医疗质量检查分析报告.doc

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2019年第二季度医疗质量安全分析报告
为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理,提高医疗质量,确保医疗安全,我院医疗质量管理委会每月对全院各临床、门诊部、医技科室进行了全面检查和分析,总体上看，本季度较第一季度医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报如下:
一、存在问题：
1.首诊医师负责制：部分医师对首诊患者存在推诿现象，特别体现在晚夜班值班过程中。
2.医嘱制度：部分科室未及时打印医嘱，甚至在归档病历中存在医嘱漏签、代签情况。
3.疑难病例、死亡病例讨论制度：部分科室疑难病例讨论次数不足（应每月至少两次），且内容流于形式；死亡病例讨论未在规定时间内进行，且格式不正确（如：无副主任医师级别医生主持；无责任护士或者护士长的发言等），内容形式主义，讨论发言形式化，内容过简单，无讨论实质。
4.会诊制度：部分被邀请会诊科室没有按会诊申请单所要求时间进行会诊；部分被邀请会诊科室会诊后未书写会诊意见；部分医生请会诊后，病志中会诊意见无体现，未按会诊意见执行医嘱；南院部分科室受邀到北院进行会诊未执行。
5.转科转院制度等核心制度：转科病人未在规定时间内书写转科记录，甚至是无转科及接收记录；转院病例，部分科室按规定，将转院审批表审批后附于病例内备查。
6.三级医师查房制度：部分科室落实不到位，上级医师查房次数欠缺，内容流于形式，对疾病的诊断及治疗无指导性意见。
7.临床用血安全管理审批制度：输血指征把握不严；输血医嘱开具不规范；输血病志书写不规范；发血单上部分科室未进行双签；出现输血反应的未填写输血不良反应上报表；部分科室仍在继续使用已淘汰的输血申请单。
8.抗菌药物的应用仍存在不合理的现象：个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素，无指征使用二联甚至是三联抗生素；围手术期预防用药不合理，预防使用抗生素时间过长；越级使用抗生素。
9.病历书写与管理还存在较多问题：
①住院病历质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求未达到医疗文书书写质量规范要求。
②门诊病历内容过于简单，不能够严格规范书写门诊病历。部分就诊病人门诊病历欠缺。
③病程记录中对修改的诊断、医嘱、阳性化验结果、阳性检查汇报缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
④存在知情同意书漏签字，签字不规范，药品、贵重检查及一次性高价值耗材等自费项目未签知情同意书。
⑤病程记录存在复制粘贴现象，无实质性内容，查房内容分析少，记流水帐。
⑥术前讨论制度：术前讨论无麻醉医师参与，对手术麻醉方式方法无参考性意见；部分科室三、四类手术无术前讨论记录。
⑦运行病历及终末病历未进行科内质控。
10.临床路径及单病种管理：第一诊断符合入径要求未按规定入径；部分入径病例未按路径要求进行检查、治疗；执行过程中出现变异的未在病程记录中分析原因；临床路径表单存在漏签字情况。
11.临床“危急值”报告制度：部分医务人员对危急值标准认识不足；部分科室危急值报告登记本存在漏登；部分医务人员对危急值未及时进行处理，甚至存在处理错误的情况（如：钾6.0，给予补钾处理；低钾给予糖水补钾）；
12.中医能力建设待加强，中医病历比例不足，中医科室未体现中医特色。
13.院感方面：部分院内感染病例存在漏报情况；科室内院内感染登记本未及时进行登记；细菌培养送检率低。
二、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。只有医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度学习。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）加大培训及监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强医疗质量安全检查和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的人员一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、科教科要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员强调三基学习的重要性，加强对医务人员业务水平相关培训，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
质控科要在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。对住院病历加强督查整改力度，确保病历质量。
4、进一步加强抗菌药物的使用管理。
严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
（三）建立责任及奖惩激励机制
对检查发现的问题，要求各科室主任逐条对照并进行整改，要做到责任主体明确、工作标准明确、完成时限明确，使每项工作都有人抓、有人管、有人落实。对屡次检查发现相同问题或对检查存在抵触情绪的个人或科室，按相应制度要求将进行加倍处罚。
**医院医务科
2019年7月20日