食管癌查房.ppt

食管癌护理查房食管癌护理查房 延安大学 刘培培 指导老师 杨群草 .查房目的了解食管癌相关知识01掌握食管癌术后护理要点02了解食管癌癌健康教育03查房内容食管癌相关知识01病例汇报02概述 食管是消化道中最狭窄的部分。上端在第6颈椎平面与咽相续，下端约在第11胸椎水平与胃的贲门连接。成人食管长约25-28。分为四段：颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处；上胸段：自胸廓上口至气管分叉平面；中胸段：自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；下胸段：自气管分叉平面至贲门口全长的下一半。食管的三处生理狭窄食管的三处生理狭窄第一处在环状软骨下缘平面，即食管入口处（据中切牙15cm）；第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管（据中切牙25cm）；第三处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处（据中切牙40cm）；这三处狭窄是生理性的，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在区域。流行病学特征食管癌占癌症相关病死率的第位，是食管癌高发地区，其死亡率排第4位70%-80%为中晚期，少数为早期病人食管癌术后患者 1、3、5、7、10、15 年的累积生存率分别为：78%、47%、38%、33%、30%、27%发病年龄多在40岁以上李国栋.1510 例食管癌术后患者生存率及预后影响因素分析D.山西：山西医科大学学位论文，2016：7.口腔不洁、炎症、创伤等慢性刺激遗传易感性维生素缺乏微量元素缺乏饮食因素生物性病因（真菌）病因病因淋巴转移多见（2/3）。首先进入粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴组织。上段：锁骨上淋巴结和颈淋巴结，中下段：气管旁淋巴结、贲门淋巴结及胃左动脉旁淋巴结直接扩散癌肿先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入临近器官血行转移较少见。主要转移至 肝（1/4）、肺（1/5）、肾、肋骨、脊柱等转移途径进展期表现 进行性吞咽困难 常吐痰性粘液 逐渐消瘦、脱水、无力早期表现 哽噎感 胸骨后灼烧感 异物感晚期表现 侵犯外周：持续性 疼痛、气管瘘、呛 咳 神经受累：声音嘶哑、Horner综合症 恶病质：消瘦、贫 血、低蛋白 远处转移：黄疸、腹 水、昏迷临床表现好发部位及发病率好发部位及发病率15.71%10.21%46.85%27.23%颈段上胸段中胸段下胸段侯敏,李秋梅,皈燕,谭榜宪.四川北部地区食管癌发病特点及现状调查J.四川医学 2015,36(2):175-178.手术方式手术方式手术治疗为主，辅以放、化疗等综合治疗手术治疗为主，辅以放、化疗等综合治疗。（一）手术治疗：首选方式。适用于：1.全身情况和心肺功能储备良好，无明显远处转移征象的病人；2.晚期食管癌，不能根治或放射治疗，进食困难者可做姑息性减状 手术。（二）放射疗法 1.放射联合手术治疗：可增加手术切除率，也能提高远期生存率。2.单纯放射疗法：多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，并 发症多，手术疗效常不满意；也可用于有手术禁忌症而病变长度 不长，尚可耐受放疗的病人。（三）化学药物治疗：采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中 药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，延长存活期。基本资料姓名：薛养忠性别：男年龄：56岁民族：汉族住院号：1350840住院日期：2016-11-02手术时间：2016-11-08入院诊断：食管癌主诉：进食哽噎感一月余病检：食管小块鳞状上皮高度异型增生癌变（2016-11-01，本院）入院情况饮食：食量减少睡眠：正常二便：正常自理能力：95分既往史：体健个人史、家族史：无特殊精神状态：一般心理状态：焦虑对疾病的认识：了解较少疾病知识经济状况：中等偏下家庭关系 ：和睦体格检查T:36.4 P:73次分 R:18次分 Bp:10280mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。专科查体：胸部体格检查正常，胸廓及肺部未发现异常；腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型蠕动波 全腹软，未触及肿块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触 及肝区、脾区、双肾区无叩痛 肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及金属音，未闻及血管 杂音及摩擦音术前检查 血、尿、粪基本正常 上消化道造影：食管上段占位性病变，考虑食管癌 胃镜：食管癌，慢性非萎缩性胃炎 病理：食管小块粘膜鳞状上皮高度异型增生癌变 心动超声：左室舒缓功能下降 上腹+胸部CT平扫：两下肺叶膨胀不良，两肺胸廓塌陷，左侧胸腔积液，右侧少量气胸术术日日术术后第后第1天天 术术后第后第2天天 术术后第后第3天天 术术后第后第4天天 术术后第后第5天天020406080100120140160心率波动图心率波动图病程记录病程记录病程记录病程记录术术日日术术后第后第1天天术术后第后第2天天术术后第后第3天天术术后第后第4天天术术后第后第5天天0100200300400500600引流管引流量变化引流管引流量变化胸腔闭式引流腹腔引流胃肠减压病程记录 2016年11月02日09:12分 患者以“食管癌”诊断收住我科。T:36.4 P:73次分 R:18次分 Bp:10280mmHg 给予入院指导，介绍责任护士和主管医生，告知医院和病 区相关制度，介绍病区环境，通知医生接诊，完善相关检 查。患者感觉环境陌生，对自己的病情表示担心。病程记录 2016年11月7日13:18 患者定于明日在全麻下行“食管癌 根治术”佩罗欣（-），术中备红细胞2U,血浆400ml,术 前准备已完善，相关注意事项已告知。T:37.2 P:78次/分 R:18次/分 BP:123/73mmHg 患者对手术表示担心，害怕。病程记录 2016年11月08日在全麻下行“颈胸腹三切口食管癌根治 术”。2016年11月08日17:00由手术室转入肿外ICU，全麻未醒，呼吸机辅助通气，给予心电监护。测T:36 P:81次/分 R:12次/分 BP:96/70mmHg SPO2:99%BS：9.6mmol/L遵嘱继观。2016年11月08日20:55 患者自主呼吸恢复，试行脱机后 血氧饱和度维持在 98%左右，PH:9.3PaO2:46mmHg 、PaCO2：46mmHg，于21:30顺利拔除气管插管。病程记录 2016年11月08日23:00 BS:13.6mmol/L,遵医嘱继观。2016年11月09日 BS：6.4-12.2mmol/L,遵医嘱继观。2016年11月09日P:127次/分，患者出现心慌气短，急查 心电图示房颤，遵嘱给予可达龙50ml/h泵入，患者症状 有所缓解，BS10.1mmol/L，继观。2016年11月10日15:00,BS14mmol/L，遵嘱给予胰岛 素2ml/h泵入，17:00,BS10.6mmol/L暂停胰岛素泵入。病程记录 2016年11月11日07:00P:143次/分，患者出现房颤遵嘱 给予西地兰 0.4mg微量泵入BS10.1mmol/L，继观。2016年11月11日09:00患者转回病区监护室 2016年11月11日13:41,P:120次/分，监护显示为房颤遵 嘱给予西地兰 0.4mg微量泵入，BS10.1mmol/L，继观。2016年11月12日09:01,遵医嘱停心电、血压、血氧监护，患者返回院房。病程记录2016年11月08日（术日）T:36.2 P:81次/分 R:19次次/分分 BP:103/76mmHg Spo2:97%BS：9.7mmol/L吸氧方式：鼻导管3L/分胸腔闭胸腔闭式引流式引流腹腔引腹腔引流流胃肠减胃肠减压压空肠造空肠造瘘管瘘管尿管尿管评分评分(分分)病情变病情变化化给予治给予治疗疗淡红色260ml淡红色10ml褐色100ml夹毕黄色2750ml误吸4、跌倒坠床5、压疮10、导管脱落8，自理能力：0患者意识清楚，肌力恢复，咳出少量白色粘稠痰液，血糖偏高抗炎；化痰；营养；抗肿瘤辅助及对症营养支持治疗病程记录2016年11月09日（术后第一天）T:36.7 P:127次/分 R:19次次/分分 BP:98/69mmHg Spo2:97%BS：6.4mmol/L吸氧方式：鼻导管3L/分胸腔闭胸腔闭式引流式引流腹腔引腹腔引流流胃肠减胃肠减压压空肠造空肠造瘘管瘘管尿管尿管评分评分(分分)病情变病情变化化给予治给予治疗疗淡红色520ml淡红色100ml褐色110ml夹毕黄色3150ml误吸4、跌倒坠床5、压疮10、导管脱落8，自理能力：20患者精神差，指导患者床上活动，协助坐起；出现房颤，给予对症治疗；血糖趋向下降。抗炎；化痰；营养；抗肿瘤辅助及对症营养支持治疗病程记录2016年11月10日（术后第二天）T:37.4 P:92次/分 R:20次次/分分 BP:112/73mmHg Spo2:98%BS:14mmol/L吸氧方式：鼻导管3L/分胸腔闭胸腔闭式引流式引流腹腔引腹腔引流流胃肠减胃肠减压压空肠造空肠造瘘管瘘管尿管尿管评分评分(分分)病情变病情变化化给予治给予治疗疗淡红色80ml淡红色20ml褐色250ml5%葡萄糖250ml黄色4050ml误吸3、跌倒坠床5、压疮10、导管脱落8，自理能力20患者精神可；经空肠造瘘管营养滴注，患者未诉不适；血糖过高，给予对症治疗。抗炎；化痰；营养；抗肿瘤辅助及对症营养支持治疗病程记录2016年11月11日（术后第三天）T:37.4 P:143次/分 R:18次次/分分 BP:100/71mmHg Spo2:95%BS：5.4mmol/L吸氧方式：鼻导管3L/分胸腔闭胸腔闭式引流式引流腹腔引腹腔引流流胃肠减胃肠减压压空肠造空肠造瘘管瘘管尿管尿管评分评分(分分)病情变病情变化化给予治给予治疗疗淡红色110ml淡红色20ml褐色150ml5%葡萄糖450ml黄色2800ml误吸3、跌倒坠床3、压疮9、导管脱落7，自理能力30患者精神可；经空肠造瘘管营养滴注，患者未诉不适；血糖平稳；出现房颤，给予对症治疗。抗炎；化痰；营养；抗肿瘤辅助及对症营养支持治疗病程记录2016年11月12日（术后第四天）T:37.4 P:90次/分 R:20次次/分分 BP:100/71mmHg Spo2:98%BS：6.4mmol/L吸氧方式：鼻导管3L/分胸腔闭胸腔闭式引流式引流腹腔引腹腔引流流胃肠减胃肠减压压空肠造空肠造瘘管瘘管尿管尿管评分评分(分分)病情变病情变化化给予治给予治疗疗淡红色110ml淡红色20ml褐色150ml5%葡萄糖450ml 淡黄17:00拔出尿管，患者自解小便一次误吸3、跌倒坠床3、压疮9、导管脱落7，自理能力30患者精神可；经空肠造瘘管营养滴注，患者未诉不适；血糖平稳；抗炎；化痰；营养；抗肿瘤辅助及对症营养支持治疗病程记录2016年11月13日（术后第五天）T:37.4 P:95次/分 R:18次次/分分 BP:100/71mmHg Spo2:95%BS：6.4mmol/L吸氧方式：鼻导管3L/分胸腔闭胸腔闭式引流式引流腹腔引腹腔引流流胃肠减胃肠减压压空肠造空肠造瘘管瘘管尿管尿管评分评分(分分)病情变病情变化化给予治给予治疗疗淡红色140ml淡红色40ml褐色100ml营养液500ml /误吸3、跌倒坠床3、压疮9、导管脱落7，自理能力50精神可，营养管滴注后未诉腹胀腹痛不适；下床活动后未诉不适抗炎；化痰；营养；抗肿瘤辅助及对症营养支持治疗护理计划1时时 间间护理问题护理问题预期目预期目标标护理措施护理措施效果评价效果评价评价时间评价时间2016年11月2日焦虑：与环境改变有关病人3天内认识自己的焦虑，并焦虑程度减轻1.介绍病区环境、医院制度，使其尽快适应环境。2.介绍责任护士、主管医生，与病人密切接触，主动倾听病人诉说，引导病人的情感表达。3.提供舒适的条件，保持病房安静，4.引导家属和病人很好交谈。焦虑减轻，能积极配合治疗2016年11月5日护理计划2时间时间护理问题护理问题预期目预期目标标护理措施护理措施效果评价效果评价评价时间评价时间2016年11月7日知识缺乏：与缺少相关疾病知识和不了解手术治疗有关患者了解相关疾病知识，配合进行手术准备1.讲解疾病，使患者认识病情2.向病人讲解手术的必要性、手术流程及术后留置各种引流管的重要性。3.指导病人进行呼吸功能锻炼和床上大小便4.指导病人手术日晨准备工作，穿病号服，卸掉所有金属饰品，备好术中药品及X线片。病人能严格执行各项术前准备。2016年11月8日护理计划3时间时间护理问题护理问题预期目预期目标标护理措施护理措施效果评价效果评价评价时间评价时间2016年11月08日清理呼吸道无效：痰液粘稠不易咳出有关2天内患者可自行将痰液咳出。肺部听诊：呼吸音清1.取舒适卧位，使患者舒适。2.鼓励患者有效的咳嗽、深呼吸，可用手按住伤口，以免刀口裂开。3.告知患者床上活动，术后咳痰的重要性，取得患者配合。4.协助患者拍背排痰。5.遵医嘱给予雾化吸入，3次/日。6.遵医嘱给予抗菌药。患者能咳出少量粘痰2016年11月10日护理计划4时间时间护理问题护理问题预期目预期目标标护理措施护理措施效果评价效果评价评价时间评价时间2016年11月9日疼痛：与手术创伤有关2小时内疼痛缓解1.取舒适体位，每2小时协助更换体位。2.耐心解释，分散患者对疼痛的注意力。3.给予按压止疼泵。4.鼓励病人诉说对疼痛的感受，及时给予心里安慰与精神支持。5.做各种操作应准确轻柔，以免给病人增加痛苦。疼痛缓解2016年11月9日护理计划5时间时间护理问题护理问题预期目预期目标标护理措施护理措施效果评价效果评价评价时间评价时间2016年11月9日心律失常：房颤与手术手术应激有关用药后心电图恢复正常，心慌气短症状缓解1.遵医嘱使用可达龙。2.密切监视心电图变化。3.保持环境安静，嘱患者卧床休息患者房颤消失，症状缓解2016年11月9日护理计划6时间时间护理问题护理问题预期目预期目标标护理措施护理措施效果评价效果评价评价时间评价时间2016年11月10日电解质紊乱：Ca2+1.9mmol/L3天内Ca2+浓度恢复正常1.遵医嘱补充葡萄糖酸钙。2.注意患者缺钙症状的观察。3.定期复查电解质Ca2+浓度上升为2.1mmol/L2016年11月12日护理计划8时间时间护理问题护理问题预期目标预期目标护理措施护理措施效果评价效果评价评价时间评价时间2016年11月10日血糖升高:BS14mmol/L药物维持下血糖波动于正常范围1.遵医嘱静脉泵入胰岛素。2.2h/次检测血糖两小时后复测10.6mmol/L2016年11月10日护理计划7时间时间护理问题护理问题预期目标预期目标护理措施护理措施效果评价效果评价 评价时间评价时间2016年11月8日潜在并发症：感染患者住院期间无感染发生1.病室每日通风1-2次，每次20-30分钟，保持空气清新，每周臭氧消毒剂消毒一次。2.各项操作严格无菌规程，防止医源性感染发生。3.保持伤口敷料清洁干燥，如有渗湿，及时通知换药。4.各种引流管保持引流通畅，妥善固定，防止倒流造成逆行感染。5.定时监测体温和血象变化，如有异常，查找原因，积极处理。健康教育做好基础护理高危因素预防 鼓励并指导患者术后早期下床活动教会患者有效咳嗽咳痰饮食指导（营养管滴入和由口进饮食）加强自我观察定期复查，坚持后续治疗讨论食管癌手术开胸造成心律失常的原因和护理对策？常规ECG检查；术前检测血糖60岁电解质紊乱（低钾、低钙等）麻醉及手术创伤缺氧及低血容量疼痛肺功能降低吸烟原因：原因：对策：对策：请各位老师指正请各位老师指正谢谢！谢谢！