小儿病历书写特点.ppt

健康所系，性命相托。健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。事业的发展和人类身心健康奋斗终生。事业的发展和人类身心健康奋斗终生。事业的发展和人类身心健康奋斗终生。医学生誓词医学生誓词医学生誓词医学生誓词n nLife is short,and Art long;the crisis fleeting;Life is short,and Art long;the crisis fleeting;experience perilous,and decision difficult.The experience perilous,and decision difficult.The physician must not only be prepared to do what is physician must not only be prepared to do what is right himself,but also to make the patient,the right himself,but also to make the patient,the attendants,and externals cooperate.attendants,and externals cooperate.HippocratesHippocratesn n生命短暂，医术长久；危象稍纵即逝；经验危险，生命短暂，医术长久；危象稍纵即逝；经验危险，生命短暂，医术长久；危象稍纵即逝；经验危险，生命短暂，医术长久；危象稍纵即逝；经验危险，诊断不易。医生不仅必须自身处事正确，而且务必诊断不易。医生不仅必须自身处事正确，而且务必诊断不易。医生不仅必须自身处事正确，而且务必诊断不易。医生不仅必须自身处事正确，而且务必让病人、护理人员以及外部因素通力合作。让病人、护理人员以及外部因素通力合作。让病人、护理人员以及外部因素通力合作。让病人、护理人员以及外部因素通力合作。希波克拉底希波克拉底希波克拉底希波克拉底 儿科病历儿科病历书写特点书写特点什么叫病案？什么叫病案？系病历及医疗护理文件系病历及医疗护理文件系病历及医疗护理文件系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）（包括各种辅助检查）（包括各种辅助检查）（包括各种辅助检查）的总称的总称的总称的总称什么叫病历？什么叫病历？系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料而成的病人资料而成的病人资料而成的病人资料病历包括哪些？病历包括哪些？住院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录、住院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录、住院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录、住院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等出院记录和门诊记录等出院记录和门诊记录等出院记录和门诊记录等是诊治疾病的重要论据是诊治疾病的重要论据是诊治疾病的重要论据是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是临床医师必须掌握的基本功是临床医师必须掌握的基本功是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是病人的健康档案是病人的健康档案是病人的健康档案是临床教学、科研的宝贵资料是临床教学、科研的宝贵资料是临床教学、科研的宝贵资料是临床教学、科研的宝贵资料是衡量医院医护质量的客观指标是衡量医院医护质量的客观指标是衡量医院医护质量的客观指标是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据n具备三性具备三性 真实性：真实性：如实反映，忌暗示及想当然如实反映，忌暗示及想当然如实反映，忌暗示及想当然如实反映，忌暗示及想当然 系统性：系统性：主要症状必须正规收集，注意主要症状必须正规收集，注意主要症状必须正规收集，注意主要症状必须正规收集，注意阴性阴性阴性阴性体征体征体征体征 完整性：完整性：各资料按序收集各资料按序收集各资料按序收集各资料按序收集按时按质完成按时按质完成新 入 患 者：24h24h24h24h内完成内完成内完成内完成“入院记录入院记录入院记录入院记录”尽可能在次日晨上级医师查房前完成尽可能在次日晨上级医师查房前完成尽可能在次日晨上级医师查房前完成尽可能在次日晨上级医师查房前完成急诊、危重抢救：2 2h h2 2h h内内 完完 成成内内 完完 成成“首首次次病病程程记记录录首首次次病病程程记记录录”24h24h24h24h内完成内完成内完成内完成“入院记录入院记录入院记录入院记录”n 文笔精炼文笔精炼 术语准确术语准确n 字迹整洁字迹整洁 标点正确标点正确 简简 化化 字字国家规定国家规定 外外 文文 缩写缩写世界惯例世界惯例他科疾病未愈：他科疾病未愈：他科疾病未愈：他科疾病未愈：现病史另段述现病史另段述现病史另段述现病史另段述兰黑墨水兰黑墨水兰黑墨水兰黑墨水红红红红 墨墨墨墨 水：水：水：水：过敏药物过敏药物过敏药物过敏药物禁禁禁禁 忌：忌：忌：忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴 禁禁禁禁 忌：忌：忌：忌：含糊笼统、含糊笼统、含糊笼统、含糊笼统、主观臆断主观臆断主观臆断主观臆断一般项目一般项目一般项目一般项目 (general data)(general data)主诉主诉主诉主诉 (chief complaint)(chief complaint)现病史现病史现病史现病史 (history of present illness)(history of present illness)个人史个人史个人史个人史 (personal history)(personal history)既住史既住史既住史既住史 (past history)(past history)系统回顾系统回顾系统回顾系统回顾 (review of systems)(review of systems)家族史家族史家族史家族史 (family history)(family history)体格检查体格检查体格检查体格检查 (physical examination)(physical examination)实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查(laboratory examination and assistant examination)(laboratory examination and assistant examination)病历摘要病历摘要病历摘要病历摘要初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断 (diagnosis)(diagnosis)医师签名医师签名医师签名医师签名 General datan n姓名：姓名：n n性别：性别：n n年龄：年龄：n n族别：族别：n n籍贯：籍贯：n n婚姻：婚姻：n n职业：职业：n n工作单位：工作单位：n n住址：住址：n n入院日期：入院日期：n n记录日期：记录日期：n n病史陈述者：病史陈述者：n n可靠性：可靠性：n n过敏史：过敏史：强强 调调l l 主主 诉：诉：简洁、明了，字数不超过简洁、明了，字数不超过简洁、明了，字数不超过简洁、明了，字数不超过20202020字字字字 就诊的主要不适及时间就诊的主要不适及时间就诊的主要不适及时间就诊的主要不适及时间l l 现病史：现病史：时间先后：时间先后：时间先后：时间先后：发生、发展、诊治发生、发展、诊治发生、发展、诊治发生、发展、诊治 （重要部分）（重要部分）（重要部分）（重要部分）围绕重点：围绕重点：围绕重点：围绕重点：主诉的症状主诉的症状主诉的症状主诉的症状 系统询问：系统询问：系统询问：系统询问：发现伴随症状、免漏发现伴随症状、免漏发现伴随症状、免漏发现伴随症状、免漏 阴性症状：阴性症状：阴性症状：阴性症状：鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 客观如实：客观如实：客观如实：客观如实：忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论 分段叙述：分段叙述：分段叙述：分段叙述：多种疾病多种疾病多种疾病多种疾病（较重要）（较重要）（较重要）（较重要）History of present illnessl l起病情况与患病时间起病情况与患病时间l l主要症状的特点主要症状的特点l l病因及诱因病因及诱因l l病情的发展与演变病情的发展与演变l l伴随症状伴随症状l l诊治经过诊治经过（详细询问）（详细询问）l l病程中的一般情况病程中的一般情况l l有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状l l近期有无传染病接触史近期有无传染病接触史l l个人史：个人史：出生地出生地 过去职业过去职业 居住地居住地 现在职业现在职业 旅游地旅游地 生活饮食生活饮食 烟酒嗜好烟酒嗜好 毒物接触毒物接触 精神创伤精神创伤 冶游史冶游史l l月经生育史：月经生育史：Personal history出生史：出生史：出生史：出生史：胎次、胎龄，（流产原因）胎次、胎龄，（流产原因）胎次、胎龄，（流产原因）胎次、胎龄，（流产原因）分娩方式、过程分娩方式、过程分娩方式、过程分娩方式、过程出生时有无窒息、产伤、出生时有无窒息、产伤、出生时有无窒息、产伤、出生时有无窒息、产伤、ApgarApgar评分评分评分评分出生体重出生体重出生体重出生体重母孕史母孕史母孕史母孕史喂养史：喂养史：喂养史：喂养史：婴幼儿：喂养方式、辅食添加情况婴幼儿：喂养方式、辅食添加情况婴幼儿：喂养方式、辅食添加情况婴幼儿：喂养方式、辅食添加情况年长儿：食欲、饮食习惯、有否偏食、异食癖年长儿：食欲、饮食习惯、有否偏食、异食癖年长儿：食欲、饮食习惯、有否偏食、异食癖年长儿：食欲、饮食习惯、有否偏食、异食癖生长发育史：生长发育史：生长发育史：生长发育史：3 3岁以内详细询问岁以内详细询问岁以内详细询问岁以内详细询问年长儿：上学情况、学习成绩、性格年长儿：上学情况、学习成绩、性格年长儿：上学情况、学习成绩、性格年长儿：上学情况、学习成绩、性格预防接种史预防接种史预防接种史预防接种史生活史：生活史：生活史：生活史：居住条件、生活是否规律、睡眠情况、个人卫生习惯、居住条件、生活是否规律、睡眠情况、个人卫生习惯、居住条件、生活是否规律、睡眠情况、个人卫生习惯、居住条件、生活是否规律、睡眠情况、个人卫生习惯、有无饲养宠物、周围环境有无饲养宠物、周围环境有无饲养宠物、周围环境有无饲养宠物、周围环境l lPast historyPast history：疾病已痊愈疾病已痊愈疾病已痊愈疾病已痊愈从简记载从简记载从简记载从简记载 疾病未痊愈疾病未痊愈疾病未痊愈疾病未痊愈从实记明从实记明从实记明从实记明 较重要伤病较重要伤病较重要伤病较重要伤病归现病史归现病史归现病史归现病史 内内内内 容：容：容：容：一般健康一般健康一般健康一般健康 传染病史传染病史传染病史传染病史 外伤手术外伤手术外伤手术外伤手术 过敏史（药物、食物）过敏史（药物、食物）过敏史（药物、食物）过敏史（药物、食物）review of systemsreview of systemsreview of systemsreview of systems（年长儿）（年长儿）（年长儿）（年长儿）l lFamily historyFamily history：父母年龄、职业、健康状况父母年龄、职业、健康状况 是否近亲结婚、是否近亲结婚、母亲历次妊娠及分娩情况母亲历次妊娠及分娩情况 家庭其他成员的健康状况家庭其他成员的健康状况 （祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及自己的兄弟姐妹）（祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及自己的兄弟姐妹）（祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及自己的兄弟姐妹）（祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及自己的兄弟姐妹）类似疾病类似疾病 遗传疾病遗传疾病门诊病历门诊病历n n首页首页:姓名、性别、族别、年龄、过敏史姓名、性别、族别、年龄、过敏史n n内容：就诊日期、主诉、现病史、既往史、内容：就诊日期、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、处理意见、医生签名体格检查、诊断、处理意见、医生签名n n要求：简单明了要求：简单明了l lPhysical examinationPhysical examinationPhysical examinationPhysical examination：光线充分光线充分光线充分光线充分 体位舒适体位舒适体位舒适体位舒适 态度和蔼态度和蔼态度和蔼态度和蔼 消除恐惧消除恐惧消除恐惧消除恐惧 防止受凉防止受凉防止受凉防止受凉 避免感染避免感染避免感染避免感染 手法轻巧手法轻巧手法轻巧手法轻巧 系统全面系统全面系统全面系统全面 循序进行循序进行循序进行循序进行 重点突出重点突出重点突出重点突出l l检验及其他检查：检验及其他检查：检验及其他检查：检验及其他检查：入院前重要检验入院前重要检验入院前重要检验入院前重要检验 入院后入院后入院后入院后24h24h24h24h内主要检验内主要检验内主要检验内主要检验 l l病历摘要病历摘要（200 300 字）简简 明明 扼扼 要要 病病 史史 要要 点点 阳阳 性性 结结 果果 阴阴 性性 结结 果果 有有 关关 检检 验验l l初步诊断：初步诊断：主病在先，次病在后主病在先，次病在后 l l入院诊断：入院诊断：主治医师第一次检查患者主治医师第一次检查患者所确定的诊断所确定的诊断 l l修正诊断：修正诊断：确诊日期确诊日期 主治医师审查签名主治医师审查签名临床诊断临床诊断n n病因诊断病因诊断 对疾病的发展，转归，治疗和预对疾病的发展，转归，治疗和预防有指导意义。防有指导意义。n n病理解剖诊断病理解剖诊断 部位，性质和结构变化的判部位，性质和结构变化的判断断n n病理生理诊断病理生理诊断 疾病引起的机体机能变化；疾病引起的机体机能变化；是预后和劳动力鉴定的判断。是预后和劳动力鉴定的判断。n n疾病的分型与分期疾病的分型与分期n n并发症的诊断并发症的诊断n n伴发疾病的诊断伴发疾病的诊断初步诊断初步诊断n n呼吸困难原因待查呼吸困难原因待查n n高血压原因待查高血压原因待查 肾性高血压肾性高血压n n发热待诊发热待诊 恶性组织细胞增多征恶性组织细胞增多征n n高热惊厥高热惊厥初步诊断初步诊断n n1、过敏性紫癜、过敏性紫癜n n2、紫癜性肾炎（单纯血尿和蛋白尿型）、紫癜性肾炎（单纯血尿和蛋白尿型）n n系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎n n 3、龋齿、龋齿初步诊断初步诊断n n风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全二尖瓣狭窄和关闭不全 心房颤动心房颤动 心功能心功能3级级n n慢性扁挑体炎慢性扁挑体炎n n肠蛔虫症肠蛔虫症初步诊断初步诊断n n1.右上肺大叶性肺炎右上肺大叶性肺炎n n2.右上唇单纯性疱疹右上唇单纯性疱疹n n3.左上第二磨牙龋齿左上第二磨牙龋齿n n急性淋巴细胞性白血病（急性淋巴细胞性白血病（L1）黄疸原因待查黄疸原因待查 按可能性大小排列按可能性大小排列n n母乳性黄疸母乳性黄疸n n毛细胆管性肝炎待排除毛细胆管性肝炎待排除临床思维临床思维n n两大要素：两大要素：n n临床实践临床实践：床旁接触病人，通过各种临床：床旁接触病人，通过各种临床实践活动来发现，分析，解决问题；提出实践活动来发现，分析，解决问题；提出深层次问题。深层次问题。n n科学思维科学思维：通过实践获取的材料越翔实，：通过实践获取的材料越翔实，充分，经验越丰富，知识越广博，这一过充分，经验越丰富，知识越广博，这一过程就越简化，越切中要害，越接近疾病的程就越简化，越切中要害，越接近疾病的本质，就能做出正确的诊断。本质，就能做出正确的诊断。基本原则基本原则n n实事求是实事求是n n一元论一元论n n用发病率和疾病谱观点优选诊断用发病率和疾病谱观点优选诊断n n首先考虑器质性疾病首先考虑器质性疾病n n首先考虑可治疾病首先考虑可治疾病n n简化思维程序简化思维程序 多种表现逐一对照，排除；多种表现逐一对照，排除；抓住关键和特征，再最小范围中去选择最抓住关键和特征，再最小范围中去选择最大可能的诊断。大可能的诊断。自始至终通晓病情。按科学方法自始至终通晓病情。按科学方法行事，并得到病人和家属的信任，保行事，并得到病人和家属的信任，保证患者的依从性，最大限度的重塑健证患者的依从性，最大限度的重塑健康。康。Plato