医保计算讲义QQ.pptx
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1、目录目录213医保相关政策医保相关政策具体操作流程具体操作流程转科计算原理转科计算原理4小结小结第二页,共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策名词解释名词解释1.1.医保日期医保日期医保年度是指当年的医保年度是指当年的7 7月月1 1日至次年的日至次年的6 6月月3030日。如日。如20222022社社保年度为保年度为20222022年年7 7月月1 1日至日至20222022年年6 6月月3030日。日。医保月度是指自然月。如医保的医保月度是指自然月。如医保的1010月是指月是指1010月月0101日至日至1010月月3131日。日。返回目录返回目录第三页,共四十九页。一、医保相关政策
2、一、医保相关政策名词解释名词解释2.2.平均定额结算标准平均定额结算标准是定点医疗机构与市医保中心双方协商确定的,一个社保是定点医疗机构与市医保中心双方协商确定的,一个社保年度内所有住院医疗保险参保病人平均医疗费用结算限额年度内所有住院医疗保险参保病人平均医疗费用结算限额值。它不是每个住院参保病人每次的医疗费用定额,参保值。它不是每个住院参保病人每次的医疗费用定额,参保病人在住院诊治中,小病可能达不到平均定额结算标准,病人在住院诊治中,小病可能达不到平均定额结算标准,大病可能超过平均定额结算标准,定点医疗机构应根据参大病可能超过平均定额结算标准,定点医疗机构应根据参保人病情需要进行合理检查、合
3、理治疗、合理用药。保人病情需要进行合理检查、合理治疗、合理用药。以下简称以下简称“定额定额第四页,共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策名词解释名词解释3.3.根本医疗费用根本医疗费用根本医疗费用是指符合根本医疗保险用药范围、诊疗工程根本医疗费用是指符合根本医疗保险用药范围、诊疗工程范围、医疗效劳设施范围和支付标准及根本医疗保险的其范围、医疗效劳设施范围和支付标准及根本医疗保险的其他规定的医疗费用。他规定的医疗费用。参保人总医疗费用参保人总医疗费用=自费费用自费费用+乙类个人先自付费用乙类个人先自付费用+起付标准费用起付标准费用+共付段个人支付共付段个人支付+统筹基金支付费用统筹基金支付
4、费用其中:起付标准费用其中:起付标准费用+共付段个人支付共付段个人支付+统筹基金支付统筹基金支付费用费用=根本医疗费用根本医疗费用通常在计算根本医疗费时,我们用:参保人总医疗费用通常在计算根本医疗费时,我们用:参保人总医疗费用 自费费用自费费用 乙类个人先自付费用乙类个人先自付费用 得到得到 根本医疗费用根本医疗费用以下简称以下简称“根本医疗费根本医疗费第五页,共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策名词解释名词解释下面以饼图来表示病人的住院总费用:根本医疗费根本医疗费第六页,共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策名词解释名词解释注意:注意:1.1.定额约束的是根本医疗费用,而不仅仅
5、是统筹记账金额。定额约束的是根本医疗费用,而不仅仅是统筹记账金额。2.2.根本医疗费包括了起付线和统筹自付金额。根本医疗费包括了起付线和统筹自付金额。第七页,共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策结算方式结算方式医保住院病人结算方式医保住院病人结算方式:住院病人住院病人住院病人住院病人按服务项按服务项目结算目结算单病种单病种结算结算定额结算定额结算第八页,共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策结算方式结算方式1.1.按效劳工程结算的情况按效劳工程结算的情况在转出入医院发生的实际根本医疗费用,超过该院住在转出入医院发生的实际根本医疗费用,超过该院住院平均费用定限额结算标准院平均费用定
6、限额结算标准70%70%含含70%70%的,按的,按1 1个住院人次费用标准结算;低于个住院人次费用标准结算;低于70%70%的,按医疗效劳工程的,按医疗效劳工程结算。结算。按效劳工程结算:实报实销。按效劳工程结算:实报实销。第九页,共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策结算方式结算方式2.2.单病种单病种指定病种或治疗工程以下统称指定病种或治疗工程以下统称“单病种医疗费用按年度或周期人次平均费用限单病种医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式结算。额方式结算。定点医疗机构申报结算的单病种医疗费用,按单病种平均费用限额标准支定点医疗机构申报结算的单病种医疗费用,按单病种平均费用限额标准支
7、付相应的统筹费用。超限额局部统筹基金不予支付。付相应的统筹费用。超限额局部统筹基金不予支付。我们医院现有单病种:恶性肿瘤限额结算工程、骨科特定手术、我们医院现有单病种:恶性肿瘤限额结算工程、骨科特定手术、PCIPCI手术、内镜手术四手术、内镜手术四种。种。恶性肿瘤限额结算工程:以下简称恶性肿瘤限额结算工程:以下简称“肿瘤,定额为:肿瘤,定额为:1800018000元。元。骨科特定手术:以下简称骨科特定手术:以下简称“骨科,定额为骨科,定额为3300033000元。元。PCIPCI手术:以下简称手术:以下简称“PCI“PCI,平均支架定额为,平均支架定额为1500015000元。元。内镜手速:一
8、下简称内镜手速:一下简称“内镜,定额为内镜,定额为1300013000第十页,共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策结算方式结算方式3.3.定额结算:定额结算:定额结算定额结算定额结算定额结算不计定额不计定额大额大额普通定额普通定额第十一页,共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策结算方式结算方式3.1.3.1.不计定额的情况不计定额的情况参保人员出院后15日内因同一疾病重复在同一定点医疗机构住院的,对定点医疗机构只按1个住院人次标准结算医疗费用。参保人只需支付1次起付标准。参保人员出院后15日内,因同一疾病复发需再次在同一定点医疗机构住院的,经同一定点医疗机构副主任医师以上的专家诊
9、断,并报市医疗保险经办机构确认同意的,其医疗费用另按1个住院人次。参保人需再支付一次起付标准。第十二页,共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策结算方式结算方式3.2.3.2.大额大额参保人普通疾病住院或疗程每结算人次根本医疗费用参保人普通疾病住院或疗程每结算人次根本医疗费用超过定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准超过定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4 4倍倍以下简称以下简称“大额医疗费用的,由市医疗保险经办机构大额医疗费用的,由市医疗保险经办机构组织医疗专家对其病例及医疗费用进行审核,符合医疗保组织医疗专家对其病例及医疗费用进行审核,符合医疗保险规定的根本医疗费用,超过平均费
10、用定额结算标准险规定的根本医疗费用,超过平均费用定额结算标准4 4倍倍以上的局部,按医疗效劳工程方式结算并支付统筹费用;以上的局部,按医疗效劳工程方式结算并支付统筹费用;平均费用定额结算标准平均费用定额结算标准4 4倍以内的局部,纳入普通疾病平倍以内的局部,纳入普通疾病平均费用定额结算标准费用范围结算并支付统筹费用。均费用定额结算标准费用范围结算并支付统筹费用。超过平均费用定额结算标准超过平均费用定额结算标准4 4倍以上的根本医疗费用不计倍以上的根本医疗费用不计入定点医疗机构的普通疾病定额结算标准费用范围。入定点医疗机构的普通疾病定额结算标准费用范围。第十三页,共四十九页。一、医保相关政策一、
11、医保相关政策结算方式结算方式某大额病人根本医疗费示意图:一倍定额 四倍定额 超四倍定额 大额纳入根本医疗费 不计入根本医疗费 定额结算 按效劳工程结算第十四页,共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策结算方式结算方式综合综合ICUICU试行试行时间:时间:20222022年年9 9月月1 1日至日至20222022年年6 6月月3030日日结算范围:参保病人行机械通气呼吸机或连续肾替代结算范围:参保病人行机械通气呼吸机或连续肾替代治疗治疗CRRTCRRT的,当次住院的,当次住院 一个住院结算周期一个住院结算周期9090日日内,下同内,下同 发生的根本医疗费用超过该试点的定点医疗机发生的根本
12、医疗费用超过该试点的定点医疗机构普通住院年度人次平均费用定额以下简称构普通住院年度人次平均费用定额以下简称“普通住院普通住院定额结算标准定额结算标准4 4倍以上的病例,所发生的住院根本医倍以上的病例,所发生的住院根本医疗费用,纳入综合疗费用,纳入综合ICUICU单工程结算范围。单工程结算范围。结算方式:符合医疗保险规定的根本医疗费用,超过普通结算方式:符合医疗保险规定的根本医疗费用,超过普通住院定额结算标准住院定额结算标准4 4倍以上的局部,按医疗效劳工程方式倍以上的局部,按医疗效劳工程方式结算。普通住院定额结算标准结算。普通住院定额结算标准4 4倍以内的局部,按倍以内的局部,按3 3个普通个
13、普通住院定额结算人次,纳入普通住院定额结算标准费用范围住院定额结算人次,纳入普通住院定额结算标准费用范围结算并支付统筹费用,实行月度结算、年终清算。结算并支付统筹费用,实行月度结算、年终清算。第十五页,共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策结算方式结算方式3.3.3.3.普通定额普通定额定额中除大额和不计定额以外的,都统称为普通定额。第十六页,共四十九页。二、转科计算原理二、转科计算原理1.1.关于人次关于人次转科病人的人次是以病人在不同的科室实际发生的根本医转科病人的人次是以病人在不同的科室实际发生的根本医疗费的比例来分摊的。疗费的比例来分摊的。例:张三在例:张三在A A科室住院,然后
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