垂体腺瘤.ppt

垂 体 腺 瘤郑大五附院神经外科 主讲人：史丽霞主讲人：史丽霞主讲人：史丽霞主讲人：史丽霞.一、概述 垂体腺瘤是最常见的良性肿瘤,其发病率为1/10万。占颅内肿瘤的10%。好发年龄为青壮年。.一、概述垂体腺瘤对人体的危害主要有：1、代谢紊乱和脏器损害；2、部分垂体激素低下引起相应靶腺功能低下。3、压迫蝶鞍区结构导致相应功能严重障碍。.二、解剖及生理 垂体位于蝶鞍内。呈卵圆形，约1.21.00.5cm大小，平均重量为750mg。分为腺垂体（前叶）和神经垂体（后叶）。.腺垂体分泌激素有：生长激素（GH）催乳素（PRL）促肾上腺皮质激素（ACTH）卵泡刺激素（FSH）黄体生成素（LH）促甲状腺素（TSH）.神经垂体神经垂体由神经胶质细胞及神经纤维组成无分泌功能储存抗利尿激素（ADH）加压素（Vasopresin）催产素（Oxytocin）.垂体的毗邻关系前界：鞍结节后界：鞍背上方：三脑室、视交叉、视神经下方：蝶窦.三、垂体腺瘤的分类按大体形态分：微腺瘤（直径1.0cm）大腺瘤（直径1.0cm）巨大腺瘤（直径3.0cm）.按形态和功能相结合的垂体腺瘤分：泌乳素细胞腺瘤生长激素细胞腺瘤促肾上腺皮质激素细胞腺瘤促甲状腺素细胞腺瘤促性腺激素腺瘤多分泌功能细胞腺瘤无内分泌功能细胞腺瘤恶性垂体腺瘤.1、泌乳素细胞腺瘤占垂体腺瘤的40%60%临床表现女性为闭经-溢乳，男性为阳痿，性功能减退等。血浆中PRL升高.2、生长激素细胞腺瘤占分泌性腺瘤的20%30%临床表现为肢端肥大症或巨人症血浆中GH水平升高.3、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤占垂体腺瘤的5%15%临床表现为皮质醇增多症，可引起全身脂肪、蛋白质代谢和电解质紊乱。.4、促甲状腺素细胞腺瘤罕见，不足1%血浆中TSH升高临床表现为甲亢或甲低.5、促性腺激素腺瘤很罕见血液中性激素升高性功能失调：如阳痿、性欲减退很少单独存在.6、多分泌功能细胞腺瘤含2种或2种以上的分泌激素细胞有多种内分泌功能失调症状的混合征候.7、无内分泌功能细胞腺瘤多见中年男性和绝经后女性占垂体腺瘤的20%35%临床表现上无明显内分泌失调症状瘤体较大时，可出现视交叉压迫和颅内压增高症状或伴垂体功能低下的症状.8、恶性垂体腺瘤很罕见尚无一致看法.四、垂体腺瘤的临床表现 除上述症状外还有头痛：早期约2/3病人有头痛，主要位于眶后、前额和双颞部，程度轻，间歇发作视力视野障碍：典型者多为双颞侧偏盲其他神经和脑损害.五、检查与诊断诊断：1.激素测定2.影像学检查(CT、MRI)肿瘤直径5mm者，CT较难发现。正常垂体高27mm，女性如7mm，男性5mm即有肿瘤可能。.实验室检查：1.内分泌功能检查：(1)(1)垂体前叶功能检查：垂体前叶主要分泌垂体前叶功能检查：垂体前叶主要分泌7 7种种促激素：促激素：生长激素生长激素(GH)(GH)、催乳素催乳素(PRL)(PRL)、促、促肾肾上腺皮质激素上腺皮质激素(ACTH)(ACTH)、促甲状腺激素、促甲状腺激素(TSHTSH)、促性腺激素促性腺激素卵泡刺激素卵泡刺激素(FSH)(FSH)和和促黄体生成素促黄体生成素(LH)(LH)。应做。应做7 7种激素的放免测定和必要时作抑种激素的放免测定和必要时作抑制或刺激试验以了解制或刺激试验以了解肿瘤肿瘤有无功能，垂体前叶有无功能，垂体前叶受累的情况，受累的情况，.(2)相应靶腺激素测定：在怀疑垂体肿瘤时，不管有无分泌功能都要做相应靶腺激素的测定，以明确促激素影响到靶腺功能情况和受损的程度，如有肾上腺皮质激素(PTF)或甲状腺激素(T3、T4)减低，术前应给予补充。.(3)其他内分泌功能检查：应注意检查血糖，GH瘤或ACTH瘤可有血糖增高和糖尿病。在垂体明显受压，导致垂体前叶功能减退时则出现低血糖。若鞍上区肿瘤或鞍内的大肿瘤，要注意检查神经垂体的功能。还应注意有无甲状旁腺增生或腺瘤，胃肠道和胰腺肿瘤及相应激素的变化，以除外多发性内分泌腺瘤的可能。.2.视力、视野检查 早期发现视力、视野损害有助于确立鞍区或鞍上区病变的诊断，晚期可帮助估价肿瘤侵袭的范围。视力、视野损害是鞍上区肿瘤的早期表现，典型表现为视力下降、双颞侧偏盲。颅咽管瘤有1/3病人可有原发性视神经萎缩，视盘水肿多是晚期表现，但双颞侧视野缺损也非垂体瘤特异的表现，须注意除外鞍旁肿瘤、血管异常、蛛网膜炎等。.其他辅助检查：1.头颅X线片头颅侧位X线片可见蝶鞍扩大、变形，呈球形，鞍底和鞍背骨质受压变薄，有破坏，可有双鞍底。垂体腺瘤出血、坏死后可以钙化，但较少见。蝶鞍及第三脑室处有钙斑是颅咽管瘤的X线特征，垂体微腺瘤在头颅X线上常无任何表现。.2.头颅CT正常垂体在冠状面上呈椭圆形，高度为28.4mm，宽度为721mm，按上缘形态分为3型：平坦型、凹陷型和隆起型，前两者多见，而隆起型常见于妊娠、月经期的青春期女性。平扫垂体密度均匀一致和脑组织相等或稍高，增强后可均匀增高。.(1)垂体大腺瘤：大多数垂体腺瘤与周围正常垂体组织对比是低密度影，极少数呈高密度影，垂体上缘成凸形，增强后肿瘤明显增高，肿瘤中有坏死和囊性变在增强后更清楚。肿瘤较大时，冠状位可显示其向上侵入鞍上池，压迫或侵袭视交叉，自下压迫鞍底或破入蝶窦，向一或两侧侵及海绵窦。急性垂体卒中，CT可见瘤内高密度影。.(2)垂体微腺瘤：头颅CT有时诊断困难，主要是依靠临床表现和激素测定。增强的CT征象可能有帮助：增强的垂体腺中有局限性低密度区，有时也可见小环状增强结节影；其他征象还有垂体上缘隆凸，局部或偏侧隆凸更有意义；垂体高度增加，常8mm；垂体柄偏移，鞍底局部骨质变薄、破坏或鞍底倾斜等。在冠状面图像上，肿瘤底部紧贴鞍底或鞍底骨质异常，多为垂体腺瘤。.六、鉴别诊断在临床上，垂体瘤的发病主要是发生在垂体上的良性肿瘤，同时又称为垂体腺瘤，是常见的神经内分泌肿瘤之一，占中枢神经系统肿瘤的10%15%。绝大多数的垂体腺瘤都是良性肿瘤。.1.肿瘤（1 1）颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤 多发生在幼儿及年轻人，病理变化缓慢，多发生在幼儿及年轻人，病理变化缓慢，除视力和视野障碍外，还有发育停止，性器官不发育，除视力和视野障碍外，还有发育停止，性器官不发育，肥胖和尿崩等垂体功能减低和丘脑下部受累的临床表现，肥胖和尿崩等垂体功能减低和丘脑下部受累的临床表现，体积大的肿瘤呈现体积大的肿瘤呈现颅内压增高颅内压增高症状。临床影像学多数病症状。临床影像学多数病例肿瘤有囊变，钙化。肿瘤多位于鞍上，垂体组织在鞍例肿瘤有囊变，钙化。肿瘤多位于鞍上，垂体组织在鞍内底部。内底部。（2 2）鞍结节）鞍结节）鞍结节）鞍结节脑膜瘤脑膜瘤脑膜瘤脑膜瘤 多发生在中年人，病情进展缓慢，多发生在中年人，病情进展缓慢，初发症状为进行性视力减退伴有不规矩的视野缺损，初发症状为进行性视力减退伴有不规矩的视野缺损，头头痛痛，内分泌症状不太明显。，内分泌症状不太明显。临床影像学表现为肿瘤形态规矩，加强综合治疗疗效明临床影像学表现为肿瘤形态规矩，加强综合治疗疗效明显，肿瘤位于鞍上，垂体组织在鞍内底。显，肿瘤位于鞍上，垂体组织在鞍内底。.（3 3）拉氏囊肿）拉氏囊肿）拉氏囊肿）拉氏囊肿 发病者年轻，病理变化多无明发病者年轻，病理变化多无明显表现，少部分呈现内分泌混乱和视力减退。显表现，少部分呈现内分泌混乱和视力减退。临床影像学可见，体积小的囊肿位于垂体前后临床影像学可见，体积小的囊肿位于垂体前后叶之间，类似叶之间，类似 三明治三明治。大型囊肿垂体组织被。大型囊肿垂体组织被推挤到囊肿的下、前、上方。该病最易误诊为推挤到囊肿的下、前、上方。该病最易误诊为垂体瘤。垂体瘤。（4 4）生殖细胞瘤）生殖细胞瘤）生殖细胞瘤）生殖细胞瘤 又称异位又称异位松果体瘤松果体瘤，多发生，多发生在幼儿，病情发展快，多饮多尿，在幼儿，病情发展快，多饮多尿，性早熟性早熟，消，消瘦，临床症状明显。临床影像学病理变化多位瘦，临床症状明显。临床影像学病理变化多位于鞍上，加强综合治疗疗效明显。于鞍上，加强综合治疗疗效明显。.（5）视交叉胶质瘤）视交叉胶质瘤多发生在幼儿及年轻人，以头痛，视力减退为主要临床表现，临床影像学病理变化多位于鞍上，病理变化边界不清，为混杂危险信号，加强综合治疗疗效不太明显。（6）上）上皮样囊肿皮样囊肿青年人多见，病理变化缓慢，临床表现为视力障碍，临床影像学表现为低危险信号病理变化。.2.炎症（1 1）垂体）垂体）垂体）垂体脓肿脓肿脓肿脓肿 重复发生转移热，重复发生转移热，头痛头痛，视力减退明显，视力减退明显，同时可伴有其他颅神经受损，通常病情发展迅速。临床同时可伴有其他颅神经受损，通常病情发展迅速。临床影像学病理变化体积通常不大，与临床症状不相符。蝶影像学病理变化体积通常不大，与临床症状不相符。蝶鞍周边软组织结构强化明显。鞍周边软组织结构强化明显。（2 2）嗜酸性肉芽肿）嗜酸性肉芽肿）嗜酸性肉芽肿）嗜酸性肉芽肿 症状近似垂体症状近似垂体脓肿脓肿，而且发展更快，而且发展更快，除除头痛头痛，视力减退外，经常有多组颅神经受损，多伴有，视力减退外，经常有多组颅神经受损，多伴有垂体功能低下。病理变化累及范畴广泛，例如鞍内，蝶垂体功能低下。病理变化累及范畴广泛，例如鞍内，蝶窦内，鞍上，前中后颅等部位。临床影像学病理变化周窦内，鞍上，前中后颅等部位。临床影像学病理变化周边硬膜强化明显。边硬膜强化明显。.（3 3）淋巴细胞性垂体炎淋巴细胞性垂体炎淋巴细胞性垂体炎淋巴细胞性垂体炎 尿崩为主要临床表现。尿崩为主要临床表现。部分伴有垂体功能低下。临床影像学表现为垂部分伴有垂体功能低下。临床影像学表现为垂体柄明显增粗，垂体组织不同程度地增大。体柄明显增粗，垂体组织不同程度地增大。（4 4）霉菌性炎症）霉菌性炎症）霉菌性炎症）霉菌性炎症 症状近似垂体症状近似垂体脓肿脓肿，多有长，多有长期应用激素和抗生素史。部分病例其他颅神经期应用激素和抗生素史。部分病例其他颅神经受损。受损。（5 5）结核性）结核性）结核性）结核性脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎 青年或幼儿发病，头痛，青年或幼儿发病，头痛，发热，有发热，有脑膜炎脑膜炎史，临床影像学显示有粘连性史，临床影像学显示有粘连性脑积水脑积水。.七、治疗1.手术治疗（1）经颅垂体瘤切除术经额叶入路：适于较晚期较大的垂体瘤向鞍上发展，有视功能障碍者经颞叶入路：现很少采用经蝶骨翼入路（2）经蝶垂体腺瘤切除术.2、放射治疗3、药物治疗：溴隐亭、赛庚啶等。.八、预后根据患者的不同需求，制定出个性化的治疗方案。最终使患者的肿瘤得以切除，在终身随诊中，避免肿瘤的复发，尽量保全患者的垂体功能，使升高的分泌激素降至正常范围，使降低的垂体激素替代至与年龄相匹配的正常范围，提高患者的生存质量，延长患者的寿命。.九、护理术前护理重点v心理护理v饮食护理v呼吸道准备v检查准备v术前准备.心理护理对待病人热情、真诚。让病人了解相关的疾病知识。得到病人家属的支持。.饮食护理营养丰富、易消化食物对营养不良、脱水、贫血、低蛋白血症等情况的患者，遵医嘱术前适当补液、输血，为患者提供良好的手术条件。.呼吸道准备 对吸烟者劝其戒烟，减少对呼吸道的刺激。.检查准备 手术前做好各项检查 血、尿常规生化检查心肺功能检查CT、MRI.术前准备护士指导病人床上使用大小便器。特殊手术准备 术前一日准备：备血、皮试、备皮、禁食水、当晚必要时给予镇静剂术晨准备：测生命体征、术前用药、留置尿管、观察有无异常情况、更换手术衣、准备病历.术后麻醉期护理护理重点病情观察呼吸道管理伤口护理尿量观察基础护理.术后护理重点卧位卧位呼吸道管理呼吸道管理观察生命体征观察生命体征饮食护理饮食护理尿量尿量术后并发症术后并发症.术后并发症尿崩症电解质紊乱高热/体温不升意识障碍脑脊液漏视力障碍加重 蝶窦炎.十、预防措施 一般多为一般多为手术手术后的预防保健具体如下：后的预防保健具体如下：1 1心理安慰垂体瘤属脑内心理安慰垂体瘤属脑内良性肿瘤良性肿瘤手术效果手术效果好痊愈后可参加正常工作。好痊愈后可参加正常工作。2 2加强营养多食新鲜的高蛋白质的食物增强加强营养多食新鲜的高蛋白质的食物增强体质使病后机体早日康复。体质使病后机体早日康复。3 3放疗时间一般在术后放疗时间一般在术后1 1个月左右放疗期间少个月左右放疗期间少去公共场所注意营养定期测去公共场所注意营养定期测血象血象。4 4按医嘱服药按医嘱服药1 1年年CTCT复查复查1 1次。次。5 5 加强体育锻炼，增强体质。加强体育锻炼，增强体质。.