急性胸痛的诊断及鉴别诊断.ppt

急性胸痛的诊断及鉴别诊断急性胸痛的诊断及鉴别诊断1 1 急性胸痛急性胸痛急性胸痛急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。者主诉多表现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在较急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识胸痛病人的临床症状，大的差别。因此，充分认识胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫及重要的课题。学中一个极为紧迫及重要的课题。概述概述2 2 非心血管源性胸痛 心血管源性胸痛内容内容3 3 临床表现临床表现 伴随症状伴随症状 体格检查及常见的辅助检查体格检查及常见的辅助检查 诊断流程诊断流程与常见病因与常见病因非心血管源性胸痛4 4一、临床表现一、临床表现1 1、发病年龄发病年龄青壮年青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、肺炎；：自发性气胸、结核性胸膜炎、肺炎；中老年人中老年人：退行性改变造成的消化道疾病、胸部肿瘤。：退行性改变造成的消化道疾病、胸部肿瘤。2 2、胸痛的部位胸痛的部位 消化系统：大多位于剑突下及胸骨后，部分患者可伴有相关腹部脏消化系统：大多位于剑突下及胸骨后，部分患者可伴有相关腹部脏器部位的疼痛，消化道溃疡或急性胰腺炎疼痛可放射至背部。器部位的疼痛，消化道溃疡或急性胰腺炎疼痛可放射至背部。神经骨骼系统：与病变的解剖结构相关，如肋软骨炎疼痛部位多位于神经骨骼系统：与病变的解剖结构相关，如肋软骨炎疼痛部位多位于炎症累及软骨部位；带状疱疹疼痛部位多位于单侧胸部沿疱疹分布区域。炎症累及软骨部位；带状疱疹疼痛部位多位于单侧胸部沿疱疹分布区域。呼吸系统：一般取决于病变肺部的位置及范围大小。呼吸系统：一般取决于病变肺部的位置及范围大小。精神因素引起：通常不具有具体的指向性，范围可涵盖整个胸部甚至精神因素引起：通常不具有具体的指向性，范围可涵盖整个胸部甚至向下颌、颈部、肩部、肘部和腰部等部位放射。向下颌、颈部、肩部、肘部和腰部等部位放射。5 53 3、胸痛的性质、胸痛的性质 带状疱疹：刀割样，剧烈难忍。带状疱疹：刀割样，剧烈难忍。消化道疾病：烧灼感为主。消化道疾病：烧灼感为主。胸膜炎：剧烈尖锐刺痛及撕裂感。胸膜炎：剧烈尖锐刺痛及撕裂感。焦虑、抑郁症患者及神经官能症：缺乏特异性。焦虑、抑郁症患者及神经官能症：缺乏特异性。4 4、胸痛的持续时间、胸痛的持续时间 肋软骨炎和带状疱疹：自限性，可以从数小时到数月不等。肋软骨炎和带状疱疹：自限性，可以从数小时到数月不等。炎症、肿瘤：持续性，病因解除后方能缓解。炎症、肿瘤：持续性，病因解除后方能缓解。消化道疾病：疼痛大多规律，呈阵发性发作。消化道疾病：疼痛大多规律，呈阵发性发作。5 5、胸痛的影响因素、胸痛的影响因素 消化系统疾病：与进食具有相关性。消化系统疾病：与进食具有相关性。呼吸系统疾病：与其呼吸运动相关。呼吸系统疾病：与其呼吸运动相关。胃食管返流：在患者坐位或者站立位时可以缓解。胃食管返流：在患者坐位或者站立位时可以缓解。肋软骨炎及带状疱疹：与皮肤接触能够加重胸痛症状。肋软骨炎及带状疱疹：与皮肤接触能够加重胸痛症状。部分神经官能症：突发事件可诱发胸痛。部分神经官能症：突发事件可诱发胸痛。6 6二、伴随症状二、伴随症状 常见伴随症状常见伴随症状 非心血管源性胸痛病因非心血管源性胸痛病因 吞咽困难、吞咽痛吞咽困难、吞咽痛 常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流 腹痛腹痛 常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎 呼吸困难呼吸困难 常见于大叶性肺炎、常见于大叶性肺炎、自发性气胸自发性气胸、胸膜炎、神经官、胸膜炎、神经官能症能症 咳嗽、咳痰、咳血咳嗽、咳痰、咳血 常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤 发热发热 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎 皮疹皮疹 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布）常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布）歇斯底里发作歇斯底里发作 常见于神经官能症常见于神经官能症 7 7三、体格检查及常见的辅助检查三、体格检查及常见的辅助检查 呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可闻及呼呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可闻及呼吸音变粗、肺部啰音，胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。吸音变粗、肺部啰音，胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。消化系统疾病：则大多可在腹部体查时伴有腹部的压痛、反跳痛等消化系统疾病：则大多可在腹部体查时伴有腹部的压痛、反跳痛等阳性体征。此外，对于怀疑消化道溃疡出血的患者，应注意睑结膜是否苍阳性体征。此外，对于怀疑消化道溃疡出血的患者，应注意睑结膜是否苍白，需注意有无消化道出血可能。白，需注意有无消化道出血可能。带状疱疹：可见单侧胸壁沿肋间神经分布的皮疹，伴有触痛的表现；带状疱疹：可见单侧胸壁沿肋间神经分布的皮疹，伴有触痛的表现；肋软骨炎肋软骨炎：在肋骨关节触诊时伴有明显疼痛表现。：在肋骨关节触诊时伴有明显疼痛表现。常见的辅助检查如下：常见的辅助检查如下：辅助检查辅助检查 非心血管源性胸痛疾病非心血管源性胸痛疾病 血液生化检查血液生化检查 D-D-二聚体升高多提示肺栓塞可能性大，血清淀粉酶升高多提示胰腺炎可能性二聚体升高多提示肺栓塞可能性大，血清淀粉酶升高多提示胰腺炎可能性大大 X X线胸片线胸片 可用于鉴别气胸、肺部感染、肋骨外伤骨折、胸膜炎等疾病可用于鉴别气胸、肺部感染、肋骨外伤骨折、胸膜炎等疾病 胸部胸部CTCT（增强）（增强）可用于鉴别主动脉夹层、肺栓塞可用于鉴别主动脉夹层、肺栓塞 消化道胃镜消化道胃镜 可用于鉴别食管疾病、消化道溃疡可用于鉴别食管疾病、消化道溃疡8 8四、非心源性胸痛诊断流程与常见前病因四、非心源性胸痛诊断流程与常见前病因9 9 诊断思路诊断思路 诊断流程诊断流程 常见心血管病因与症状常见心血管病因与症状心血管源性胸痛1010一、诊断思维1、临床状况评估临床状况评估2 2、初始诊断评估、初始诊断评估3 3、询问既往史、询问既往史4 4、体格检查、体格检查5 5、心电图检查、心电图检查6 6、放射性检查、放射性检查（X X线胸片是一个常规的检查手段）线胸片是一个常规的检查手段）7 7、心肌标记、心肌标记（最有价值为（最有价值为cTnIcTnI、cTnTcTnT，其次为，其次为CK-CK-MBMB）8 8、其他早期无创诊断性检查、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声（运动负荷试验、超声心动图检查、胸痛三联心动图检查、胸痛三联CTCT成像）成像）1111二、急性胸痛鉴别诊断流程1212三、常见心血管原因与症状1 1、心绞痛、心绞痛、心绞痛、心绞痛 好好发发于于4040岁岁以以上上的的男男性性，多多于于劳劳累累、情情绪绪激激动动、急急性性循循环环衰衰竭竭的的情情况况下下发发病病。7070岁岁以以上上老老年年人人中中，即即使使原原来来没没有有冠冠心心病病，仍仍有有1/31/3的的男性和男性和1/41/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。胸胸痛痛表表现现为为心心前前区区压压迫迫感感、疼疼痛痛感感或或窒窒息息感感，部部分分也也可可表表现现为为不不典典型型的的消消化化道道症症状状。其其位位置置通通常常位位于于胸胸骨骨后后或或胸胸骨骨后后中中下下部部，可可向向周周围围放放射射，也也可可向向颈颈部部、下下额额、肩肩膀膀、左左上上肢肢内内侧侧或或左左手手指指放放射射，范范围围约约有有一一个个拳拳头头大大小小，或或局局限限于于放放射射部部位位。疼疼痛痛通通常常持持续续2-32-3分分钟钟，有有时时持持续续5-105-10分分钟钟，去去除除诱诱发发因因素素后后，症症状状较较快快缓缓解解。多多数数情情况况下下，舌舌下含服硝酸甘油有效。下含服硝酸甘油有效。不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛的的胸胸痛痛性性质质同同上上，不不过过程程度度更更重重，通通常常持持续续时时间间不超过不超过2020分钟，活动耐力下降。分钟，活动耐力下降。13132 2、急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死 胸痛的性质同心绞痛，但程度更重，呈压榨样。特征性的表现胸痛的性质同心绞痛，但程度更重，呈压榨样。特征性的表现是突然发作，持续时间不少于是突然发作，持续时间不少于3030分钟，常伴有呼吸困难、喘憋。胸痛分钟，常伴有呼吸困难、喘憋。胸痛的部位与心绞痛相似，但持续时间更长。好发于早上的部位与心绞痛相似，但持续时间更长。好发于早上6 6点至中午点至中午1212点点之间，由体力活动或情绪因素所诱发的心肌梗死，多发生于既往伴有之间，由体力活动或情绪因素所诱发的心肌梗死，多发生于既往伴有心绞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常无明显的胸痛缓解效果。心绞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常无明显的胸痛缓解效果。3 3、主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层 好发于好发于50-7050-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以转移。升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间转移。升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症状。状。14144 4、肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰竭的表突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着呼吸困难或者现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着呼吸困难或者肺动脉高压表现。肺动脉高压表现。5 5、肥厚型心肌病、肥厚型心肌病、肥厚型心肌病、肥厚型心肌病 为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不均匀为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高动力状态和性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高动力状态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。左心室舒张期顺应性下降为基本病态。非梗阻性肥厚型心肌病很少出现胸痛。肥厚型梗阻性心肌病于左非梗阻性肥厚型心肌病很少出现胸痛。肥厚型梗阻性心肌病于左心室流出道存在收缩期压力阶差（心室流出道存在收缩期压力阶差（20mmHg20mmHg），临床症状出现与否及，临床症状出现与否及严重程度与决于压力阶差的大小。胸痛的性质与缺血性心绞痛类似，严重程度与决于压力阶差的大小。胸痛的性质与缺血性心绞痛类似，虽然劳累可诱发，但静息时更易发作，持续时间更长，含服硝酸甘油虽然劳累可诱发，但静息时更易发作，持续时间更长，含服硝酸甘油后胸痛加重。患者可伴有劳力性或者夜间阵发性呼吸困难、晕厥、心后胸痛加重。患者可伴有劳力性或者夜间阵发性呼吸困难、晕厥、心衰，甚至猝死！衰，甚至猝死！15156 6、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 成人主动脉瓣狭窄多由瓣膜退行性钙化引起，心绞痛症状发生于成人主动脉瓣狭窄多由瓣膜退行性钙化引起，心绞痛症状发生于5050岁以后，岁以后，2/32/3患者合并冠心病，胸痛表现类似于冠心病，可有放射患者合并冠心病，胸痛表现类似于冠心病，可有放射痛，并有运动诱发、休息缓解的特点，可伴随晕厥、心衰。由于潜伏痛，并有运动诱发、休息缓解的特点，可伴随晕厥、心衰。由于潜伏期长，患者可长时间无症状，但是一旦出现症状，平均生存期只有期长，患者可长时间无症状，但是一旦出现症状，平均生存期只有5 5年左右。年左右。7 7、心包炎、心包炎、心包炎、心包炎 由于各种原因引起的心包炎症反应性疾病，病程通常为由于各种原因引起的心包炎症反应性疾病，病程通常为1-21-2周。周。心包炎胸痛性质表现多样，有刺痛、钝痛、酸痛及闷痛等，最常心包炎胸痛性质表现多样，有刺痛、钝痛、酸痛及闷痛等，最常见的表现为胸膜性刺痛。起病急，疼痛位于胸骨后、左胸前区、上腹见的表现为胸膜性刺痛。起病急，疼痛位于胸骨后、左胸前区、上腹部，可放射至斜方肌脊、咽部或上腹部。心包炎表现为心前区点片状部，可放射至斜方肌脊、咽部或上腹部。心包炎表现为心前区点片状分布的疼痛，约手掌大小，疼痛时间从分布的疼痛，约手掌大小，疼痛时间从3030分钟至分钟至2424小时不等，呈持续小时不等，呈持续性发作的表现。坐起或身体前倾缓解，平躺、深呼吸或咳嗽加重。最性发作的表现。坐起或身体前倾缓解，平躺、深呼吸或咳嗽加重。最具特征性的诊断要点为心包摩擦音，并于胸骨左缘下段、前倾位、呼具特征性的诊断要点为心包摩擦音，并于胸骨左缘下段、前倾位、呼气末最易听见。气末最易听见。1616小结小结 引引起起胸胸痛痛的的疾疾病病极极其其繁繁杂杂，这这给给临临床床诊诊断断带带来来很很大大的的困困难难，需需要要医医生生知知识识全全面面、头头脑脑清清晰晰地地加加以以鉴鉴别别，才才能能做做出出正正确确处处理理。在在胸胸痛痛的的诊诊断断与与鉴鉴别别中中，一一定定要要牢牢记记及及时时准准确确地地发发现现及及排排除除可可能能导导致致严严重重临临床床后后果果的的高高危危胸胸痛痛（急急性性心心肌肌梗梗死死、主主动动脉脉夹夹层层、肺肺动动脉脉栓栓塞塞、急急性性气气胸胸），主主要要是是急急性性心心血血管管源源性性胸胸痛痛，任任何何时时候都是首要的任务！候都是首要的任务！1717谢谢 谢谢1818