讲题5-缺血性卒中的病因和发病机制诊断.ppt
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1、1缺血性卒中的病因和发病机制诊断缺血性卒中的病因和发病机制诊断2缺血性卒中不是独立的疾病实体缺血性卒中不是独立的疾病实体而是一个临床综合征而是一个临床综合征缺血性卒中的诊断是寻找病因和发病缺血性卒中的诊断是寻找病因和发病机制的过程机制的过程Reprinted with permission from Albers GW,et al.Chest.2001;119:300S-320S.穿支动脉病变颈动脉狭窄,低灌注房颤瓣膜病左心室血栓心源性栓塞主动脉弓斑块颈动脉斑块,动脉源性栓塞颅内动脉粥样硬化3核心问题和对应评估核心问题和对应评估4核心问题和对应评估核心问题和对应评估5询问病史询问病史56询问病
2、史询问病史67询问病史询问病史78触诊触诊颈动脉桡动脉1.搏动强度2.对称性3.异常搏动感89血压测量血压测量双侧血压910脑供血动脉听诊脑供血动脉听诊合适的听诊器准确的体表标志杂音的最强部位适当加压1011脑供血动脉听诊区脑供血动脉听诊区1112核心问题和对应评估核心问题和对应评估13不同梗死形态意味不同的机制不同梗死形态意味不同的机制A.皮层梗死流域性梗死:栓塞(心源性可能性大)B.皮层下梗死:栓塞C.多发皮层:栓塞(动脉源性可能性大)D.低灌注栓子清除障碍梗死14急性期脑梗死急性期脑梗死1415急性脑梗死急性脑梗死1516Stroke.2007;38:2470-247617主动脉弓斑块破
3、裂引起的栓塞主动脉弓斑块破裂引起的栓塞Stroke.2007;38:2470-24761718区分三个病例区分三个病例1819核心问题和对应评估核心问题和对应评估20颈部血管彩色超声颈部血管彩色超声缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志优点:无创、廉价优点:无创、廉价缺点:准确性依赖操作者水平缺点:准确性依赖操作者水平主要探测部位主要探测部位诊断价值诊断价值颈、椎动脉颅外段、锁骨下动脉颈、椎动脉颅外段、锁骨下动脉主要探测部位主要探测部位发现血管狭窄或闭塞发现血管狭窄或闭塞初步识别易损斑块(通过观察纤维初步识别易损斑块(通过观察纤维帽的完整性、溃疡、回声等)帽的完整
4、性、溃疡、回声等)诊断价值诊断价值21经颅多普勒超声(经颅多普勒超声(TCD)颅、内外动脉颅、内外动脉主要探测部位主要探测部位发现发现50%的动脉狭窄或闭塞的动脉狭窄或闭塞通过发现微栓子信号来判断不稳定通过发现微栓子信号来判断不稳定斑块和斑块和A-A栓塞的存在栓塞的存在诊断价值诊断价值优点:无创、简便优点:无创、简便缺点:颞窗穿透力影响数据采集缺点:颞窗穿透力影响数据采集缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志22TCCD略化?略化?232024/5/12 周日2324CT血管成像(血管成像(CTA)颅、内外动脉颅、内外动脉主要探测部位主要探测部位评估管腔狭窄程度评
5、估管腔狭窄程度了解斑块性质:钙化、溃疡等了解斑块性质:钙化、溃疡等诊断价值诊断价值优点:无创、立体、可任意角度旋转观察优点:无创、立体、可任意角度旋转观察缺点:分辨率相对较低,显示细小血管不缺点:分辨率相对较低,显示细小血管不及血管造影及血管造影缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志25CTA2526Homburg P J et al.Stroke 2011;42:1244-1250Copyright American Heart AssociationCTA所见的颅内动脉粥样硬化性狭窄所见的颅内动脉粥样硬化性狭窄27磁共振成像(磁共振成像(MRA)MRA可判断血
6、管狭窄和闭塞的部位,可判断血管狭窄和闭塞的部位,共有三种成像方法:共有三种成像方法:n时间飞跃法(时间飞跃法(TOF-MRA)应用广泛,利用血液流入增强效应,不应用广泛,利用血液流入增强效应,不使用对比剂使用对比剂n增强增强MRA(CE-MRA)静脉内注射对比剂获得血管影像静脉内注射对比剂获得血管影像主要用于主要用于颈动脉检查颈动脉检查n高分辨高分辨MRI(HR-MRI)可评价斑块负荷及稳定性可评价斑块负荷及稳定性缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志28数字减影血管造影(数字减影血管造影(DSA)n与与CTA和和MRA相比,相比,DSA可以动态可以动态观察颅内、
7、颅外侧枝循环观察颅内、颅外侧枝循环nDSA是进一步外科干预和神经介入治是进一步外科干预和神经介入治疗的基础疗的基础n对动脉夹层和动脉瘤可获得较好的成对动脉夹层和动脉瘤可获得较好的成像效果像效果缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志nDSA是血管狭窄诊断的是血管狭窄诊断的金标准金标准缺点:有创性检查,限制了它作为一线诊缺点:有创性检查,限制了它作为一线诊断工具的应用断工具的应用29核心问题和对应评估核心问题和对应评估30缺血性卒中:心源性原因缺血性卒中:心源性原因二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合症、
8、扩张性心肌病、射血分数62 6220基础NIHSS 8 810左房扩大 是 否20血管原因 是 否03总分08ROC曲线3233LADS(left atrial diameter,age,diagnosis of stroke or TIA,and smoking status)(left atrial diameter,age,diagnosis of stroke or TIA,and smoking status)评分系统评分系统 变量分值左心房内径(mm)3535-4445+012年龄(岁)6060-7980+012诊断TIA卒中01既往几年吸烟是否01Journal of the N
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