意识障碍的诊断与治疗.ppt
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1、意识障碍的诊断与治疗意识障碍的诊断与治疗1.概 念2意意 识识 是机体对自身及环境的感知和理解的能力。并能通过语言、躯体运动和行为等表达出来 或被认为是中枢神经系统对内外环境的刺激所做出的应答反映的能力 意识障碍即该能力减退或消失3意识意识意识内容即高级皮质活动,包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等 觉醒状态即意识水平,有赖于脑干上行网状激动系统(ARAS)的功能清醒状态维持有赖于脑干(ARAS)和大脑皮层的相互作用4昏迷(coma)指生命体征存在,但有严重意识障碍,并对各种环境刺激缺少或全无反应的精神状态。5意识障碍的病理生理基础6意识“开关”系统特异性上行投射系统:特异性上行投射系
2、统:传导深感觉的内侧丘系;传导听觉的外侧丘系;传导四肢躯干浅感觉 的脊髓丘系;传导面部感觉的三叉丘系以及传导视觉和内脏感觉的传导束等。非特异性上行性网状激活系统:非特异性上行性网状激活系统:上行性网状结构,位于桥脑上1/3处至丘脑背侧之间;丘脑的非特异性核团,包括腹前核、网状核、正中核和中线核;紧张性激活驱动系统,包括丘脑下部后区和中脑中央灰质7上行网状激活系统位于脑桥上部和中脑被盖部的旁正中区脑干网状结构向大脑皮层的投射通过经丘脑网状核投射到大脑皮层经下丘脑投射到脑底部结构包括边缘系统经脑干的中缝核5-HT神经元和蓝斑NE神经元弥漫性地投射到大脑皮层89大脑半球整个大脑皮质神经元的整合功能与
3、意识的内容有关一侧大脑半球慢性病变,一般不会引起意识障碍只有双侧大脑半球的急性弥漫性损害才会引起昏迷10病理基础大脑皮质损害幕上局灶病变幕下病变意识障碍颅内弥漫性病变代谢性或弥漫性脑病11颅内弥漫性病变各种原因所致广泛性脑水肿神经元的广泛损伤12代谢性或弥漫性脑病脑氧和能量供应障碍缺氧、缺血、低血糖、辅助因子缺乏如各种休克、各种严重心肺疾病、严重贫血、低血糖、VitB族缺乏等各种理化因素如高温、低温、重金属中毒、有机化学物、酒精及药物中毒等代谢性疾病如肝昏迷、尿毒症、内分泌疾病、酸碱平衡及电解质紊乱等13幕上占位病变脑组织移位,压迫脑干基底动脉和脉络膜前动脉受压致脑干缺血14幕下病变 直接损害
4、或间接压迫脑干上行网状激活系统15意识障碍的分类16按病情和病程分类急性意识障碍 轻:嗜睡 中:谵妄、朦胧状态 重:昏迷慢性意识障碍:如去大脑强直、运动不能性缄默症去皮质强直、植物人等。发作性意识障碍:如癫痫、晕厥、一过性脑缺血性发作等17按意识障碍的机制分类意识内容障碍意识水平下降特殊的意识障碍18意识内容障碍意识模糊(cloudinesscloudiness)意识范围缩小,定向力障碍多不严重(时间定向相对严重),淡漠、嗜睡、注意力缺陷谵妄状态(deliriumdelirium)患者意识内容的清晰度降低,并伴有精神行为异常的状态19觉醒障碍嗜睡(somnolentsomnolent)昏睡(s
5、oporsopor)昏迷(comacoma)浅、中、重度昏迷脑死亡20 脑死亡的判定标准先决条件(1)昏迷原因明确(2)排除各种原因的可逆性昏迷临床判定(以下3项必须全部具备)(1)过度昏迷,Glasgow昏迷量表测定评分为3分(2)脑干反射,包括瞳孔、角膜、头眼、前庭眼反射(温度试验)及咳嗽反射全部消失,脑干诱发电位引不出脑干波形(3)无自主呼吸,并经自主呼吸诱发试验证实 确认试验(以下3项中至少有1项阳性)(1)脑电图平直呈电静息(不出现2的脑波活动)(2)经颅多普勒超声检查无脑血流灌注现象(3)体感诱发电位P14以上波形消失脑死亡的观察时间首次判定后,观察12小时复查无变化,方可判定为脑
6、死亡21特殊类型的意识障碍去皮层状态(decorticate syndrome)无动性缄默(akinetic mutism)持续植物状态(permanent vegetativc state,PVS)最小意识状态(minimally conscious state,MCS)22去皮层状态(decorticate syndrome)双侧大脑皮层弥散性严重损害,对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动,大小便失禁脑干反射及自主神经功能存在,可出现原始反射;患者能无意识睁闭眼或眼球游动,似乎给人一种清醒的感觉睡眠觉醒周期存在肢体屈曲或下肢伸直 23无动性缄默症(akinetic mutism
7、)脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害,而大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视检查者及周围的人,貌似觉醒,但对外界刺激无意识反应,缄默不语,不能活动,肌肉松弛,无锥体束征,大小便失禁。睡眠-觉醒周期改变或可有保留EEG呈广泛慢波24持续植物状态(permanent vegetativc state,PVS)认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令,不能理解或表达语言丘脑下部及脑干功能基本存在能自动睁眼或刺激下睁眼可有无目的性眼球跟踪运动保持自主呼吸和血压有睡眠一觉醒周期持续1个月(欧美)3个月(日本等)25最小意识状态(minimally conscious state,MCS)定
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