糖尿病肾病的诊断和治疗.ppt

糖尿病肾病的诊断和治疗糖尿病肾病的诊断和治疗(Diagnosis and treatment of Diabetic Nephropathy)定义定义n多有多有糖尿病病史n属糖尿病微血管并发症n常与糖尿病视网膜病变、神经病变等微血管病变基本基本平行存在n与糖尿病病程相关，但约8%的患者在诊断糖尿病时就有DN流行病学随着随着2 2型糖尿病发病率的不型糖尿病发病率的不断提高，糖尿病肾病越来断提高，糖尿病肾病越来越成为终末期肾病的主要越成为终末期肾病的主要原因。原因。糖尿病糖尿病50%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%需要透析治疗的原发疾病比例需要透析治疗的原发疾病比例United States Renal Data System(USRDS)2000 Annual Data Report.需要透析治疗的原发疾病比例需要透析治疗的原发疾病比例-中国中国n糖尿病肾病糖尿病肾病:34.39%n高血压肾病高血压肾病:24.51%n慢性肾炎慢性肾炎:24.5%n多囊肾多囊肾:4.34%中国慢性病预防与控制:2004,12:70糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良血糖控制不良 糖尿病病程糖尿病病程高蛋白摄入高蛋白摄入 尿白蛋白增加尿白蛋白增加高血压高血压 高血压的家族史高血压的家族史心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史 血脂异常血脂异常基因基因血压和血压和HbA1c HbA1c 对糖尿病肾病对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响肾小球滤过率下降的影响脂代谢紊乱肾损害n内皮功能紊乱内皮功能紊乱 n增加炎症反应增加炎症反应 n纤溶活性减弱纤溶活性减弱n细胞因子活性增加细胞因子活性增加n早期早期肾小球肥大肾小球肥大(早期肾脏体积增加早期肾脏体积增加20%-20%-40%)40%)n基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积n肾小球硬化肾小球硬化结节性硬化（特征性改变）及结节性硬化（特征性改变）及弥漫性硬化弥漫性硬化n肾小球渗出性损害及肾间质纤维化肾小球渗出性损害及肾间质纤维化n肾小管肾小管-间质损害间质损害n肾脏血管损害肾脏血管损害病理学表现PAS staining reveal megaglomerular of OLETF rat at 24WksABCElectron microgragh of glomerulus the width of GBMABCElectron microgragh of glomerulus masangial matrixABC尿白蛋白排尿白蛋白排泄量正常泄量正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病终末期肾病死亡死亡箭箭头头代代表表各各阶阶段段之之间间的的转转换换，向向回回的的箭箭头头表表示示患患者者可可以以停停留留在在此此阶阶段段一一段段较较长长的的时时间间。指向指向死亡死亡的箭头的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的发展过程糖尿病肾病的发展过程正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范围正常范围微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿(显性蛋白尿显性蛋白尿)肾病综合症肾病综合症免疫分析法免疫分析法尿蛋白试纸测试阳性尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高的可能性升高30300 g/24h(24h尿尿)20200 g/分钟分钟(过夜尿过夜尿)1.928mg/mmol(男性男性)2.840mg/mmol(女性女性)总的尿蛋白定量：总的尿蛋白定量：0.5g/天天尿白蛋白尿白蛋白排泄率排泄率尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值排泄率排泄率DN 分期分期1期期 肾小球肾小球 高滤过期高滤过期 2期期 一过性白蛋白尿期一过性白蛋白尿期3期期 微量微量 白蛋白尿期白蛋白尿期（早期肾病）（早期肾病）4期期 临床糖尿病临床糖尿病 肾病期肾病期5期期 终末期终末期 肾衰（肾衰（ERSD)DN分期（分期（Mogensen 1986）分期分期 分期分期 GFR UAER BP 主要病理改变主要病理改变 （ml/分）（g/分）（mmHg）1期期 肾小球肾小球 约约150 N N 肾小球肥大，球内压肾小球肥大，球内压 高滤过期高滤过期 GBM、系膜基质正常、系膜基质正常 2期期 正常正常 N 或或 20 N 或轻度或轻度 GBM开始增厚开始增厚 白蛋白尿期白蛋白尿期 运动时运动时 系膜基质开始系膜基质开始 3期期 微量微量 130 160 20 200 GBM与系膜基质明显与系膜基质明显 白蛋白尿期白蛋白尿期 出现肾小球闭锁出现肾小球闭锁4期期 临床糖尿病临床糖尿病 早早130 70 200或或 明显明显 GBM与系膜基质与系膜基质 肾病期肾病期 后后 70 0.5/24h 进一步进一步 5期期 终末期终末期 10 200或或 明显明显 肾小球闭锁进行性增加肾小球闭锁进行性增加 肾衰肾衰 0.5/24h 肾小球广泛闭锁肾小球广泛闭锁DN的筛查的筛查下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查:-1型糖尿病患者型糖尿病患者,病程病程5年年 -所有确诊的所有确诊的2型糖尿病患者型糖尿病患者 分类分类 24小时尿白蛋白小时尿白蛋白 分时段检测分时段检测 点检测点检测 (蛋白蛋白/肌酐比值肌酐比值)(mg/24h)(g/min)(g/mg 肌酐肌酐)正常正常 30 20 140mmHg，肾功能下降速度，肾功能下降速度 6%/年年 140mmHg,，肾功能下降速度，肾功能下降速度 13.5%/年年 心心脏）脏）维拉帕米维拉帕米（异搏定）（异搏定）维拉帕米缓释片维拉帕米缓释片（缓释异搏定）（缓释异搏定）苯噻嗪苯噻嗪动脉动脉=心心脏）脏）地尔硫卓地尔硫卓（合心爽）（合心爽）地尔硫卓缓释剂地尔硫卓缓释剂（合贝爽）（合贝爽）氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平洛活喜洛活喜受体阻滞剂受体阻滞剂*-B-B加利尿剂使心血管事件发生率降低加利尿剂使心血管事件发生率降低*长效长效-B atenolol-B atenolol在降压，防止微血管合并症在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上与和心血管疾病上与ACEIACEI相同相同-受体阻滞剂受体阻滞剂降压、减少蛋白尿、改善血脂异常降压、减少蛋白尿、改善血脂异常伴前列腺肥大者可增加尿流伴前列腺肥大者可增加尿流控制血糖控制血糖可以选用的药物可以选用的药物n 糖适平（首选）糖适平（首选）-口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢；剂量范围广n 诺和龙诺和龙 -餐时血糖调节剂，95%肝、胆代谢n 拜糖平拜糖平 -作用于胃肠道，很少吸收入血（5%），对肾脏无不良作用n 美比达美比达 -代谢产物无活性慎用药物慎用药物 -优降糖、达美康、双胍类药物 降糖治疗降糖治疗2-合理使用胰岛素合理使用胰岛素n一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗用胰岛素治疗n一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素n 注意肾功能不全时胰岛素酌情减量注意肾功能不全时胰岛素酌情减量 血糖控制目标血糖控制目标 FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7%饮食治疗饮食治疗-限制蛋白质摄入量限制蛋白质摄入量益处益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢减慢GFRGFR下降，延缓肾功能恶化下降，延缓肾功能恶化n正常蛋白尿患者：正常蛋白尿患者：1.01.2 g/kg1.01.2 g/kg daydayn早期早期DNDN患者：患者：0.8 1.0 g/kg0.8 1.0 g/kg daydayn临床临床DNDN患者：患者：0.6 0.8 g/kg0.6 0.8 g/kg daydaynDNDN尿毒症者：尿毒症者：0.6 g/kg0.6 g/kg dayday蛋白质种类：以动物蛋白为宜，应占蛋白质种类：以动物蛋白为宜，应占 50%50%其他治疗其他治疗n抗血小板药物抗血小板药物n调脂药物调脂药物终末期糖尿病肾病的治疗终末期糖尿病肾病的治疗n透析：透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为一般在肌酐清除率为1515 20ml/min20ml/min时开始透析。时开始透析。n肾或胰肾联合移植：肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植。官联合移植。糖尿病治疗目标糖尿病治疗目标 非白蛋白尿非白蛋白尿 微白蛋白尿微白蛋白尿 临床白蛋白尿临床白蛋白尿/肾衰肾衰 GHbA1c 6.07.0%6.07.0%2.0mg/dl 或 肾小球滤过率(GFR)70ml/min