骨折与关节损伤的治疗.ppt

骨折与关节 损伤的治疗1教学目的掌握骨折总的治疗原则掌握开放性骨折和开放性化脓性骨折的处理方法掌握骨折复位和功能复位的定义及意义了解骨折某种程度的畸形愈合与功能恢复的关系掌握骨折复位的时间掌握骨折闭合复位的要求、助手的配合、复位时的体位、复位的原则及复位基本方法等内容掌握持续牵引复位的适应症及不同牵引方法的规范操作过程掌握切开复位的适应症2了解骨折再移位的因素掌握用夹板、带类、石膏等外固定技术的机理、适应症及操作方法掌握内固定技术的适应症及各种类型内固定技术的机理和术后处理等问题了解功能锻炼的作用及充分发挥病人主观能动性的作用掌握功能锻炼的操作方法及注意事项掌握骨折三期划分及辨证用药 3骨折的治疗原则一原则：动静结合固定与活动统一 筋骨并重骨与软组织并重 内外兼顾局部与整体兼顾 医患合作医疗措施与患者的主观能动性密切配合开放性骨折的处理 ）处理原则：主要是争取时间，抓紧治疗，不给污染伤面的细菌在组织内有扎根的机会，把开放性骨折转变为闭合性骨折处理4 ）一般性处理 抗生素；适当麻醉；清创 ）伤口的处理 （）68小时以内彻底清创，消灭污染，清除异物和失活组织，使污染伤口变成外科伤口 （）8小时根据受伤部位、伤口情况决定是否清创缝合 （）24小时不宜清创。仅用纱布包扎敞开的伤口，石膏或牵引固定伤肢，使用有效抗生素控制感染，经过观察，延期缝合或植皮。5 ）骨折和血管、神经损伤的处理 小时内，有重要血管断裂时，应尽量缝合，对端吻合或自体静脉移植；被锐利器械切断的神经应对端吻合；神经受牵扯、挫裂而伤口损伤界限不清者，不能吻合，可用色丝线标记固定，以便二期缝合；碎骨片要尽量保留；受伤超过小时者，对骨折不宜行复杂内固定，神经损伤亦应留待二期处理；6开放感染性骨折的处理 ）治疗原则 辨脓排脓 去腐生肌 内外兼治 ）治疗方法 软组织损伤严重 大面积感染的坏死创面 感染坏死期 生肌长肉期 收敛愈合期7二复位1复位的标准 ）解剖复位 指恢复了骨的正常解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好。）功能复位 骨折复位虽尽了最大努力，某种移位仍未完全纠正，但骨折在该位置愈合后，对肢体功能无明显影响者。8）对线标准：骨折部的旋转移位，分离移位必须完全纠正。成角移位若与关节活动的方向一致，日后可在骨痂改造塑形期有一定的矫正和适应。下肢骨折：向前或向后成角移位，成人不宜超过10，儿童不宜超过15 上肢骨折：肱骨干骨折允许15的成角；前臂双骨折不允许有成角畸形）对位标准：长骨干骨折，对位至少应达1/3左右。干骺端骨折至少应达3/4左右）长度标准：下肢骨折短缩移位，成人不超过1cm，儿童不超过2cm。肱骨骨折可放宽一些9 对骨折断端各种畸形程度是否影响功能的恢复，应有所估计 ）骨折断端对位程度 ）重叠长度与方向对功能影响 ）成角畸形对功能的影响 ）旋转畸形对功能的影响 102、复位的时机 原则上主张复位愈早愈好 ）早期复位：伤后小时以内，为复位的“黄金“时期 ）延期复位：成人在周以内，儿童在以内。时间太迟复位困难 ）晚期复位：11 3复位方法 ）闭合复位方法 （）手法复位 应用手的机能使骨折复位，称为手法复位 手法要求 早：早期恰当及时选择的运用手法 稳：手法进行稳重，轻拿轻放伤肢，骨折移位方向准确掌握 巧：手法轻巧灵活，防止用力粗暴，防止复位时造成副损伤12 助手的配合：骨折复位，施行手法时，有时单独一个是不能完成 复位时的体位：施行手法者及助手，应站立在便于手法操作的位置 复位原则：骨折复位时，须子骨（远折段）服从母骨（近折段）复位手法：摸、接、端、提、按、摩、推、拿。正骨八法：手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、端提挤按、摇摆触碰、挤压分骨、折顶回旋、按摩推拿13 手摸心会：在骨折复位之前了解骨的移位情况的重要法 拔伸牵引：主要对抗肌肉的回缩力，矫正重叠和成角畸形，前者作用为主 推拉提按：是用于矫正骨折断端侧向移位或单纯成角畸形 成角折顶：是用于横断、锯齿形骨折或双骨部位的单一骨折 14 旋转扣合：应用于骨折远段肢体旋转畸形，骨折断端有软组织嵌入，斜形骨长峰骨皮质相对，螺旋形骨折对位不严密有较大间隙，或在手法折骨时剥离断端周围骨痂 端挤靠拢：适用于大斜面、粉碎、断端分离、断端侧向移位，撕脱性骨折的复位 分骨相对：适用桡尺骨干双骨折、掌（跖）骨多根骨折 推拿按摩：适用于骨折复位前或复位后的准备及治疗 15 （）牵引复位 皮肤牵引：牵引重量不超过公斤，时间不超过周 应用：老年人肌肉消瘦、下肢稳定性骨折手法复位后的患者及岁以下的儿童骨折 禁用：患者有外伤、溃疡、静脉曲张、皮肤病，或对橡皮膏过敏者 骨骼牵引：牵引重量最大可达公斤，作用时间长，只要针道不感染，骨孔不扩大就可继续使用 禁用：一般岁以下儿童不应用 16常用骨骼牵引：颅骨牵引：适用于颈椎骨折脱位 尺骨鹰嘴牵引：适用于肱骨骨折，肿胀严重的肱骨髁上骨折，不稳定的肱骨髁间骨折 股骨下端牵引：适用于股骨颈骨折，股骨粗隆间骨折，股骨干下屈曲型骨折，髋关节脱位 胫骨结节牵引：适用于股骨颈骨折、股骨干骨折、股骨干下伸直型骨折、股骨髁部骨折、髋关节脱位等 跟骨牵引：适用于胫骨骨折、踝部骨折、膝关节屈曲肌挛缩 17 布托牵引：对颈椎骨折脱位移位不大的骨折、颈椎病、骨盆骨折、腰椎骨折脱位、腰椎间盘突出症的复位；后踝骨折用织套牵引可达解剖复位 18骨盆悬吊牵引：适用于对位比较良好的耻骨骨折、髂骨翼骨折块向外移位、耻骨联合处分离、严重的骶髂关节分离者19（）切开复位 适应症：有移位的关节内骨折，手法复位不能达解剖复位者 骨折断端之间有；软组织嵌入者，手法不能将嵌入组织解除者 由于肌从的牵拉而使骨折断端分离，手法不能使之靠拢者 多发性骨折，特别是同一肢体多发骨折，得复位固定均较困难，往往需切开复位并同时内固定 合并重要血管、神经损伤，需手术探查同时做内固定 陈旧性骨折,能手法复位者 其它经过闭合复位仍未能达到功能要求者 切开复位的时机：新鲜骨折一般在两周内施行20三骨折的固定 （一）外固定骨折断端再移位的因素：）骨折外力的作用方向和性质 （）骨折处软组织损伤 （）骨折线的走行 ）骨折远段肢体重量 ）肌肉牵拉力 ）骨折断端间有软组织嵌入 ）治疗不恰当 21夹板固定 ）夹板固定的作用：（）有利关节活动 （）控制肢体旋转 （）防止或矫正成角畸形 （）防止侧方移位 （）纵向挤压 ）夹板固定的作用力 （）结扎带的结扎力 （）压垫的压力 （）固定后肌肉舒缩的内在动力22 ）夹板固定要求 （）牢：固定时必须达到真正的固定作用 （）短：固定器具长度要适当 （）少：在不妨碍固定作用情况下，尽量减少木板、压垫及结扎带的数量 （）轻：制作夹板的材料要轻 （）窄：木板宽度适宜 23）夹板固定适应症 四肢闭合性骨折，不稳定性骨折，常配合持续牵引；畸形愈合的四肢骨折，手法折骨后能复位者）夹板的选材：制作夹板的材料应选有一定弹性，韧性和可塑性，并能被线穿透，不影响透视和拍片 ）夹板固定的范围 可分为超过关节固定和不超过关节固定两种24 石膏固定 ）使用方法 ）石膏的衬垫 为了保护骨突部位皮肤或其它软组织不被压伤，石膏内必须放些软衬垫）石膏固定注意事项 （）皮肤应干净，若有开放伤口，应将纱布、橡皮膏条纵行放置及粘贴，禁止环形绷带包扎，以免防碍肢体血运 （）肢体或关节必须固定在功能位或所需要的特殊位置 （）扶持肢体者，要用手掌托起，切忌用手指 （）包扎石膏绷带不宜过紧 （）上石膏时要每层之间贴紧，必须边缠边向逆缠方向抹 （）四肢石膏固定者，必须将指、趾端外露 （）管型石膏固后，用红色笔在石膏上标明上石膏和折除石膏日期 25 ）石膏固定后的护理 （）抬高肢体，减少或避免肢体肿胀 （）注意患肢血运，经常观察指、趾皮肤的颜色和温度，并与健侧比较 （）经常检查指、趾的运动能力及皮肤感觉（）寒冷气候中应注意外伤肢体的保暖 26（二）内固定 根据骨折类型选用不同的内固定器械 适应症：某些骨关节骨折采用非手术治疗而效果不好者或需切开复位者，或开放性骨折清创术后，为保持骨折对位稳定27内固定方式：）缝线内固定：多用于髌骨、尺骨鹰嘴、肱骨内上髁、胫骨棘骨折等 ）钢钉内固定：主要适用于儿童关节波及骨骺的骨折，也用于短小骨骼骨折、邻近关节的骨折 ）螺丝钉内固定：用于关节内骨折，对开放性胫骨干骨折 ）髓内钉固定：适用于股骨干的上、中部横断骨折及多节段性骨折，斜面及螺旋骨折及下骨折不宜采用 ）接骨板内固定：适用于坚硬皮质骨骨折 ）三翼钉及鹅头钉固定：用于股骨粗隆间骨折内固定28 异物反应：多由内固定器材质量差，或同时使用两种不同金属引起电解的结果。局部组织肿胀、疼痛、破溃流出无菌坏死组织液。29四功能锻炼 古代医家称之为“导引“固定时要为将来功能活动创造条件，活动以不要影响固定为限度，以增强固定作用为原则。功能锻炼的作用 ）行气活血消肿 ）防止关节粘连 ）防止肌肉在骨折断端粘连 ）防止肌肉和骨萎缩30 还可以：）改善和消除全身和局部的损伤症状 ）促进骨折愈合 ）预防骨质疏松 ）预防并发症分类 ）徒手练功 ）器械练功 又可分为 ）主动功能锻炼 ）被动功能锻炼31原则 ）功能锻炼以主动为主，被动为辅 ）尽早进行，并贯穿整个治疗过程 ）宜循序渐进，由少至多，逐步加大，切忌急于求成，采用粗暴的被动活动 ）根据伤势和整复情况决定功能锻炼的动作 ）限制不利于病情好转的活动 ）鼓励患者树立信心，发挥主观能动性32步骤 初期：肌肉收缩锻炼 中期：自主性关节活动 后期：加大诸关节的活动范围和肢体的负重能力方法：分部位进行33注意事项 ）以恢复肢体的固有生理功能为中心。上肢的各项活动要以增加手的握力和前臂的旋转功能、肘部屈曲功能为中心，下肢以增强其负重步行能力为中心。）要循序渐进 ）一切必须在医护人员指导下进行 ）其余事项见“练功原则”34五药物治疗 “瘀去、新生、骨合瘀去、新生、骨合”初期“消”行气通络、活血化瘀、消肿止痛中期“和”和营生新、接骨续筋后期“补”壮筋骨、养气血、补肝肾35 1内治法 ）早期治法（骨折周内）宜攻 （）治法：行气通络、活血化瘀、消肿止痛 （）内服方：复元活血汤、活血止痛汤、新伤续断汤、肢伤一方和损伤号冲剂、七厘散 （）外用方：消肿止痛膏、消营退肿膏、双柏散、定痛膏、紫荆皮散 （）兼证的处理 （）各种治法 36 攻下逐瘀法 适用于：早期血瘀，便秘腹胀，苔黄，脉数的体实患者 代表方：桃核承气汤、鸡鸣散、大成汤、黎洞丸 行气活血法 适用于：气滞血瘀、局部肿痛、无里实热证，或宿伤而有瘀血内结及有某种禁忌证而不能猛攻急下者 代表方：活血为主：复元活血汤、活血止痛汤 行气为主：柴胡疏肝散、复元通气散 行气与活血并重：膈下逐瘀汤、顺气活血汤 37清热凉血法 适用于：损伤引起的气血错经妄行、创伤感染，火毒内攻，热邪蕴结或壅聚成毒者 代表方：清热解毒方剂：犀角地黄汤、清心汤、五味消毒饮 凉血止血方剂：十灰散、四生丸、小蓟饮子 补气摄血法 适用于：创伤后失血较多，气血虚衰者 代表方：独参汤38 ）中期治法（骨折周内）宜和 （）治法：宜以接骨续筋为主 （）内服方：驳骨丹、正骨紫金丹、新伤续断汤、接骨丹、肢伤二方等，接骨药有自然铜、血竭、骨碎补、续断、马前子等 （）外用方：接骨续筋膏、外敷接骨散、驳骨散、碎骨丹 （）各种治法 39 和营止痛法 适用于：骨折中期仍有瘀滞、气滞、肿痛未尽，而续用攻下又恐伤正者 代表方：和营止痛汤、定痛活血汤、正骨紫金丹、七厘散 接骨续筋法 适用于：骨折中期，骨位已正，筋已理顺，筋骨已连接但未坚实，尚有瘀血未去者 代表方：续骨活血汤、新伤续断汤、接骨丹、接骨紫金丹 疏筋活络法 适用于：骨折中期，气血未畅，筋膜粘连，或兼风湿，筋络挛缩、强直、关节屈伸不利者 代表方：舒筋活血汤、活血舒筋汤、舒筋汤 40）后期治法（骨折后周以后）宜补 （）治法：宜壮筋骨、养气血、补肝肾为主 （）内服方：壮筋养血汤、生血补髓汤、六味地黄汤、八珍汤、健步虎潜丸、肢伤三方和续断紫金丹等（）外用方：可用舒筋活络类膏药外贴，如万应膏、损伤风湿膏、坚骨壮筋膏、金不换膏、伸筋散等 （）各种治法 41补气养血法 适用于：各种气血亏损之证 代表方：补气为主：四君子汤 补血为主：四物汤 气血双补：八珍汤、归脾汤、十全大补汤 健脾益胃法 适用于：脾胃虚弱、运化失职，饮食不佳，营养不良各种气血亏损之证 代表方：健脾养胃汤、参苓白术散、归脾汤 42 补益肝肾法 适用于：损伤后期年老体弱，骨折迟缓愈合，骨质疏松而肝肾虚弱者 代表方：补肾壮筋汤、壮筋养血汤、生血补髓汤、左归丸、右归丸 温经通络法 适用于：骨折后期，风寒湿邪乘虚而入，侵袭经络、骨节，留而成痹，阴天下雨即酸痛者 代表方：麻桂温经汤、乌头汤、大红丸、大活络丹、小活络丹43附：外治法 敷贴法 药膏 膏药 药粉 搽擦法 熏洗法 热熨法 坎离砂 熨药 其他 、药线法44