医务科医政管理手册.doc

医务科医政管理手册
（一）医务科工作制度
1、在院长及分管院领导的领导下，根据国家法律、政策及医院发展规划相关管理制度具体组织实施医疗工作，实施医疗业务管理。
2、拟定全院医疗业务发展规划，工作计划，报院领导批准后，认真组织实施，定期督促检查，及时总结分析。
3、定期或不定期深入临床、医技科室督促、检查医疗法规、制度，规章执行情况，规范医疗行为，采取有效措施，提高医疗质量，保证医疗安全。
4、负责组织院内外重大抢救及会诊，负责安排对基层医疗业务技术指导及会诊工作。
5、督促临床安全用药，督促药品、器械的供应、使用，经常检查确保质量。
6、负责对医疗事故争论进行调查处理，负责接待病员方的来信来访及医疗咨询。
7、协调全院临床、医技科室中的医疗问题。
8、协助职工培训部和技术科技部加强对医务人员的三基培训及技术考核工作。
9、负责接待病员方、律师、公检法等对医疗文件资料的查阅、复印工作。
10、完成上级部门及院领导安排的其他工作。
（二）院领导专题研究医疗质量、医疗安全工作制度
1、为加强医疗质量管理，定期分析医疗质量、医疗安全方面的突出问题，查找隐患，堵塞漏洞，持续改进医疗质量，保障医疗安全，制定本制度。
2、专题研究内容：
⑴贯彻落实医疗卫生法律、法规、规章中我院存在的问题；
⑵建立科学的医疗质量、医疗安全管理体系；
⑶审定医疗质量、医疗安全管理的方案、重要制度、规章、规范；
⑷对阶段性医疗质量运行情况进行分析，包括病历、处方；
⑸分析医疗纠纷、差错事故产生的主要原因，确定解决的办法。
3、时间安排：原则上每季度召开一次会议，时间为每季度末月中旬。特殊情况下，院长直接安排或医疗质量管理委员会建议，经院长同意后临时动议。
4、专题会议题的确定由相关科室（部门）报告，经医务科提出初步意见，交医疗质量管理委员会审查或由医疗质量管理委员会提出，报常务副院长同意后安排。
5、专题会议由院长主持，或委托业务副院长主持，院级领导、医疗质量管理委员会、医疗、护理、技术科教部等相关部门和有关临床、医技科室主任（护士长）参加，院长办公室、医务科做好记录。
6、专题会议由医务科负责安排，院长办公室协助。
7、专题会议决定事项形成会议纪要或工作简报，由医务科草拟，经院长签字后印发相关部门（科室）执行。
8、医务科及时会同有关部门认真检查会议通报问题的落实情况，形成文字记录。
（三）医疗质量监督管理办公室工作制度
1、在院长、分管院领导的领导下，按照国家医疗法规、规程、质量标准和医院相关制度实施全院医疗质量监督、控制及管理。
2、结合医院实际，组织制定医院医疗质量指标，监控措施，考核及奖惩办法，并督促落到实处。
3、经常深入科室检查、指导，监控医疗质量，定期进行质量考核和分析，提出改进和指导意见，确保各项医疗质量指标符合国家标准及要求。
4、坚持检查、指导、督促病历书写质量，定期组织全院病历质量评审，促进病历书写质量的提高。
5、随时做好医疗工作来信来访、投诉和医疗咨询工作。
6、负责对医疗差错、纠纷或医疗事故及争议的调解、处理，做到有错必纠。
（四）医疗事故争议鉴定工作制度
1、在本院发生医疗纠纷，而患者不愿申请医学会的医疗事故鉴定的，由医院的医疗事故鉴定小组进行鉴定，其鉴定结果作为医疗纠纷解决的依据。
2、鉴定人员必须遵循、公平、公正、客观的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。
3、鉴定工作前，鉴定人员对受理的鉴定材料要认真审查，材料要完整、符合层次及时限要求。
4、医疗事故鉴定小组成员在接受鉴定任务后应准时参加鉴定工作，原则上不得缺席。
5、鉴定小组应依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，在充分查看相关材料，听取医患双方关于事件的陈述后，运用医学科学原理和专业知识对医疗事故争议作出判断。
6、每位小组成员应在讨论时充分发言，提出自己的分析和判断结果，经鉴定小组讨论形成鉴定意见，鉴定意见由鉴定小组长遵循少数服从多数的原则作出决定，不同意见应如实记入鉴定小组讨论记录。鉴定结论作为医院处理医疗事故争议的医学依据。
（五）医疗质量控制管理制度
1、建立建全院科两级管理组织，以三级医院技术和质量标准为目标，作到管理制度化、标准化、科学化。
2、制定和完善医疗质量标准，全面考核、监督，开展医疗质量的分析和评价，确保医疗质量不断提高。
3、医疗质量管理组织认真履行职责，实行院科两级负责制。
4、医疗质量实行以法人代表人为第一责任人，分管院领导为第二责任人和职能部门及承担任务的科室为第三责任人的三级责任人制度。
5、院长负责对全院医疗质量、医疗安全提出总体要求、目标、指标，组织制定考核奖惩办法。
6、业务副院长负责组织进行医疗质量、医疗安全管理监督，并根据工作开展情况对医疗质量、医疗安全管理措施进行完善改进。
7、医务科、护理部、科教科、感染管理科等职能科室是医疗质量、医疗安全管理的职能部门，对医疗质量、医疗安全负有日常管理与考核等管理职能。
8、科室建立质量控制小组，对本科医疗护理质量进行管理及监控。
9、各科应根据院质量、安全总体目标拟定本科质量、安全目标，切实加强环节质量管理，加强高危管理，落实质量监督措施。
（六）医疗质量管理责任追究制度
1、医院实行医疗质量管理责任追究制度，对发生医疗质量管理、医疗安全方面严重缺陷、重大医疗差错、医疗事故的个人、科室、业务主管部门和相关部门，按责任大小，有无过失、是否切实履行了岗位职责等进行责任追究，对损害医院利益的行为，按照“谁主管谁负责，谁办理谁负责”的原则，严格追究分管领导和直接责任人的责任。
2、对责任者的具体责任的追究按照医院综合目标考核细则和职工奖惩制度有关条例执行。
3、对重大的、致使国家、集体和人民利益遭受严重损失的事件的处理，除院内追究有关人员的责任外，还应给予其党纪、政纪惩戒，并要求其赔偿一定的经济损失；涉嫌犯罪的移交国家司法机关处理。
（七）医疗质量及安全投诉处理制度
1、病员或其家属对我院医疗质量、医疗安全或医疗服务有任何意见时，均可向科室、医院投诉，接到投诉后，科主任、护士长及其他接到投诉部门或负责人应积极热情接待，给予认真调查核实情况，并做好耐心解释安抚工作。如病员情绪仍然激动，影响到医疗安全，发生纠纷，应立即向医务科、护理部或党群部报告，必要时直接报告院领导。
2、职能部门接到投诉或报告后，应立即到科室了解情况，进行现场处理，作好协调及相关工作。医务科（护理部）在解决纠纷过程中，态度应和蔼，体恤病员，安抚好病员情绪，避免矛盾激化，维护正常工作秩序。发生被投诉的科室须立即书面报告纠纷的原因及处理程序并提出整改意见。
3、如经以上两点仍不能平息纠纷，病员情绪仍然激动，致使影响工作正常开展时，应将病员家属请离科室，到院部协商解决。必要时请律师协助，并向分管院领导汇报。
4、分管院领导接到汇报后，采取协商，个别交谈化解分散不满情绪，请卫生行政部门组织调解等适当方式解决；经多方协调仍无法达成共识的，可通过法律程序（司法鉴定）渠道解决。
5、对所有投诉，均应认真核查，弄清实事，找出问题的根源，按照国家法律、法规、规章及医院相关规定、制度进行处理，并负责任的向投诉人回复处理结果。
（八）医疗风险预警制度
1、各科室凡有下列异常情况出现时，必须提高防范纠纷意识，强化注意义务，作好预防工作。并根据程度轻重，及时报告。
⑴发生医疗事故，严重差错或医疗问题。
⑵患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。
⑶同时收治3人或以上工伤、重大交通事故、中毒等需及时抢救的病人，发现有自杀迹象的病员时。
⑷凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用时。
⑸需紧急手术的患者无行为能力且无家属陪伴时。
⑹患者在输液或输血过程中发生不良反应且问题较严重时。
⑺在医务活动中，存在难以处理的突发情况时。
2、根据医疗纠纷发生的可能性大小和严重程度，对突发性事件和矛盾纠纷预警性信息实行三级预警专报。
⑴一级预警（低度紧急情况）：发现重点患者或一般患者对医疗、护理服务提出某种不满意，但没有发生激烈争执，经发生危机的科室负责人解释，患者已经表示理解，该科室无须其他部门或科室协助即能独立解决。此类医患紧张程度较轻，对医院影响较小，但责任科室必须向医务科报告并作好详细的记录。
科主任和护士长为一级预警责任人。负责报告并进行积极的处理
针对一级预警情况，科内医护人员要提高重视程度，密切注意患方的情绪变化，加强与患方的沟通，化解矛盾，及时在科内通报有关情况，避免预警级别的上升。
⑵二级预警（中等紧急情况）：出现重点患者对医疗、护理服务提出某种不满意或一般、常见的危机事件，经解释无效，发生激烈争执，对医院有一定的影响，责任科室需要与医务科共同协调解决，责任科室和医务科必须向医院分管领导报告。
医务科负责人为二级预警责任人。负责协调处理并向上级领导报告。
此类医患紧张，须由医务科会同有关科室，按照《简阳市人民医院医疗投诉及纠纷的处理程序》，协商处理办法，并就关键问题与患方进行充分的交流，争取赢得他们的理解和信任，配合解决问题。
⑶三级预警（高度紧急情况）：因过失或其他原因导致医患纠纷事件程度较重，一定程度损害医院的信誉或利益，须提交医院管理层解决。由责任科室、医务科和医院分管领导共同向院长报告，研究制定详细的消除危机的处理方案，积极开展工作，控制纠纷的发展势态。必要时医院应及时向当地政府和县卫生局汇报。
医院主要负责人为三级预警责任人。发生重大医疗过失和医疗事故时必须立即按程序上报。严格按照《医疗事故处理条例》的相关规定进行处理。
（九）保护性医疗和保护病员隐私制度
为尊重病员及其家属的知情同意权，避免产生不良后果，制定保护性医疗制度及保护病员隐私制度。
1、对诊断为患有肿瘤、艾滋病等严重疾病的病员，应请病员指定法定代理人，并与其签定告知书及委托书。
2、要注意保护病员的“隐私”权，防止因泄露病员隐私造成不良后果。
3、辅诊科室在为病员做检查时，不得将有关肿瘤病员的结论当场告诉病员，医护人员应通过适当方式，先告知病员家属或其法定代理人，由他们决定是否告知病员及如何告知病员。特殊情况下医护人员应向科主任及医务科报告后妥善处理。
4、病房医生在查房时，遇到肿瘤、艾滋病等病员，在病员尚未知晓的情况下，不得在病房讨论病员病情。
5、住院肿瘤、艾滋病等病员去辅诊科室做检查时，床头牌由护送人员保管，检查结束后，由辅诊科室将结果送往各病区。
6、医技科室医务人员到病区送检查报告时，不能让病员随便查阅；病员询问病情时，除经治医师以外的医务人员不能随意将诊断性结论告诉病员，应由经治医生处理。
7、出院时，如肿瘤、艾滋病等病员不知晓病情的，出院证明应交给其法定代理人。
8、在确诊病员为“艾滋病”后，应按规定由疾控中心会同医院，采取适当方式向病员及其法定代理人告知，并应保护病员及其家属的“隐私”权利，然后做好后续工作。
（十）录音管理制度
1、语音证据的获取原则：必须符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对录音证据的要求，不得采用侵犯他人隐私或违反法律禁止性的规定。可采取公开和秘密的方式进行。
⑴医疗中重要事项的告知；重大、疑难手术实施前对家属或病人的告知应采用公开方式进行录音。
⑵重大医疗纠纷调解及处置群体性医闹事件时可采用秘密方式录音。
2、录音范围
⑴医疗活动中对病人或家属重要事项的告知；
⑵重大、疑难手术实施前对家属或病人的告知；
⑶重大医疗纠纷调解时；
⑷处置群体性医闹事件时；
⑸其它需要以录音形式保存证据等情形。
3、录音内容
录音资料应表明双方参加人员的身份、录音时间、录音地点及具体的内容。
4、录音资料的管理
⑴录音应保证质量，内容具有真实性和连贯性，任何人不得修改和剪切录音资料；
⑵每次录音完毕后，由科室负责将录制的内容保存在电脑或光盘上（由信息科负责协助）。录音资料由科室负责人保管或交信息科保管。
⑶录音资料的内容未经过医务科或院领导同意不得作为其它用途，更不得随意对外公布。违反者根据《综合目标管理办法》进行考核处罚。
5、录音设备的管理
⑴录音笔由医院统一购置，由院长办公室负责配发各相关科室，并由科室负责人妥善管理。大内科、大外科、医技部门录音笔由行管经理部统一管理。录音设备只准用于工作，不准它用；
⑵科室负责人应确保设备的完好，保证录音工作的正常进行。
⑶使用录音设备的人员要按规程操作设备。如录音设备发生故障，应及时交回维修中心维修，不得私自折修。对故意损坏或丢失者，将按照录音设备原价进行赔偿。
（十一）医疗质量监督评价制度
医疗质量管理是医疗管理的核心，对医疗质量进行监督和评价是保证医疗质量、提高医疗水平的基础和保证。为了规范医疗质量监督和评价，特制定本制度。
1、各科室科主任（负责人）在日常工作中，应将主要精力从事医疗管理工作，做好医疗质量的监督和评价工作，并做好记录。
2、医疗质量管理控制办人员（医务科）应定期或不定期的深入科室进行检查，监督医疗质量，并对其工作进行评价和考核，每月一次月考核，平时由医务科随时进行抽查。医务科应每月有记录，年终有总结。
3、医务科在抽查时，对其中存在的缺陷应有改进措施，并记录在册。
4、定期（院每季、科每月）召开医疗、医技的质量管理会议，并做好记录。
5、院应每半年开展一次医疗质量和安全的教育，重点是临床科主任和护士长，对医疗质量进行评价、总结，以保证医疗质量的持续改进。
（十二）处方制度
1、处方的内容应包括
病员姓名、性别、年龄、科别、日期、病历号、药品剂型、规格、数量和用法、费别；医师、配方人、复核人及发药人签字或盖章，财务收费盖章。
2、处方书写
处方用蓝、黑墨水钢笔书写，须字迹清楚，不得涂改。
药品名称一律用通用名。
处方药品剂量及用法均以中国药典规定为准，如遇病情需要超剂量或更改用法时，医师须重新签字，以示负责。
药品用量一律用阿拉伯数字书写，以公制单位克（g），毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
药品用法必须书写清楚。
急诊处方药房应优先调配发药。
3、处方权限
医师处方权由科主任提出，报医务科审查，经院长批准后，将签字式样通知有关科室。
凡分配和调入本院的临床医师、人力资源部要将姓名、技术状况及所分配科室通知医务科。分配的毕业生在取得执业医师资格后，考核合格后由院长授予处方权，进修人员一般不给处方权，若工作需要，应在来院进修六个月后，由科室主任申请，报经医务科批准后方可给予处方权。实习医生无处方权。
4、处方管理
⑴药剂人员不得擅自修改医师处方，如有疑问或缺药，应与处方医师联系修改，并重新签字方可调配。
⑵对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告主管部门、分管院领导处理。医师不得为本人或亲属搭车开药。
⑶麻醉药品、精神药品、医疗用药性药品的处方，遵照国家特殊药品管理办法及医院管理规定执行。具有主治医师医师及以上职称经院长批准，并报卫生行政职工部门审批，可授予麻醉药品、一类精神药品处方权。
⑷处方项目必须填写齐全用药正确，医师应签全名，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。
处方医师要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现立即严肃处理。
⑸医师不得为自己处方。
⑹药剂人员配方时按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不得超越权限氛围使用，对无处方权的处方或不合格处方拒发药并登记、报医务科处罚。
⑺药剂科每月对全院处方进行抽查并作出分析，对重大错误及处方应及时汇报，医务科及时处理解决。医务科每二月组织进行一次处方点评，对问题处方进行公开展示和公开处理。
⑻一般处方保存一年，毒药、限制性药品处方保存二年，麻醉药品处方，保存三年，到期报院长批准后销毁。
⑼一般处方以三日量为限。最多不得超过七日量。慢性病或特殊情况可酌情延长，但医师须注明理由并签字。
⑽药剂师有权监督、审核处方，指导临床医师科学用药，合理用药。对违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科处理。
⑾门诊处方当日有效，隔日取药必须经财会科或院领导签字；特殊情况需延长有效期的，由处方医师签字，但有效期最长不得超过3天。住院处方3日有效；特殊情况下需延长有效期的，由处方医师签字，但有效期最长不得超过5天。
⑿医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请分管医疗业务的院领导批准后，方可开具。
（十三）处方点评制度
1、根据卫生部《处方管理办法》的要求，通过相关措施，由医务科组织人员对医生不合理的用药处方进行点评，定期公示，对不合理用药的医嘱提出合理建议，对住院病历和处方进行专项用药质量控制。
2、坚持“事前控制，过程维护，结果评价”的原则，进一步建立和完善用药管理制度和规范，提高医疗医务人员和合理用药意识 。
3、医院组织专人每季度检查医生开的医嘱、处方，掌握医生用药动态，对处方调剂、临床查房和病历用药质控过程中发现的不合理用药进行定期点评，对一些严重的不合理用药处方进行公示，并与医生考评挂钩。
4、每季度随机抽查门诊处方、住院处方和住院病历，对单处方最大金额或者患者提出疑问的医生用药处方进行一次点评，要求每个医生在住院病人的病程记录上都要写明用药理由、停药原因及联用原因等。
5、医院处方点评小组成员定期到临床科室检查住院病人尤其是危重病人的病历。
6、对医院每季度医院药品使用总金额排名前10位的药品（重点是抗菌药物）和单品种使用金额波动幅度大于30％的药品进行排序统计，重点实施监控。对查房过程中发现的医生不合理用药医嘱进行通报，提出合理用药意见或建议，教育和警示当事医生及规范医务人员用药行为。
（十四）处方权审批制度
1、经国家统一考试获取执业医师资格证并经省卫生厅注册者，可申请处方权。
2、执业医师注册后经综合考核合格后报院长审批。
3、申请处方权，按以下程序办理：
⑴个人申请；
⑵医务科及相关职能科室对医师履职能力、职业道德等方面进行考核；
⑶业务副院长审查同意后，报院长审批；
⑷院长进行处方权授权训导，正式授予处方权。
4、院长授予处方权后，正式获取处方权并在其所注册专业执业。
5、毒麻药品处方权及其他专用处方权，须在取得处方权且执业三年以上，根据实际需要，由院长专门授予。
6、执业助理医师和进修医师无处方权。
（十五）医嘱制度
1、医嘱一般在上班后2小时内开出，要求主次分明，内容清楚，表述准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或术中，余不得下达口头医嘱；下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，之后，医师要及时补写医嘱。每项医嘱一般包含一个内容。严禁不看病员就开医嘱。
3、护士每班要查对医嘱，白班查对当日医嘱，每周由护士长组织查对二次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。
6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病员的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向住院医师报告。
7、实习医师或无处方权的医生开写医嘱必须经上级医师审查签字后可执行。
（十六）病历书写制度
1、总则
⑴为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。
⑵病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。
⑶病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。
⑷病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。
2、病历书写基本要求
⑴病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和我院《住院病历评分标准》中有关质量要求进行书写。
⑵所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，严禁用铅笔、圆珠笔。因描图需要，如手术示意图、眼底血管等，可用红、蓝铅笔描记。
⑶上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。
⑷病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。
⑸每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。
⑹简化字应以国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准；中文缩写和外文缩写字母按国家规定或惯例书写；不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字。
⑺记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号“”。
⑻诊断和手术名称应按《ICD-10》和《ICD-9-CM3手术分类》的统一规定，采用中文填写（个别尚无正式译名者除外）。
⑼病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻（X时X分）。记录结束后，书写人应签全名，且签名清楚易认；实习医生签名处有带教医生审阅签名。
⑽因抢救急危患者，未能及时书写病历时，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
⑾同一事件时间记录应必须做到一致性（如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间一致）。
3、急诊病历书写要求
⑴急诊患者由首诊医师负责书写统一的表格式急诊病历。
⑵如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位、联系方式。
⑶请他科会诊时，应记录请他科会诊时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。
⑷病历记录包括：
①急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。
②向家属交待病情及家属的意见。
③患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。
⑸抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。
⑹急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、神志、离院时间以及医嘱。
⑺需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。
⑻留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。
⑼由病案室统一妥善保存急诊病历。
4、住院病历书写要求
⑴书写时间和审阅要求
①新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。
②对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院医嘱。
③入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。
④急症和危重患者入院后，值班医师要求及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。
⑤转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。
⑥住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由医师按有关规定格式书写，由上级医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
⑦医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。
⑧患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者时，应及时完成接收记录。
⑨凡转入ICU、CCU者，由ICU、CCU医师及病房主管医师记录抢救情况。
⑵病程记录书写要求
①病情稳定的患者，病程记录每2-3天记录一次，慢性病人一周记录2次；凡下了病危通知的患者，每日均应有记录，危重患者病情变化时应随时记录；住院1个月以上，病情较稳定的患者可每5天记录一次。
②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。
③日常病程记录由主管医师书写。记录内容包括：上级医师以诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见；患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）；与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录；重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由；凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写；胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有相应的病程记录；患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关记录，并说明拒绝的理由；与患者委托人（代理人）交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字；患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况；自动出院者，应记录注明。
④新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。首次查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应记录查房医师的职称。
⑤上级医师查房后2-3天内，主治医师应检查审阅记录是否完整、准确并签字。
⑥医师（除副主任医师级别以上）所书写的入院记录、首次病程记录及上级医师查房记录须由上级医师审阅签字。
⑦患者住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。
⑧多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写会诊记录，每个发言医师的分析记录在会诊本上，病历只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。
⑨凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应的职称。
⑩危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。
在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告知患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。
⑶专项记录书写要求
①手术患者必须填写“手术同意书”
②外科手术患者均上麻醉医师填写表格式麻醉记录
③在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录。
④患者死亡后，经治医师应在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和记录。
⑤患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。
⑥病历首页一律由经治医师按要求负责填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。
⑦病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照《四川省住院患者治疗效果评定标准》或卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。
⑧每例出院患者，必须按四川省卫生厅有关文件要求填写《医院感染个案登记表》。
⑷护理记录书写要求
护理记录按《护理记录书写制度》要求进行书写。
⑸医患合同书写要求
①在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告知签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。
②各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。
③具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者须用右手拇指在其名字处按红色印记。
④不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签属有关医患合同。
⑤患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。
⑥各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。
⑹检验和检查报告单书写要求
①各种检验和检查报告单必须填写该种报告单的名称、受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号以及报告单编号。
②报告项目应与送检或申请检测项目一致。
③检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有参考值。
④检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。
⑤各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。
⑥影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。
⑦所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。
⑧进修医师和低职称医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有上级医师复核签字。
⑨凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。
（十七）会诊制度
医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、外出会诊等。
1、科内会诊
科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主管医师提出，主任医师或科主任组织和召集。会诊时，由经治医师报告病历、诊治情况、要求会诊的目的及诊疗情况的分析。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，以提高科室人员的业务水平。同时准确，完整地做好会诊记录。
2、科间会诊
⑴门诊会诊
根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病员持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病员可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
⑵病房会诊
负责病情超出本科专业范围，需要其他专业科室协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由经治医师提出，填写会诊单，提供简要病史、体检、必要的辅助检查资料，写明初步诊断、会诊目的与要求，主治医师签字后，由护士送往被邀请会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，应派主治医师或指定医师在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。会诊医师应将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供科室参考。
3、急诊会诊
对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病员，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师在10分钟内迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。
4、院内会诊
病情疑难复杂且需多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊病员等应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出，经医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及拟邀请会诊人员报医务科。由医务通知有关科室人员参加。会诊时由医务科主任或申请科室的科主任主持，由主治医师报告病历。分管医疗业务的院领导和医务科主任原则上应参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见，确定诊疗方案。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
5、院外会诊
⑴院外会诊须符合《医师外出会诊管理暂行规定》。
⑵院外会诊条件
在临床诊疗过程中，根据患者的病情需要，或患者及家属（代理人）要求等原因，确需邀请其他医疗机构的医师来院会诊（手术）,征得患者同意后（当患者不具备完全民事行为能力时，应征得患者家属或者法定监护人同意）方可办理相关手续。
⑶院外会诊申请办理程序
①主管医师在征得患者及家属（代理人）同意后，填写简阳市人民医院会诊（手术）邀请函。
②科室主任签署意见，将会诊手术费用在科室记帐并加盖科室审核专用章后交医务科（下班时间或节假日交医院总值班）。
③医务科负责向受邀医疗机构医务科门发出书面邀请，下班时间或节假日医院总值班收到会诊邀请函可先行与受邀医疗机构医务科门电话联系，上班后由医务科向对方补发书面邀请。
④若遇急会诊，邀请科室可通知医务科（或总值班）先行与受邀医疗机构医务科门联系，事后必须补办以上手续。
⑷科室会诊程序
①主管医师邀请其他医疗机构会诊（手术）必须征得科主任同意（下班时间或节假日需征得二线值班医师同意）。
②主管医师必须向患者及家属（代理人）说明会诊（手术）的目的、必要性及费用等情况并按病历书写规范作好请会诊记录及其他相关记录。
③主管医师须向会诊（手术）医师详细介绍病情并协助其完成会诊（手术）任务，有责任督促其按规定书写医疗文书。
④会诊结束后，主管医师应及时向科主任、医务科报告会诊（手术）医师姓名及会诊任务完成的情况。
⑤未经医务科或医院总值班批准，医师不准擅自邀请其他医疗机构医师来院会诊（手术）。
6、外出会诊
⑴医师外出会诊必须符合卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》。
⑵外出会诊（手术）医师资格管理
外出会诊（手术）医师必须具有执业医师资格并在我院注册，同时具有主治医师以上技术职称。
⑶外出会诊（手术）办理程序
①办理外出会诊（手术）的前提是不影响本单位正常业务工作和医疗安全，除卫生行政部门和政府指令性任务外，上班时间原则上不安排医师外出会诊（手术），特殊情况需报主管领导批准。
②办理外出会诊（手术），邀请医疗机构必须出具会诊（手术）邀请函或邀请函传真，会诊（手术）邀请函的内容应包括会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者拟邀请医师的专业及技术职务资格、会诊目的、理由、时间和费用、知情同意等，并加盖邀请医疗机构公章。
③上班时间由邀请医疗机构到医务科办理会诊手续，医务科根据情况与相关科室协调后予以及时安排；下班时间或节假日的会诊（手术）工作，由医院总值班负责安排并登记备案，上班后由医务科通知邀请医疗机构及时补办会诊手续。
④急会诊邀请医疗机构可先行电话联系，会诊结束后必须到医务科补办会诊手续。
⑤因故不能按邀请医疗机构的要求派出会诊（手术）医师时，由医务科或医院总值班（下班时间或节假日）负责及时告知邀请医疗机构。
⑷外出会诊（手术）医师医疗行为管理
①外出会诊（手术）医师在会诊（手术）工作中应严格执行有关的卫生法律、法规、规章和诊疗规范、常规，认真了解会诊病人的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，按规定书写医疗文书。
②在会诊（手术）过程中遇到困难时，应及时向科室主任或医务科报告，由科室和医务科进行协调，努力完成会诊（手术）任务。
③特殊情况虽经多方努力，仍难完成会诊任务时，应如实向邀请医疗机构说明情况并终止会诊。
④会诊结束后，会诊医师应及时向科室、医务科报告会诊任务完成情况。
⑤未经医务科或主管领导批准，医师不准擅自外出会诊（手术）。
⑥会诊医师外出会诊（手术）时，不得私自接受邀请医院的报酬，会诊医师不准收受或索要患者或家属的钱物，不准以医谋私及牟取其他不正当利益。
⑦会诊医师未经医院批准，不准私自携带医疗器材到邀请会诊的医疗机构。
⑸外出会诊（手术）费用管理
①医师外出会诊（手术）费，严格按卫生部的有关规定由医院财务部根据医务科出具的医师外出会诊（手术）缴费通知单，按照简阳市医疗服务价格的规定统一向邀请医疗机构收取，并出具正规收据，会诊（手术）产生的收入，纳入医院财务统一核算，缴费通知单由财务部留存，作为医院支付会诊医师劳务报酬的依据。
②邀请医院不得将会诊（手术）费支付给会诊（手术）医师本人。
③医