐户”包干使用模式只是一种过渡模式，存在着基金沉淀过多、互助共济作用不大，受益面窄等诸多不足。其中，群众认为家庭帐户感觉不到优惠，没有发挥应有的作用，一般的小病也就不愿意花钱去治疗，加之部分农民认为自已的钱一手出一手进没有什么实际意义，道不如只交5元钱好，反而抑制了就诊需求，有让小病演变成为大病的可能。乡村医生认为家庭帐户与已无关，当账户中的钱用完后也就不再关心门诊病例的登记和记录。农村干部更认为既然去向农民收缴合作医疗参合费，结果又将大部分的钱划入家庭帐户，花费了大量的征收和管理费用，是一种低效率的筹资方式。卫生部门感到实施门诊家庭帐户制度，对乡村医生的处方行为无法监管。（2）市合管办为“门诊基金统筹”作了前期性工作，组织部分乡镇卫生院院长到公安、武穴实地考察学习，召集部分乡镇卫生院院长座谈听取意见，对有关乡镇的进行了走访调查，掌握了一手资料，与相关乡镇主要领导沟通并得到他们的支持。（3）通过“门诊基金统筹”管理办法，可能彻底杜绝部分乡镇违规套取门诊基金抵缴下年参合费用问题；（4）实行“门诊基金统筹”能够进一步的提高农民互助共济意识，增强门诊基金的抗风险能力。同时，可以鼓励参合农民及时就医，早期诊断、早期治疗。提高门诊服务的利用率，增加合作医疗的受益率，还能增强农民参合的积极性，提高参合率。（5）省合管办下发的《指导意见》明确要求各试点县（市）要积极探索门诊基金统筹使用办法，扩大小额医疗费用的补偿的覆盖面，使新农合受益面进一步提高，农民得到的实惠更多。（6）省、孝感市领导对“门诊基金统筹”模式的探索也作出了批示。
（九）制定特殊人群就医与补偿优惠政策。
为了建立和谐社会，关心弱势群体，拟对参合的五保户、特困户、伤残军人在办理住院结算时免除起付线，让这部分人群享受到更多的实惠。
（十）逐步推行“住院单病种定额付费制”。
“住院单病种定额付费制”就是根据市、乡（镇）两级医疗机构确定的独立病种的固定收费标准（通过基线调查后确定），将其划分为合作医疗补助和个人自付两个部分，患者仅负担个人自付部分，余下部分由合作医疗办公室审核后拔付给医疗机构。我市拟选择10个左右条件成熟的病种试行，取得成效后逐步推开。这一制度的优点：一是患者可以明明白白看病，真真切切受益，收费公开透明，一目了然，患者的知情权充分得到保证；二是有效控制了医药费用的不合理增长。由于患者的医疗费用在住院时就已经固定，医疗机构只有积极寻求科学治疗方案，遏制不合理检查、不合理用药，力求减少患者住院时间，才能降低患者治疗成本。三是激活了农民的健康需求。由于患者减轻了经济负担，打消了农民住不起院、怕住院的思想顾虑，避免了小病拖成大病；四是农村卫生资源得到合理利用。由于住院单病种定额付费划分了市、乡两级自付定额的差异，经济杠杆的调节作用促使参合的农民开始合理、有序而不盲目地选择就诊医疗机构。小病在村、常见多发病在乡、疑难重病到市级医院的三级诊疗秩序得到了较好的体现。
（十一）规范市外转诊政策。
为了合理的引导病人选择适宜的医疗机构住院，有效遏制病人肓目流向省级大型医院而导致的医疗费用居高不下，补偿水平太低的突出问题，市合管办根据“省新型农村合作医疗协调领导小组”的文件精神，拟出台相关规定，对非正常程序转诊的将不能纳入补偿范围。
（十二）完善大病补助政策。
去年我市 “大病补助”基金的发放只是依据医疗费用这唯一的标准来划分，没有参考家庭贫困等因素，因此，补助对象很多是经济较为富裕的人员，有不少真正贫困的患者没有得到补助，这种作法有鼓励医疗高消费导向作用，也暴露出“穷人帮富人”的现象，显得不够公平、公正。
为了让“大病补助”基金真正用在急需救助人的身上，拟定今年的主要作法是：将大病补助基金分成两块，一块按80%提取，主要用于一年内医疗费用累计在3万元以上病人的补助，补助额度可根据医疗费用比率测算，但要设置封顶线。一块按20%提取，主要用于特困群体家庭因住院医疗费用支出超过家庭总收入75%以上病人的补助，补助金额可以相对固定并分为2-3个档次，在操作上实行至下而上的逐级申报审批、公示制度。
市合管办
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