脑梗塞护理查房本.ppt

脑梗塞护理查房老师：黄丽 学生：张丽 、陈红脑梗塞的定义：脑梗塞：又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。脑梗塞的症状体征：(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。脑梗塞临床类型：(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。(2)进展型脑梗死：指缺血发作6h后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。(3)缓慢进展型脑梗死：起病2周内症状仍在进展。(4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中，脑CT扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。(5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在2472h才恢复，最迟在4周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT扫描没有相应部位的梗死病灶。二、脑梗塞的分型二、脑梗塞的分型 1、全前循环梗死(TACI)2、部分前循环梗死(PACI)3、后循环梗死(POCI)4、腔隙性脑梗死(LACI)(前循环是颈内动脉供血区包括大脑中和大脑前动脉；后循环则为椎基动脉供血区)其他辅助检查脑CT扫描：病灶的低密度：是脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。局部脑组织肿胀：表现为脑沟消失，脑池、脑室受压变形，中线结构向对侧移位，即脑CT扫描显示有占位效应。此征象可在发病后46h观察到。致密动脉影：为主要脑动脉密度增高影，常见于大脑中动脉。发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。部分患者在缺血24h内可出现。其他辅助检查脑MRI检查：能较早期发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。DSA、MRA、经颅多普勒超声检查：此3项检查的主要目的是寻找脑血管病的血管方面的病因病例介绍患者刘井良，男，73岁，患者2年余前因情绪激动突发头晕，四肢乏力，站立不稳，当时由120急诊送入中山三院，急诊查CT提示“双侧小脑梗塞”，经脱水、降压、改善循环等保守治疗，病情恢复良好。2014年11月无明显诱因再次出现四肢乏力、意识不清，在中山三院经对症治疗患者意识转清、生命体征平稳出院。为进一步康复治疗，门诊拟“脑梗死后遗症”收住院。患者自发病以来精神欠佳，反应迟钝，时有咳嗽咳痰，痰难以咳出，置管进食，留置导尿。既往史：发病时诊断为高血压病，现服用降压药物，血压控制可，否认糖尿病、冠心病等慢性病史。T:36.3 脉搏：84次/分 呼吸：21次/分 血压：137/79mmHg病例介绍辅助检查：2014-7-20在中山三院查头颅CT示：双侧小脑梗死。2014-11-14中山三院查头颅MRI示：1、右侧颞叶出血灶；2、双侧脑萎缩；3、小脑软化灶。2015-1-15广州华侨医院查头颅MRI示：1、右侧额颞叶梗死灶；2、双侧基底节、脑干多发腔腔隙性梗死灶。3、脑白质变性；4、脑萎缩。2015-12-26科室抽血检查示：钠128mmol/L，氯89.6mmol/L，渗透压273.36MoSM/L,肾小球滤过率56.84ml/min,C-反 应 蛋 白 测 定 39mg/L，白 细 胞12.2109/L,血红蛋白112g/L，红细胞压积0.34，淋巴细胞百分率9.5%，中性粒细胞百分率73.9%，嗜酸性粒细胞百分率10%，中性粒细胞计数8.97109/L，嗜酸细胞计数1.21109/L，单核细胞数0.78109/L，红细胞分布宽度变异系数15.1%，血小板分布宽度9.5fL，血小板比积0.29。护理问题护理问题1 1.有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床等有关2.2.躯体运动障碍躯体运动障碍3 3、吞咽功能障碍、吞咽功能障碍4 4、语言沟通障碍、语言沟通障碍5 5、有感染的危险：、有感染的危险：与长期使用尿管有关6.6.营养失调：营养失调：低于机体需要7.7.知识缺乏：知识缺乏：缺乏脑梗塞的相关知识8.8.焦虑：焦虑：与术后出血等有关护理措施护理措施护理措施一、皮肤完整性受损一、皮肤完整性受损1 1、保持适宜的温湿度，为患者提供适宜的环境2、评估病人的皮肤状况（如发红、破损等）及营养状况。3、保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。4、保持皮肤清洁干燥：对易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；夏季可在局部垫凉席、水垫或亚麻垫。2.骨突处还可涂凡士林软膏（皮肤破损则不可涂抹。）5、避免局部长期受压：1-2小时翻身一次。骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫床。护理措施护理措施二、躯体活动障碍躯体活动障碍1、保持病人舒适体位。2、做好生活护理。3、躁动、意识障碍病人根据情况可使用床栏、约束带以防坠床。4、保持肢体功能位置并行肢体按摩每天3次。5、补 充 足 够 的 水 分 多 食 纤 维 素 丰 富 的 食 物，以 预 防 便 秘。护理措施护理措施人体活动功能水平分级人体活动功能水平分级护理措施三、吞咽功能障碍三、吞咽功能障碍1 1、观观察察患患者者的的神神志志及及进进食食情情况况 ，认认真真观观察察患患者者的的神神志志变变化化、吞吞咽咽动动作作时时是是否否有有呛呛咳咳，呛呛咳咳严严重重者者应应予予保保留留胃胃管管，鼻鼻饲饲流流质质饮饮食。食。2 2、摄摄食食前前训训练练，对对咽咽部部冷冷刺刺激激与与空空吞吞咽咽困困难难者者，用用棉棉棒棒蘸蘸冰冰水水放放在在前前腭腭部部，左左右右交交替替摩摩擦擦5 58 8下下，而而后后嘱嘱患患者者作作空空吞吞咽咽动动作作，使使吞吞咽咽功功能能得得到到强强化化;加加强强口腔肌群的运动训练。口腔肌群的运动训练。护理措施四、语言沟通障碍四、语言沟通障碍1 1、建建立立非非语语言言的的沟沟通通，可可以以用用纸纸笔笔或或者者动动作作手手势势等等来来跟跟患患者者进进行行沟沟通通，并并且鼓励病人用姿势或者动作表达自己的想法。且鼓励病人用姿势或者动作表达自己的想法。2 2、多鼓励病人，增强其自信心。、多鼓励病人，增强其自信心。3 3、尽尽量量使使用用简简洁洁语语句句，并并放放慢慢语语速速。重重复复关关键键词词，可可以以让让患患者者更更加加容容易易理理解。解。4 4、轻轻松松的的交交流流方方式式，尽尽量量提提问问一一些些简简单单的的句句子子，让让患患者者用用点点头头或或者者摇摇头头回回答答护理措施五、有感染的危险五、有感染的危险1 1、熟练掌握导尿技术，预防尿路损伤，插拔尿管时一定要严格无菌操作。熟练掌握导尿技术，预防尿路损伤，插拔尿管时一定要严格无菌操作。2 2、导尿前首先清洗患者会阴部要彻底，特别是四肢瘫，大小便失禁者。导尿前首先清洗患者会阴部要彻底，特别是四肢瘫，大小便失禁者。3 3、在在引引流流过过程程中中发发生生脱脱落落及及渗渗尿尿，应应采采取取无无菌菌操操作作进进行行处处置置，并并更更换换已已脱脱落落导导管管，保保持持床床单单清清洁洁，集集尿尿袋袋应应放放置置在在膀膀胱胱水水平平之之下下，一一般般每每日日排排放放2 2次次，不要空放尿液，并且注意在排放前后洗手防止逆行感染。不要空放尿液，并且注意在排放前后洗手防止逆行感染。4 4、遵医嘱每天予碘伏进行会阴抹洗遵医嘱每天予碘伏进行会阴抹洗护理措施一（营养失调）一（营养失调）饮饮食食：指指导导患患者者进进富富含含优优质质蛋蛋白白质质、维维生生素素、铁铁、和和钙钙等等微微量量原原素素的的食食品品，减少脂肪的摄入，适量控制盐的摄入。减少脂肪的摄入，适量控制盐的摄入。二（知识缺乏）二（知识缺乏）耐耐心心为为病病人人及及家家属属讲讲解解药药物物的的作作用用，帮帮助助病病人人了了解解脑脑梗梗塞塞相相关关知知识识及及康康复复过过程，为其制定个性化的康复计划程，为其制定个性化的康复计划三、（焦虑）三、（焦虑）缓解病人家属焦虑，评估病人情绪，帮助其了解病情进展。缓解病人家属焦虑，评估病人情绪，帮助其了解病情进展。康复训练：站立站立训练训练中频电击疗法针灸疗法问题讨论如何预防脑梗塞？如何预防脑梗塞？感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！