9、《临床医学概论》水肿医学PPT课件.ppt

水肿 Edema伊聊一、水肿的概念和分类1.概念（Concept）水肿是指过多体液在组织细胞间隙或体腔中积聚。过多等渗性体液在体腔内聚积，称为积水（Hydrops）。过多液体聚积在细胞内，称为细胞水肿（细胞水化）。2.分类（Classification）系统分类：全身性水肿（local edema）、局部性水肿（anasarca）。部位命名：脑水肿、肺水肿、皮下水肿等。起源病因命名：心性水肿、肝性水肿、肾性水肿，营养不良性水肿等。【发生机制】在正常人体中,血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织 间隙成为组织液,另外组织液又不断地从毛细管小静脉端回吸入血管中,二者经常保持 动态平衡,因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有:毛细血管内 静水压;血浆胶体渗透压;组织间隙的机械压力(组织压);组织液的胶体渗 透压。液体从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙的综合力,等于毛细血管小动脉端的静水 压,减去血浆胶体渗透压和组织间隙的机械压力,再加上组织液的胶体渗透压。组织液 回吸入血管的综合力,等于组织压加上血浆胶体渗透压,减去组织液的胶体渗透压和毛 细血管的静水压。产生水肿的几项主要因素有:钠与水的潴留,如继发性醛固酮增多 症；毛细血管滤过压升高,如右心功能不全等;毛细血管通透性增高,如急性肾 炎等;血浆胶体渗透压降低,如血清白蛋白减少;淋巴回流受阻,如丝虫病等。【水肿简明机制图水肿简明机制图】血管内外体液交换失平衡血管内外体液交换失平衡 细胞间液增加细胞间液增加 局部水肿局部水肿体内外液体交换失平衡体内外液体交换失平衡 钠水潴留钠水潴留 全身性水肿全身性水肿【病因与临床表现病因与临床表现】(一)全身水肿 1.心源性水肿心源性水肿 2.肾源性水肿肾源性水肿 3.肝源性水肿肝源性水肿 4.营养不良性水肿营养不良性水肿 5.其他原因所致的全身性水肿其他原因所致的全身性水肿心源性水肿心源性水肿(右心衰右心衰)特特 点点先出现在身体下垂部位先出现在身体下垂部位对称、凹陷对称、凹陷 伴随症状伴随症状 右心衰竭（颈静脉怒张、右心衰竭（颈静脉怒张、肝大肝大、静脉压、静脉压 胸、腹胸、腹水）水）1 1心性水肿心性水肿 常指是右心衰竭引起全身性水肿，因左心衰引起肺水肿。常指是右心衰竭引起全身性水肿，因左心衰引起肺水肿。右心泵功能衰竭右心泵功能衰竭 体静脉回流障碍、淤血体静脉回流障碍、淤血 交感兴奋交感兴奋 COCO、有效循环血量有效循环血量 外周静脉阻力外周静脉阻力 静脉压静脉压 肝功能障碍肝功能障碍 胃肠淤血胃肠淤血ANFANF 肾血流量肾血流量 ADHADH 蛋白吸收合成蛋白吸收合成 淋巴回流障碍淋巴回流障碍 重分配重分配 GFRGFR、RAASRAAS激活激活 capcap内压内压 FFFF 醛固酮醛固酮 NaNa、H H2 2OO潴留潴留 水肿水肿 细胞间液生成细胞间液生成 肾源性水肿 肾源性水肿可见于各型肾炎和肾病。大量蛋白尿所致低蛋白血症 和肾性钠、水潴留是肾源性水肿的主要机制。肾源性水肿特点是肾源性水肿特点是:于疾病早期晨间起床 时出现眼睑与颜面部水肿,以后发展为全身水肿(肾病综合征时为重度水肿,常有尿量 及性质的改变,以及高血压、肾功能损害的表现)。2 2肾性水肿（肾性水肿（Renal edema)Renal edema)指原发于肾功能障碍的全身性水肿。指原发于肾功能障碍的全身性水肿。（1 1）肾病性水肿）肾病性水肿 以大量蛋白尿所致的低蛋白血症为原因的水肿。以大量蛋白尿所致的低蛋白血症为原因的水肿。大量的蛋白尿，丢失蛋白质大量的蛋白尿，丢失蛋白质3.5g/3.5g/日日 20g/20g/日日 低蛋白血症，血浆蛋白低于低蛋白血症，血浆蛋白低于30g/L30g/L 严重水肿严重水肿 主要是血浆胶体渗透压明显降低，使细胞间液主要是血浆胶体渗透压明显降低，使细胞间液生成增多；另外，有效循环血量降低导致钠、水潴生成增多；另外，有效循环血量降低导致钠、水潴留，导致的严重水肿。留，导致的严重水肿。高脂和高胆固醇血症高脂和高胆固醇血症 （2 2）肾炎性水肿）肾炎性水肿 是以是以GRFGRF明显下降所导致的水肿。明显下降所导致的水肿。颜面眼睑浮肿 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 鉴别点鉴别点 肾源性水肿肾源性水肿 心源性水肿心源性水肿开始部开始部位位从眼睑、颜面开始而延及从眼睑、颜面开始而延及全身全身从足背部开始，向上延及全从足背部开始，向上延及全身身发展快发展快慢慢发展常迅速发展常迅速发展较缓慢发展较缓慢水肿性水肿性质质软而移动性大软而移动性大比较坚实，移动性较小比较坚实，移动性较小伴随症伴随症状状伴有其他肾脏病征，如高伴有其他肾脏病征，如高血压、蛋白尿、管型尿、血压、蛋白尿、管型尿、眼底改变等眼底改变等伴有心功能不全病征，如心伴有心功能不全病征，如心脏增大、心杂音、肝肿大、脏增大、心杂音、肝肿大、静脉压升高等静脉压升高等（三）、肝源性水肿（三）、肝源性水肿肝性水肿（hepatic edema）：肝原发疾病引起的体液异常积聚。造成肝水肿的疾病：肝硬化、肝坏死、肝癌、急性肝炎、病毒性肝炎等 肝源性水肿临床表现：腹水为主要症状表现，此外还可发生胸部水肿，严重时可导致，下肢和皮下水肿。常伴有黄疸、肝肿大、脾肿大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝掌、肝区隐痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲减退、进食后饱胀、恶心、呕吐，门脉高压症的症状。【腹水腹水】肝硬化肝硬化肝结构改变肝结构改变肝功能不全肝功能不全肝静脉回流受阻肝静脉回流受阻肝血窦受压肝血窦受压肝淋巴生成肝淋巴生成腹水腹水门脉高压门脉高压肠系膜毛细血管肠系膜毛细血管血压血压肠淋巴生成肠淋巴生成蛋白合成蛋白合成灭活能力灭活能力血浆白蛋白血浆白蛋白醛固酮醛固酮 ADHADH血浆胶渗压血浆胶渗压钠水潴留钠水潴留血容量血容量醛固酮醛固酮 ADHADH容量调节反应容量调节反应肝性水肿发病机制示意图肝性水肿发病机制示意图营养不良性水肿 由于慢性消耗性疾病导致机体长期营养缺乏,例如蛋白丢失 性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素 B1 缺乏,可产生营养不良性水肿。其 特点是水肿发生前常伴有消瘦、体重减轻等表现,以及皮下脂肪减少所致组织松弛,组 织压降低,从而加重了水、钠潴留。营养不良性水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。其他原因所致的全身性水肿(1)黏液性水肿:产生非压陷性水肿(是由于组织液所含蛋白质量较高之故),颜 面及下肢水肿较明显,常见于甲状腺功能减退患者。(2)经前期紧张综合征导致的水肿:特点为月经前 7 d14 d 出现眼睑、踝部及手 部轻度水肿,可伴乳房胀痛及盆腔沉重感。月经后水肿逐渐消退。(3)药物性水肿:可见于经肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂 等的治疗过程中。研究认为药物性水肿与水、钠潴留有关。(4)特发性水肿:几乎只发生在妇女,主要表现在身体下垂部分,原因未明,一般 认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致。(5)其他水肿:可见于妊娠中毒症、硬皮病、皮肌炎、血清病、间脑综合征等。(二)局部性水肿局部性水肿的原因常为局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。例如 局部炎症、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎、上或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致 橡皮腿(elephantiasic crus)、创伤或变态反应等均可致机体局部水肿。炎症性水肿局部性水肿局部性水肿局部淋巴回流受阻引起水肿（局部淋巴回流受阻引起水肿（丝虫病）丝虫病）问诊要点问诊要点1、原因和诱因、原因和诱因2、开始部位、开始部位3、时间及发展快慢、时间及发展快慢4、分布与性质、分布与性质5、伴随症状、伴随症状开开 始始 部部 位位心源性：下垂部位心源性：下垂部位肾源性：眼睑、颜面水肿肾源性：眼睑、颜面水肿肝源性：腹水，头面、上肢常无肝源性：腹水，头面、上肢常无营养不良：足部开始，渐蔓全身营养不良：足部开始，渐蔓全身粘液水肿：颜面及下肢明显粘液水肿：颜面及下肢明显经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大发发 展展 快快 慢慢缓慢缓慢心源性、肝源性心源性、肝源性较快较快肾源性肾源性突然发生突然发生血管神经性水肿血管神经性水肿分分 布布 与与 性性 质质全身性全身性:心源性、肾源性、肝源性、营养不良心源性、肾源性、肝源性、营养不良 性、特发性等性、特发性等局部性局部性:炎症、丝虫病橡皮肿、血管神经性等炎症、丝虫病橡皮肿、血管神经性等伴 随 症 状伴呼吸困难、发绀伴呼吸困难、发绀心脏病心脏病肝大肝大心源性、肝源性心源性、肝源性蛋白尿蛋白尿肾源性肾源性谢谢