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内科学冠心病.ppt
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1、第三篇 循环系统疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD)2定定义义:动动脉脉粥粥样样硬硬化化动动脉脉管管壁壁增增厚厚变变硬硬、失去弹性和血管腔缩小失去弹性和血管腔缩小动脉粥样硬化(动脉粥样硬化(atherosclerosis)3病病 因因l多因素共同作用:遗传为基础l危险因素(risk factor):年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟l次要危险因素:肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁;同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原4发病机制发病机制l脂肪浸润学说:LDL和VLDL特别是
2、氧化修饰的LDL,经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜,平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞,脂蛋白又降解而释出各种脂质,刺激纤维组织增生,共同构成粥样斑块l血小板聚集和血栓形成学说:粥样斑块实际上是机化了的血栓,并非真正的粥样斑块l内皮损伤反应学说:各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成5泡沫泡沫细胞胞脂脂质条条纹中中间阶段段损伤动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化纤维纤维斑斑斑斑块块复合病复合病复合病复合病变变破裂破裂破裂破裂 从十几从十几岁开始开始 从从30岁开始开始 从从40岁开始开始 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 主要主要主要主要为为脂肪脂肪脂肪脂肪积积聚聚聚聚平滑肌
3、平滑肌平滑肌平滑肌细细胞胞胞胞和胶原增生和胶原增生和胶原增生和胶原增生栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine,CJ,Am J Card,19986稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞外膜7斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜8动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬
4、化血栓形成:具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIATIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性缺血性肾病病缺血性缺血性肠病病分期和分类分期和分类l1.无症状期或称亚临床期l2.缺血期l3.坏
5、死期l4.纤维化期9临床表现临床表现l一、一般表现l二、主动脉粥样硬化 主动脉瘤 腹主动脉瘤 胸主动脉瘤l三、冠状动脉粥样硬化l四、颅脑动脉粥样硬化l五、肾动脉粥样硬化l六、肠系膜动脉粥样硬化l七、四肢动脉粥样硬化1011冠心病(冠心病(coronary heart diseasecoronary heart disease)定义:冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,简称冠心病(coronary heart disease CHD),亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)12病病 因因年龄与性别饮食与高脂血症高血压糖尿病体重与
6、肥胖吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素13冠心病的危险因素冠心病的危险因素可以改变的v吸烟v血脂异常v高血压v糖尿病v肥胖v紧张v缺乏锻炼v饮食v病毒 不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄:老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗14冠心病分型冠心病分型 l急性冠脉综合征ACS:不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗塞 ST段抬高型心肌梗死 猝死l慢性冠脉病CAD 稳定型心绞痛 慢性心肌缺血综合征CIS 缺血性心肌病 隐匿性冠心病15心绞痛(心绞痛(angina pectorisangina pectoris)主要分为:稳定型(stable angina pectoris)不稳定型(uns
7、table angina pectoris)1617左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降18 发病机制发病机制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)19心肌耗氧心肌耗氧l心肌氧耗心肌氧耗=心率心率收缩压(心肌张力、心肌收缩力)收缩压(心肌张力、心肌收缩力)l心肌从血中提取心肌从血中提取65%-75%65%-75%的氧的氧 氧需求增加时,就只能依靠血流量的增氧需求增加时,就只能依靠血流量的增加加20心肌供氧心肌供氧l冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力:剧烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增
8、加45倍 但冠脉狭窄时,冠脉扩张性血流量(相对固定)l冠脉流量 灌注压=主A平均压l动力性狭窄(痉挛)21 稳定型心绞痛稳定型心绞痛l概念:是在冠脉固定性严重狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的,暂时的缺血与缺氧的临床综合征。l病因及发病原理:心脏负荷增加,冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积,刺激心脏自主神经22心绞痛冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉
9、挛痉挛痉挛痉挛 23临床表现(临床表现(clinical manifestationclinical manifestation)发作性发作性胸痛胸痛的特点:的特点:部部位位:胸胸骨骨体体上上段段或或中中段段之之后后或或心心前前区区,手手掌掌大大小小范范围围,常常向向左臂内侧、左肩放射左臂内侧、左肩放射性质性质:压迫感、发闷、紧缩性、烧灼感:压迫感、发闷、紧缩性、烧灼感偶伴恐惧、濒死感偶伴恐惧、濒死感诱因诱因:劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸:劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、便秘烟、便秘持续时间持续时间:3 35min5min,一般小于,一般小于30min30min缓解方法缓解方法:休息或含服
10、硝酸甘油后:休息或含服硝酸甘油后1 12 2分钟缓解分钟缓解 体征:可伴面色苍白、出冷汗,血压升高、心率增快体征:可伴面色苍白、出冷汗,血压升高、心率增快 24实验室及其他检查实验室及其他检查l实验室检查l心电图 静息心电图 心绞痛发作时心电图 心电图负荷实验 动态心电图监测l 放射性核素检查l CT冠状动脉成像、冠状动脉造影 l 超声心动图、血管内超声检查 25临床最常见、简便有效的检查手段临床最常见、简便有效的检查手段l心电图:心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移,发作间歇恢复正常。有时出现T波倒置。l静息心电图:多无异常,陈旧心梗改变或非特异性ST段和T波异常l发作时心电图:
11、ST段压低0.05mV26.冠状动脉与心电图导联冠状动脉与心电图导联coronary circulation and related ECG leadscoronary circulation and related ECG leads27稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV28动态心电图动态心电图:记录记录2424小时小时,显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化(心电图变化(3 3个个“1 1”STST段下移段下移 1mm1mm,持续时间,
12、持续时间 1min1min,间隔时间,间隔时间 1min1min)和各种心律失常)和各种心律失常29次极量运动:(190-年龄)85%的最高心率阳性标准1.出现典型心绞痛(ST段水平或下斜压低0.1mV,持续2分钟)2.严重心律失常3.SBP下降1.33KPa(10mmHg)或上升至27.9 KPa(210mmHg)4.禁忌:急性心梗,不稳定心绞痛,明显心衰,严重心律失常或急性疾病 心电图负荷试验心电图负荷试验30心电活动平板试验心电活动平板试验l活动平板试验是冠心病诊断的重要筛选手段,对CAD的预测,特异性70,敏感性90,ST压低越深,表示病变越广泛。l女性CAD的运动ECG异常率高于男性
13、(32对23)。l对症状不典型病人,运动试验阴性可排除心绞痛和CAD3132运动心电图运动心电图运动前 运动中 运动后运动中 V3、V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上33心绞痛分级心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级:级:极强体力活动时发生心绞痛级:较强体力活动时发生心绞痛级:一般体力活动时发生心绞痛级:静息状态下可发生心绞痛34诊断:典型的心绞痛发作特点和体征含用硝酸甘油后缓解CAD的易患因素发作时心电图的缺血性改变ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断35心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 l急性心肌梗死:疼痛程度更严重,持续
14、30分钟l肋间神经痛、肋软骨炎l心脏神经官能症l消化系统疾病l其他:主动脉瓣狭窄、关闭不全,冠脉口狭窄或闭塞,肥厚型心肌病、心肌桥、X综合征等亦可引起心绞痛预预 后后l1、左主干病变最重(病死率高达30%)此后依次为3支、2支与单支病变l2、合并室性心律失常或传导阻滞者预后差l3、合并糖尿病者预后差l决定预后的主要因素冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能3637心绞痛的治疗目标心绞痛的治疗目标即刻缓解心绞痛预防心梗保护存活的心肌(如有心梗)防止死亡长期心脏功能恢复明确及治疗冠心病危险因素基础疾病减少再入院治疗White.Unstable angina:Ischemic syndromes.In:
15、Topol EJ(ed).Textbook of Cardiovascular Medicine.Lippincott-Raven,Philadelphia,Pennsylvania:1998:36539338目的:终止发作、预防发作一、发作时的治疗休息,去除诱因,立即停止活动药物治疗 硝酸酯制剂:扩张冠脉,增加缺血区血流量;扩张周围血管,减少回心血量A.硝酸甘油B.硝酸异山梨酯治治 疗疗39二、缓解期的治疗1.硝酸酯制剂:A.硝酸异山梨酯 B.单硝酸异山梨酯 2.eta受体阻滞剂 减慢心率、降低血压,减少心肌收缩力和氧耗量,用于劳累型心绞痛的发作3.钙通道阻滞剂4.其他:曲美他嗪,中医中药治
16、治 疗疗40钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用从而抑制心肌收缩,减少心肌氧耗量;扩张冠状动脉,解除冠脉痉挛。用于变异型心绞痛的治疗。治治 疗疗预防心肌梗死,改善预后的药物预防心肌梗死,改善预后的药物1.抑制血小板聚集:aspirin2.氯吡格雷3.eta受体拮抗剂4.他汀类:降低LDL、TC、TG,升高HDL稳定粥样斑块5.ACEI或ARB血管重建治疗.介入治疗:PTCA再通 冠状动脉搭桥术(CABG)4142冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加
17、强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 心绞痛的治疗受体阻受体阻滞剂滞剂(B)硝酸硝酸酯酯(C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗43急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndrome,ACS)非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死(ST
18、 segment elevation myocardial infarction,STEMI)44纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块稳定性斑块和脆弱和脆弱的斑块的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓(白色血栓)闭塞性血栓(红色血栓)ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层45心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧发病机理及病理生理发病机理及病理生理冠脉狭窄、痉挛冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加心肌负荷增
19、加及氧耗增加大脑大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-51-5胸交感神经及相应的脊髓段胸交感神经及相应的脊髓段胸骨后及左臂内侧胸骨后及左臂内侧46不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死定义:由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状,合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEACS)发生机制:动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常47静息型心绞痛 发作于休息时,持续时间通常20分钟初发型心绞痛通常在首发症状12个月内、很轻的体力活动可诱发(程
20、度至少 达CCS级)恶化型心绞痛 在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强(疼痛更剧烈,时间更长或更频繁,按CCS分级至少增加级水平,程度至少CCS级)三种临床表现的不稳定型心绞痛三种临床表现的不稳定型心绞痛48临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,但具有以下特点之一:1.原为稳定型,在一个月内疼痛发作的频率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变化,硝酸类药物难以缓解 2.一个月之内新发生的心绞痛,较轻的负荷诱发 3.休息或轻微活动即可诱发,发作时ST段抬高实验室和辅助检查实验室和辅助检查l1.心电图 一过性ST段抬高或压低和T波低平或倒置l2.连续心电监护l3.冠状动脉造影
21、和其他侵入性检查l4.心脏标志物检查l5.其他检查4950STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高51不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST段下段下降幅度(降幅度(mm)持续时间持续时间(min)TnI 或或 TnT低危组低危组初发、恶化劳力型,无静息时发初发、恶化劳力型,无静息时发作作120正常正常中危组中危组A:1个月内出现的静息心绞痛,个月内出现的静息心绞痛,但但48小时内无发作者小时内无发作者1(t波倒置波倒置0.2mv)20正常或正常或B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛轻度升
22、高轻度升高高危组高危组A:48 h 内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛120升高升高B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛不稳定型心绞痛严重程度分级(不稳定型心绞痛严重程度分级(BraunwaldBraunwald分级分级)严严重程度重程度 定定义义1年年内内死死亡亡或或心心梗梗发发生率生率%级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛,无静息疼痛7.3%级亚急性静息型心绞痛(1个月内发生过,但48小时内无发作)10.3%级急性静息型心绞痛(在48小时内有发作)10.8%临床环境A继发性心绞痛,在冠状动脉狭窄基础上,存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病14.1%B原发性心绞痛,无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病8.
23、5%C心肌梗死后心绞痛,心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛18.5%4953不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治防治原则:病情发展常难以预料,必须在医生的监控下动态观察,疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗,除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理。54具体措施:1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛。2.缓解疼痛:吸入或含化硝酸类药物,必要时静脉注射,变异型可用钙通道阻滞剂;尽早应用受体阻滞剂3.抗血小板、抗凝治疗4.调脂治疗5.ACEI或ARB6.介入治疗或CABG复习思考题复习思考题1、胸痛应如何鉴别诊断?2、心绞痛应如何诊断与分型?3、心绞痛有哪些典型的临床表现?4、最前沿的心绞痛治疗有哪
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