医院感染管理质量评价标准.doc

医院感染管理质量评价标准（试行）

评 价 标 准 及 内 容
分值
评价方法及评分标准
扣分理由
得分
总 分
150

一、组织管理
10

1、根据卫生部《医院感染管理规范》（下简称“规范”）建立健全医院感染管理三级组织。
(1) 成立医院感染委员会，在院长和业务院长的直接领导下开展工作。
（2）300张床位以上医院须独立设置医院感染管理科；300张床位以下医院应配备医院感染专职人员。
（3）各科室成立医院感染管理小组，由科主任负责。
2、合理配备医院感染专职医、护、技人员(1000张床位以上不得少于5人；500~1000张床位不得少于3人；300~500张床位不得少于2人；300张床位以下不得少于1人；基层医疗机构必须有兼职人员负责。
3、医院有医院 感染管理体规划、年度工作计划、年工作总结，有医院感染管理委员会会议制度并相关记录。
4、将医院感染质量控制标准纳入全院医疗质量考核范围。
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查文件及资料。组织机构不健全不得分；300张以上床位医院不设置独立医院感染管理科不得分；科室无医院感染管理小组扣1分。
查资料及现场调查。专职人员数不达标扣2分；人员配备不合理扣1分；基层医疗机构无固定兼职人员不得分。
查资料、记录。缺1项扣0.5分。
查资料及记录。无资料及记录扣1分。

二、制度建设
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分值
评价方法及评分标准
扣分理由
得分
医院制定医院感染管理制度、医院感染监测制度、医院重点科室消毒隔离制度、医院感染继续教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、发生医院感染突发事件时的紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度。
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查资料。
缺一项扣0.5分。

三、培训与考试
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1、 有医院感染管理知识培训计划及专项经费。

2、专职人员必须持有省级以上卫生行政部门颁发的“医院感染
管理专业岗位培训证书”，参加继续医学教育每年不少于15
学时；三级以上医院专职人员每年必须接受一次国家级的
“医院感染管理”继续教育。
3、新上岗的职工医院感染基本知识培训时间不得少于3学时；全院医务人员参加医院感染继续教育培训时间不得少于6学时。
4、医院各类医务人员医院感染管理基本知识的知晓程度达80%以上。

5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。
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查资料。无培训计划扣1分；
无专项经费扣1分。
查培训证及学分证。未参加培训扣1分；继续教育学时不达标扣1分。

查资料、查记录。无培训资料扣1分，无培训记录扣1分。

现场考试。抽医、护、技各1人，主管院长、医务处长、护理部主任必考。一人考试不合格扣1分。
现场考试。抽医、护、技各2人考操作，1人不合格扣1分。

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分值
评价方法及评分标准
扣分理由
得分
四、医院感染监测
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1、医院感染病例监测
（1）医院感染病例监测。
（2）医院感染发病率：一级医院＜7%；二级医院＜8%；三级医院＜10%
（3）开展医院感染漏报率调查，调查样本量不少于监测病人数的10%，漏报率＜20%
（4）每月对监测资料进行汇总分析，每季度对监测资料进行评估，每年进行总结。
（5）及时发现医院感染流行或暴发趋势，并采取正确的调查与控制措施。
2、医院感染目标性监测或专题研究
医院每年开展1~2项目标性监测或医院感染专题研究。
3、环境卫生学监测
按《规范》要求，对重点部门每月进行一次空气、物体表面、医护人员手环境卫生学监测。
4、消毒灭菌效果监测
（1）压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前必须进行B—D试验。
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查监测资料。
未开展不得分；
未开展不得分；

示开展不得分；

缺一项扣1分；

未做到扣1分。

查监测资料或研究资料。
无资料不得分。
查监测资料。随机抽查四个科室，缺1项扣2分，缺1次缺1分。
查资料。缺一项监测扣1分；缺生物监测不得分。

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分值
评价方法及评分标准
扣分理由
得分
（2）无菌物品、灭菌剂每月监测一次，灭菌剂浓度每周监测1次。
（3）消毒物品、使用中的消毒剂每季度监测1 次，氯 、溴消素剂毒浓度每日监测1次。
5、灭菌合格率100%

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查资料。未监测不得分。

查资料。未监测不得分。

查资料。不规范扣1分；不达标不得分。

五、加强对重点部门的医院感染管理
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包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验科、消毒供应室等11个重点部门。

每一重点部门分值为5分
现场考核。评价标准见附件。

六、消毒药械及一次性使用医疗用品管理
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1、医院感染管理科对消毒药械及一次性使用无医疗用品的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。
2、一次性使用无菌医疗用品库存符合国家规定。
3、使用部门能准确掌握消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的使用。
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查采购部门资料。1件物品不符合规范扣1分。
现场抽查库存物品。一件物品不符合规范扣1分。
现场考核。1人不能准确掌握扣1分。

七、抗感染药物管理。
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分值
评价方法及评分标准
扣分理由
得分
1、 医院应建立抗感染应用的管理制度和合理使用原则。
感染管理科必须参与抗感染药物应用的管理、监督，医院应制定抗感染药物合理使用原则。
2、有合理使用抗感染药物的专家组，并负责全院的咨询、指导 。
3、临床医师应掌握抗感染药物合理使用原则，提高病原学的送检率，依据细菌培养和药敏试验结果，合理选用抗感染药物。

4、检验科定期向临床公布常见致病菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果，为合理使用抗感染药物提供依据。
5、药剂科负责定期向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息。
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查资料。无管理制度扣1分，无使用原则扣1分。

查医院文件。无组织扣2分。有组织未开展工作扣1分。
现场调查及抽查病历。医院感染病人病原学送检率＞50%，每下降10%扣1分；抽查临床科室病历15~20份，1 份病历不合格扣0.2分。
查资料。检验科无记录扣1分。

查资料。药剂科无记录扣1分、

八、医疗废物管理
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1、 医院有医疗废物管理规章制度，处理医疗废物的人员应进行专门培训。
2、医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送。

3、包装物与容器符合国家规定，外标识明确。
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查资料，查记录。无制度扣1分，无培训记录扣1分。
现场查看，不能分类处理不得分。
现场查看。不符合规定不得分。

评 价 标 准 及 内 容
分值
评价方法及评分标准
扣分理由

4 、医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。

5、医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过48小时 。
6、微生物培养物不能直接倒入下水道中，丢弃前必须高压蒸汽或焚烧。
7、尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准。
8、有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国家《污水排放标准》。

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查资料。登记内容不完善扣1分，登记资料不齐全扣1分。
现场查看，查阅资料。一项不符合要求扣1分。
现场查看。未做到不得分。

现场查看及查记录。焚烧炉及废气排放不符合要求不得分。
查资料，查记录。无制度扣1分；设施不合要求扣1分；无监测记录扣1分。

九、医务人员职业暴露防护
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1、医院有职业暴露染后的紧急预案（或措施）及登记报告制度。
2、对医务人员进行安全防护及暴露感染后紧急处理知识培训。
3、医院配备职业暴露所必须的防护用品，医务人员能正确、合理、有效地使用。
4、医院有职业暴露防护的专项经费。
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查资料。无预案扣0.5分；无登记报告制度扣0.5分。
查资料。无培训记录扣1分。

现场查看。无防护用品扣0.5分；不能正确使用扣0.5分。
查资料。无专项经费扣1分。

说明：
一、《医院感染管理质量评价标准（试行）》一级评价指标包括九个方面（组织管理、制度建立、培训与考核、医院感染监测、重点部门医院感染管理、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理、抗感染药物管理、医疗废物管理、医务人员职业道德暴露防护），考评总分为150分，120分为合格。
二、《医院感染管理质量评价标准（试行）》的第五条中医院感染重点部门有11个，每一个重点部门分值为5分，总分为55分，各重点部门医院感染管理考评标准详见附件。
三、《医院感染管理质量评价标准（试行）》二级指标扣分原则为扣完为止，不扣负分。
四、医院感染管理专项评价纳入医院管理综合评价体系。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落