药剂科核心制度[1].doc

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目 录
处方管理制度（核心）…………………………………………00
药品质量监督管理制度（核心）………………………………00
药事管理委员会工作制度………………………………………00
处方质量评价制度………………………………………………00
新药采购审批制度………………………………………………00
临时用药采购管理制度…………………………………………00
执行国家药品集中招标采购政策措施…………………………00
临床用药管理制度………………………………………………00
含兴奋剂药品临床使用管理制度………………………………00
合理用药制度……………………………………………………00
高危药品管理制度………………………………………………00
药品价格管理制度………………………………………………00
药品淘汰制度……………………………………………………00
药品不良反应监测报告制度……………………………………00
医院抗菌药物用量动态监控和预警制度………………………00
住院病人自备药品制度…………………………………………00
特殊剂型、剂量规格药品采购制度……………………………00
挂网药品及新药入院工作程序…………………………………00
药事质量管理防范措施…………………………………………00
药剂科安全管理制度（核心）…………………………………01
交接班制度（核心）……………………………………………01
药品采购工作制度（核心）……………………………………01
药品入库验收和保管制度（核心）……………………………01
药品贮存与养护管理制度（核心）……………………………01
药品效期管理制度（核心）……………………………………01
药剂科工作制度…………………………………………………01
药剂科首问负责制………………………………………………01
药品质量监控制度………………………………………………01
发药差错登记、报告、处理制度………………………………01 2
投诉处理制度……………………………………………………01
查阅处方制度……………………………………………………01
滞销药品通报制度………………………………………………01
温度、湿度记录管理制度………………………………………01
药品破损报销制度………………………………………………01
药品盘点统计制度………………………………………………01
药品养护制度……………………………………………………01
“三基三严”培训制度……………………………………………01
学习与会议制度…………………………………………………01
考勤制度…………………………………………………………01
卫生管理制度……………………………………………………01
电脑使用管理制度………………………………………………01
药剂科药事质量管理与持续改进方案…………………………01
突发公共卫生事件药品应急供应预案…………………………01
突发事件药事管理应急预案……………………………………01
药剂科计算机网络故障应急处理预案…………………………01
药品调剂查对审核制度（核心）………………………………02
调剂室工作制度…………………………………………………02
门诊西药房工作制度……………………………………………02
住院药房工作制度………………………………………………02
二门诊药房工作制度……………………………………………02
调配室药品效期管理制度………………………………………02
药房值班工作制度………………………………………………02
药房窗口管理制度………………………………………………02
贵重药品管理制度………………………………………………02
药品调剂操作规程………………………………………………02
医院退药管理规定………………………………………………02
药库工作制度……………………………………………………03
西药库房药品效期管理制度……………………………………03
制剂室工作制度…………………………………………………04
临床药师工作制度………………………………………………05 2009 年 6 月修订
药剂科主任岗位职责……………………………………………54
药房组长岗位职责………………………………………………54
主管药师职责……………………………………………………54
药师职责…………………………………………………………55
药剂士职责………………………………………………………55
门诊和住院药房岗位职责………………………………………56
药学信息咨询服务岗位职责……………………………………56
药库管理员岗位职责……………………………………………57
临床药师职责……………………………………………………57
药品会计岗位职责………………………………………………58 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-2
处方管理制度
一、 药剂科工作人员应熟悉《处方管理办法》 。 二、药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则， 并注意保护患者的隐私权。 三、有关毒、麻、精神药品处方，应遵照“毒、麻、精神药品管理办 法”的有关规定执行。 四、 处方格式应由前记、 正文、 后记三部分组成， 各项内容书写完整、 具体，如：患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必 要时要注明体重。如有项目欠缺或错误的处方，药剂人员有权拒绝调配。 五、处方由医院按规定的格式统一印制。 1、普通处方的印刷用纸为白色。 2、急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。 3、儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。 4、麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注 “麻、精一”。 5、第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。 六、处方开具当日有效。特殊情况下须延长有效期的，由开具处方的 医师注明有效期限，但有效期最长不得超过 3 天。 七、处方应用钢笔、签字笔书写，字迹应当清楚，不得涂改。如有修 改， 必须在修改处签名及注明修改日期， 已涂改而无医师签字的处方为作 废处方，药剂人员不予调配。 八、处方一律有规范的中文或英文名称书写。写药品名称、剂量、规 格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字 句。药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重 量以克（g） 、毫克（mg）微克（ug） 、纳克（ng）为单位；容量以升（l） 、 毫升（ml）为单位；国际单位（IU） 、单位（u）计算。片剂、丸剂、胶 囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏 及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位；饮片以剂或付为单位； 颗粒剂以最小剂量袋为单位。应注明含量或浓度的必须注明。 九、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过 2009 年 6 月修订 五种药品。 十、药品名称以《中华人民共和国药典》 （2005 版）收载或药典委员 会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收 载，可采用通用名或商品名。药品简写或缩写必须为国内通用写法。 十一、 处方一般不得超过 7 日用量； 急诊处方一般不得超过 3 日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须 注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用 量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。 十二、调剂人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调 配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装：向患者交付药品时，按照药品 说明书或处方用法，进行用药交待和指导，包括每种药品的用法、用量、 注意事项等。 十三、 调剂人员须凭医师处方调剂处方药品， 非经医师处方不得调剂。 十四、药学专业技术发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时 告知处方医师， 但不得擅自更改或者配发代用药品。 对于严重发生药品滥 用和用药失误处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。 十五、调剂人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名，对于不规范 的处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。 十六、每月对处方进行抽查，普通处方、第二类精神药品处方合格率 应≥90%，麻醉药品、第一类精神药品处方合格率应为 100%。不合格处方 是指在审方配发过程中不符合《处方管理办法》的处方。判断标准：首先 选药是否恰当、合理；处方配伍是否恰当、正确；用法是否写全、正确； 有无开大处方、乱用药现象，姓名、年龄、性别、日期等字迹是否正确、 齐全。 十七、处方应妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 1 年，医疗用毒性药品、第二精神药品处方保存期限为 2 年，麻醉药品和 第一类精神药品处方保留 3 年。 处方保存期满后， 经单位主要负责人批准、 登记备案，方可销毁。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-4
药品质量监督管理制度
一、 药剂科建立药品质量管理小组。科主任任组长，各专业组负责人 为组员，全科工作人员均有责任参与实施，实行药品从购进、贮存、配方 发药到临床用药全过程各环节的全面质量监督检查，从严把好质量关。 二、 采购药品坚持药品集中招标采购的原则， 坚持药事管理委员会审 定的程序，从正规的、有资质的经营单位采购药品，从源头上杜绝假劣药 品流入医院。 三、 坚持入库质量验收制度， 购进的药品必须符合国家有关质量标准， 必须有符合国家规定的批准文号、注册商标、厂名厂址、生产批号、有效 期等标示。不合格者拒绝入库，质量可疑者须经检验合格方可入库。进口 药品入库必须验视海关药检部门的检验报告 （复印件须加盖供货公司红印 章） 。 四、按照各药品对冷藏、避光、干燥、通风、防鼠咬虫蛀等要求贮存 药品，保证在库药品质量。建立定期质量检查制度，对有怀疑的药品随时 停止使用和退库。出库时双方对药品质量验发、验收。 五、配方发药和病房发药要严查药品外观质量，发现变色、受潮、霉 变、产生沉淀等变质药品应立即截留，并进行登记、报告。配发药品严格 “四查十对”，防止发生差错事故和药疗事故。 六、 对医院自制制剂应进行批批检验， 并有检验过程记录和检验结果 报告。 对不合格品或制剂的处理和采取的改进措施等， 应有详细的登记和 记录，并妥善保管以备查。 七、经常深入临床科室，收集药品质量和不良反应情况。发现药品不 良反应或药疗事故，应进行科学分析，查找原因，并立即采取相应措施处 理，及时总结上报院领导和卫生行政部门。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-1
药事管理委员会工作制度
药事与药物治疗管理委员会（组）负责监督、指导本机构科学管理药 品和合理用药。纠正药品使用过程中的问题，进行合理用药教育。 药事管理与药物治疗学委员会（组）设主任一名，副主任若干名。医 院院长任主任，药学/临床专家任副主任。设立由药学、医务、护理、检 验、临床及感染科专家组成的合理用药监督小组。 一、建立药事管理与药物治疗学委员会（组）的基本原则 药事管理与药物治疗学委员会（组）要以有多学科专家的合作，透明 的方式运行， 具备相当的专业能力以及院方的委任。 需要医院管理部门强 有力和明确的支持。 二、药事管理与药物治疗学委员会（组）的目标和职能 1、监督、检查本机构贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生 行政部门有关药事工作的规定； 2、负责制定本机构药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则， 并督导实施； 3、负责制定与定期修订本机构基本用药目录和处方集，并督导其实 施； 4、建立药品引进与淘汰评审、评价制度，并督导其实施； 5、审核本机构申报的医疗机构新制剂和上市后药品临床观察； 6、定期调查分析本机构药品使用情况，指导药物利用研究，优化药 物治疗方案。 组织相关专家评价药品临床疗效与安全性， 对不合理用药提 出干预和改进措施； 7、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化 管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见； 8、对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、检查、 指导和考核本机构临床各科室用药情况，提出改进意见； 9、编辑出版本机构药品信息通讯，指导临床合理用药。 三、定期与不定期召开工作会议，至少每季度一次会议，有完整的会 议记录，为加强信息交流构通，可建立“会议记要”形式。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-3
处方质量评价制度
为了规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，确保医疗质量和 安全，保障患者用药安全、有效，依据《处方管理办法》 ，特制定本制度。 一、医师处方必须使用医院统一印制的处方并按下列规范填写： 1、一般项目清晰、完整，并与病历记载一致。 2、每张处方仅限一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改。如有修改，须在修改处签名并注明修改日 期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使 用规范的英文名称书写； 医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写 名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范， 药品用法可用规范的中文、英文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清字句。 5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿，婴幼儿写日、月龄，必要 时要注明体重。 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处 方不得超过 5 种药品。 7、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排 列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、 后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 8、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特 殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 9、除特殊情况外，应当注明临床诊断。 10、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 11、 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的 式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 二、 处方权是医院授予在我院从事各种诊疗业务工作、 具有执业医师 资格、 并已注册的工作人员。 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权 后， 才可开具麻醉药品和第一类精神药品处方， 但不得为自己开具该类药 品处方。麻醉药品和第一类精神药品处方权以医院公布的医师名单为准。 2009 年 6 月修订 药房有权拒绝调配超权限处方和院外处方。 除处方开具医师外，禁止其他人员对处方进行修改和添加。 三、 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通 用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 四、 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用法定剂量单位： 重量以克（g） 、毫克（mg） 、微克（?g） 、纳克（ng）为单位；容量以升 （L） 、毫升（ml）为单位；国际单位（IU） 、单位(U)；中药饮片以克（g） 为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂 以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 五、处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当 注明理由。 六、对医师处方使用药物剂型、剂量、用法的准确性；有无药物配伍 禁忌； 须做药敏试验的药品是否已做药敏试验等进行审核。 处方审核后发 现有上述相关问题存在，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方。对 审核中发现的问题审核人员应当在处方调剂问题专用记录本中作如实记 录并签名。 七、定期分析处方存在各类问题的原因，并提出合理性改进意见。 八、根据《抗菌药物临床应用指导原则》对我院抗生素使用情况进行 分析。 2009 年 6 月修订 编号：
编号：00-15
新药采购审批制度
新药采购审批制度 一、新药是指本院未使用过的药品。 二、新药的采购必须经过申请，并得到批准。 三、各临床、医技应根据本专业实际情况，经过缜密调查和研究，综 合考虑各项因素，慎重提出新药采购申请。 四、药剂科在受理申请后，进行形式审查并收集保管相关资料。 五、在新药提请药事委员会会议审议之前，从有无引进的必要、是否 是医保和新农合报销品种、是否属省药品网上采购品种等方面综合考虑， 对申请药品进行筛选，确定提交药事委员会会议审议品种。 六、药事委员会召开会议，对新药申请进行逐品种审议，对每个品种 是否采购进行表决。 七、经药事委员会批准采购的新药由药剂科按有关规定组织采购。 八、 因特殊原因须临时或紧急采购的新药， 可以按临时用药采购管理 制度进行采购。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-16
临时用药采购管理制度
为了满足来我院诊疗的门诊或住院患者因病情治疗所需， 以及突发公 共卫生事件紧急用药，且无替代药品时，将采用以下临时购药方式。 一、所需药品由患者主管医生提出书面申请，并注明需要的剂型、含 量和数量。 二、申请人将书面申请报分管领导审批后，交药剂科。 三、药剂科凭领导审批的书面申请及时组织采购药品。 四、为避免过期失效等损失，申请人要负责所申购药品的使用。 五、 突发公共卫生事件紧急用药， 按治疗指南和专家组指定的品种采 购。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-17 执行国家药品集中招标采购政策措施一、 及时从网上及其他渠道收集药品集中招标采购信息。 上网采购药 品金额比例应占医院采购药品总金额的 90%以上。 二、定期组织药品采购人员、库房保管人员学习有关文件，领会有关 文件精神。 三、 利用药事管理委员会会议集中确定遴选中标药品的原则， 并按原 则集体选择中标药品。 四、严格执行国家物价政策和四川省药品集中招标采购限定价格。 五、 定期对中标药品的采购及药品价格执行情况进行检查， 如有违反 国家有关政策、法规的行为，及时予以纠正，重大事宜必须提交药事办公 会议研究决定。 六、 积极搞好药品阳光采购工作， 按时上报药品集中招标采购的有关 数据。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-
临床用药管理制度
一、 临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临 床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人 员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人 用药的安全性负责。 二、根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录” 和“新农合药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门 在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。 三、医院制定有相关的处方权限制的规定 1、抗菌药物处方权限 2、麻醉药处方权限 3、“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法 四、 使用自费药品或乙类药品， 以及扩展用药须经患者或家属签字同 意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用 药或更改、停用药物，必须在病历中做出分析记录。 五、 医院制定有处方权确认的程序与规定。 医院药房设有处方权签字 留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。 六、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药 师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。 七、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定 病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科负责监管。 1、各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学 相关人员根据临床需要协商确定。 2、常备药品一览表（一式三份）。由病区护士长签字、病区药房负 责人签字、药剂科主任签字并加盖药学部签章，并各保留一份，附每次领 药品有明细（包括名称、规格、数量、批号、效期等信息）。 3、病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在 有效期 6 个月前返病区药房调换新批号。 4、药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。、
药品不良反应监测报告制度 2009 年 6 月修订
1、 护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即 报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。 2、药剂科在收到 ADR 报告表或报告电话后，药师应即时（至少报 告的当日） 前往调查， 要与临床医师沟通， 降低病人用药风险， 分析因果， 填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。 3、在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。 4、临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应 的治疗及预后情况。 评价所报药品不良反应或药物相互作用， 如有重要发 现及时通知医务处（科）。 5、医务处及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医 师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。
2、 用药错误监测报告制度
3、 医院建立一套程序来确定和报告用药错误。 该程序包括定义、 用标准 格式进行登记、 报告和分析。 目的是通过了解院内外发生的用药错误类型 来预防用药错误， 改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。 重要的是 要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。 改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师 都要参与培训。 十、建立药品召回制度 药品召回是指当发生、 发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问 题、 事件可能影响病人安全与诊疗质量时， 按照既定的原则、 程序和方法， 收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。 十一、实施用药动态分析制度 药剂科按照规定， 每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用 药结构情况， 从数量和金额两方面进行统计分析， 及时发现及报告药品使 用中的异常流向，以供院领导决策。 十二、 严格监督考核。 把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的 重要标准，定期公示不合理用药情况，记入个人技术档案，并作为个人晋 升、评聘职称的参考。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-18
含兴奋剂药品临床使用管理制度
为规范对含兴奋剂药品的使用， 切实保证含兴奋剂药品的合理使用和 安全，加强对我院含有兴奋剂药品的管理，根据《反兴奋剂条例》和《卫 生部办公厅关于加强医疗机构含兴奋剂药品使用管理的通知》 的要求， 特 制定本制度，内容如下。 一、 依据国家食品药品监督管理局公布的含有兴奋剂目录所列物质药 品名单，由药剂科我院制定含兴奋剂药品目录，并根据实际使用情况，定 期调整。 二、我院麻醉药品和精神药品管理小组负责含兴奋剂药品使用的管 理，督促检查各科室制度的落实情况。 三、 药剂科在购入含兴奋剂药品时， 应按规定贴有“运动员慎用”字样， 否则不予购入和销售使用。 四、 医师为运动员开具处方时， 应当首选不含兴奋剂目录所列禁用物 质的药品；确需使用含有这类药品的，应当告知其药品性质和使用后果， 并按规定让运动员签署知情同意书，并在处方上注明“运动员”字样。 五、 药剂科药学人员在为患者发放含兴奋剂的药品时， 也应当注意核 实其是否为运动员，防止运动员非法使用兴奋剂。 六、为患者开具的蛋白同化制剂、肽类激素的处方应保存两年。 违反以上管理制度者， 将根据实际情况给予院内通报批评等处罚， 造 成严重后果的，责令暂停 6 个月以上 1 年以下执业活动。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-10
合理用药制度 一、随着新药的迅猛发展，临床用药品种数不断增多，药物治疗的处 方配伍复杂。为提高药物疗效，避免不合理用药，临床药师要深入临床， 加强医药合作，开展合理用药工作。 二、在医疗工作中积极推广《国家基本药物目录》和《国家基本医疗 保险用药目录》 本院药事管理委员会要根据本院及本地区药物资源的实 。 际情况遴选出《本院基本用药目录》，定期制定和修订《本院基本用药目 录》和协定处方，组织临床用药的评价，不断引进效价比高的药品品种， 并淘汰效价比低的药品。 三、药师在调配处方过程中应做到严格审查、准确调配，发现处方用 药或用法有不妥当之处， 应及时与经治医师联系， 避免由于药物不良相互 作用和其它不合理用药情况造成的药害， 减少药源性疾病的发生。 药师发 药时要坚持核对制度， 发药同时， 要切实作好对病人的用药注意事项等交 待工作。 四、加强医院药品不良反应监察工作。严格执行《药品不良反应监察 工作制度》 积极收集住院及门诊病人的药品不良反应资料， ， 并做好分析、 总结和上报工作。 五、做好药师下临床工作，按照《药师下临床工作制度》，积极参与 临床药物治疗方案的合理选择、 危重病例讨论及院内重大抢救工作。 以药 物动力学理论为基础，开展治疗药物的监测，协助临床合理使用药物，以 达到个体化给药的目的。 六、 积极开展治疗药物的药物经济学和药物流行病学的分析和研究工 作；做好上市后药品的药物监测和再评价工作。特别是对抗生素类、抗肿 瘤药物、心血管类药物等，要做到经常分析和研究。对门诊处方和住院病 人的药物治疗方案， 至少每半年进行合理用药分析。 其分析结果作为医疗 质量管理考核的指标之一。 七、积极开展临床合理用药咨询工作，对医护人员、病人及病。人家 属提出的用药问题必须做到有问必答， 并尽可能提供相关资料。 对不能当 场回答的问题应留下病人的联系方式，查到确切资料后再提供给病人。 八、做好合理用药宣传工作。向病人和社会宣传合理用药知识；主办 2009 年 6 月修订 《药讯》，向临床医护人员宣传合理用药资料和新药情报，以促进全社会 的合理用药水平。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-19
高危药品管理制度 高危险药品是指药理作用显著且迅速、 易危害人体的药品。 为促进该 药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度。 一、 高危险药品包裹高浓度电解质制剂、 肌肉松弛剂及细胞毒化药品 等，具体品种见附录。 二、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。 三、 高危险药品存放药架应标识醒目， 设置黑色警示牌提示牌提醒药 学人员注意。 四、 高危险药品使用前要进行充分安全性论证， 有确切适应症时才能 使用。 五、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。 六、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。 七、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并 定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。 八、 新引进高危险药品要经过充分论证， 引进后要及时将药品信息告 知临床，促进临床合理应用。 附录： 附录 10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、25%硫酸镁注射液、氯化钙 注射液、胰岛素制剂、维库溴铵、阿曲库铵、琥珀胆碱、环磷酰胺、异环 磷酰胺、尼莫司汀、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、替加氟、替加氟尿嘧啶、阿糖 胞苷、卡莫氟、羟基脲、吉西他滨、卡培他滨、放线菌素 D、丝裂霉素、 平阳霉素、柔红霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、羟基喜树碱、长 春新碱、长春地辛、长春瑞滨、依托泊苷、替尼泊苷、紫杉醇、多西他赛、 他莫昔芬、来曲唑、甲羟孕酮、氟他胺、曲普瑞林、顺铂、卡铂、奥沙利 铂、亚砷酸、亚叶酸钙 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-20
药品价格管理制度 一、 严格执行政府定价、 政府指导价和四川省卫生厅药品集中招标 （挂 网）公示的价格。低于公示采购价购进的药品按购进价顺加 15%作为零 售价。 二、按照有关调价规定对有关调价药品，及时处理、认真执行、不得 拖延。 三、做到每一个药品的价格有据可查。 四、在价格执行中，如遇政府定价与招标挂网不相符时，采取就低不 就高的原则。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-22
药品淘汰制度 一、 严格执行法定淘汰， 对国家食品药品监督管理局撤销批准文号的 药品，按规定淘汰，不得使用。 二、在院药品，如符合以下条件者，报送药事委员会讨论予以淘汰。 1、药品虽然有效但不良反应（主要为毒副反应）大，对患者有不可 逆转的危害性； 2、药品虽有一定疗效或疗效较差，但有一定的不良反应（主要为毒 副反应） ，且已有较好的药品可以代替； 3、药品无疗效或疗效不确，较长时间药厂不生产，医生也已不用； 4、虽然已进入医院药品目录,但长期（6 个月）呆滞不用,报送药事委 员会讨论予以淘汰。 三、四川省统一招标采购落标品种，按规定予以淘汰，不再使用。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-15
药品不良反应监测报告制度 药品不良反应定义： 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无 关的或意外的有害反应。 一、认真贯彻《药品不良反应报告和监测管理办法》 ，积极做好本单 位使用的药品不良反应收集、报告工作。 二、 医务人员应参与药品不良反应监测工作， 发现病人在用药过程中 出现一切与用药目的无关的异常情况，仔细观察、诊断，并填好不良反应 报告表。 三、药品不良反应报告，按《药品不良反应报告和监测管理办法》所 规定的时限上报。 四、 应及时向医务人员通报有关药品的不良反应， 以保障患者用药安 全。 五、 在本地药品不良反应监测中心的指导下， 积极参加或组织医院药 品不良反应学术活动。 六、负责所在片区的不良反应监察员收集、整理药品不良反应，并及 时上报。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-16 医院抗菌药物用量动态监控和预警制度 一、运用微机网络动态监控临床科室药品使用，每季度一次汇总、分 析，由药剂部门及时将结果上报医院质量管理部门。 二、 严格控制临床科室药品收入占医疗收入比例， 凡超过科室规定的 医药比例时， 由职能部门向该科室发送预警通知， 组织相关人员调查超常 原因，客观分析，制定整改措施。并将科室药品比例纳入科主任及医师个 人绩效考核。 三、 职能部门每季度组织一次对超过 200 元的门诊处方进行统计、 分 析，研究用药合理性，对用药不合理的科室、医师发送预警通知，每季度 向药事管理委员会汇报一次。 四、药剂科对医院每季度药品使用总金额排名前 10 位的药品（重点 是抗菌药物）进行排序统计，由临床药师进行循证用药分析，重点实施监 控。对超常用药，按照限量采购原则进行限量控制。 五、 药剂科及质管部每月对门诊处方和住院病历进行分析调查， 及时 登记抗菌药物使用情况， 并进行备案， 对临床不合理用药每季度进行一次 点评， 将科室和医生不合理用药情况每月上报质管部， 由质管部对科室作 出整改意见，并上报经管办纳入绩效考核。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-25
住院病人自备药品制度 住院病人自备药品制度 一、原则上不使用住院病人使用自备药品，仅在医院无备药可供，病 情确需的情况下，经科主任同意、医务科批准的某些个别特殊情况下，方 可按照医嘱使用。 1、病情急需，医院内无备药可供，应由药学部门积极组织供药。 2、病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。 二、如该药符合使用指征，应由病人履行“住院病人使用自备药品责 任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。 三、若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自 备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。 四、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌。 五、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。 六、医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-23
特殊剂型、 特殊剂型、剂量规格药品采购制度 按照卫生部《处方管理办法》 ：同一通用名称药品的品种，注射剂型 和口服剂型各不得超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 1～2 种的规定， 因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格的药品时，相关临床科室填写 《特殊剂型、剂量规格药品申购表》提出申购数量，由药事管理委员会讨 论决定购买品规， 药剂科按照药事管理委员会讨论决定的药品目录进行购 买。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-30
挂网药品及新药入院工作程序挂网药品及药品经营（配送企业）企业应按以下程序选择。 一、选择挂网药品原则 挂网药品公布后， 医院将尽快召开院药事管理委员会， 选择本单位适 用的品种、规格。 （一） 、选择的药品应具有较好的性价比，临床应用疗效好，质量优 先，价格相对较低。 （二） 、选择经营良好的企业 1、通过 GSP 认证； 2、企业具有一定的规模。年销售额高，在库品种多，有急救、紧决 药品供应能力； 3、具有良好的配送能力，包括 24 小时供应能力； 4、企业信誉良好； 5、医疗机构其他认为合理的原则。 （三） 、评审专家投票，选择过半票数的品种，作为本院使用的挂网 品种。 二、抽取专家的原则 由院纪检部门在评审专家库中随机抽取本次评审的专家人员 7~21 名 （院药事管理委员会主任委员、副主任委员应参加每次评审） 。如抽出专 家专业相近，应另行抽取选定。 三、选择新药（即首营品种，本院未使用过的品种）的原则 （一） 、申请新药的内容： 1、新药的通用名、商品名、英文名、剂型、规格、生产厂家、最高 零售价。 2、是否医保目录药品； 3、对本院未使用过该通用名的新药，应有该药的特点，与同类品种 的比较（包括药物作用、不良反应、患者使用依从性、价格） ；对本院已 有相同通用名的新药， 应与该药的价格、 患者使用依从性及生产企业的品 牌比较。 （二） 、新药入院的条件： 1、优先考虑的条件： (1)是社会医疗保险目录内的药品，属于挂网目录内的药品。 (2)是本院尚未购入使用的新通用名的药品。 (3)是对于本院已使用通用名的药品，应注意选择不同价格层次，满 足不同人群的需求（如原研制药与国产药） ；不同的剂型规格，满足儿童、 老年人用药；不同的给药途径，方便患者使用。 (4)由医院参加新药临床研究的疗效可靠的产品。 (5)对于本院已有使用的药品（相同通用名、剂型、规格） ，在质量/ 价格比上与新药相比有较大差异时， 可考虑选择新药， 同时停止使用原药 品。 2、原则上不与引入的新药： (1)是根据《处方管理办法》有关一品两规的规定，本院已有与新药 具有相同通用名、剂型、规格的药品，新药只是生产企业不同，且与新药 相比，质量/价格比基本相似的新药。 (2)是临床疗效不可靠的新药。 (3)是其他本院认为不宜引入的新药。 （三） 、新药的审批程序： 1、由临床科室到医务科领取《新药申请表》 ，申请的新药应经相关临 床科室组织医师讨论同意， 《新药申请表》经所在科主任批准（签名）后 申报。 2、临床科室将《新药申请表》填写完毕后交回医务科审核登记，医 务科审核登记后由药剂科备案。 3、药剂科将临床科室提出的申请整理汇总，编制药事管理委员会讨 论药品目录，内容应包括：每个品种的商品名、通用名、剂型、规格、报 销属性、申请科室、生产厂家、最高零售价、医院现有相同（或同类）品 种的比较、投票意见等。 4、抽取评审专家集体讨论新药的选择。 5、由药剂科负责人或申请科室负责人介绍新药有关情况，参会委员 提问了解新药特性。对每一个新药逐一进行投票。 6、得票超过参会人员 2/3 的为批准购入新药。 2009 年 6 月修订 编号： 编号：00-13
药事质量管理防范措施为积极推进医院管理年活动， 进一步规范医疗行为， 持续提高医疗质 量，确保医疗安全，为人民群众提供优质、安全、满意的医疗服务，不断 满足人民群众日益增长的医疗服务需求， 特制定我科医疗质量与安全管理 工作方案。 一、按照综合医院评审标准，强化药