《建设工程消防设计审核申报表》填写模板.doc

建设工程消防设计审核申报表
（一）适用范围
建设工程消防设计审核申报表是公安消防机构接受消防行政许可事项中建设单位申请建设工程消防设计审核而使用的法律文书。
（二）程序要求
公安部119号令《建设工程消防监督管理规定》第十七条规定：公安机关消防机构应当自受理消防设计审核申请之日起二十日内出具书面审核意见。但是依照本规定需要组织专家评审的，专家评审时间不计算在审核时间内。
（三）制作要求
本文书属多联式填充性文书，包括封面、申报表和填表说明三部分。
1、封面。主要内容包括工程名称、建设单位和填表日期。
“工程名称”按照建设项目批准文件名称填写；“建设单位”填写负责工程项目开发建设的单位名称并加盖行政公章，申报日期以建设单位将申报资料收集并送达行政许可受理窗口当日日期。
2、申报表。由工程项目基本信息和工程项目申报内容基本信息组成。此联由建设单位根据申报工程的设计情况如实填写。
（1）工程项目基本信息。
建设单位和法定代表人：按照开发建设单位营业执照或组织机构代码证的法定名称填写；工程名称和工程地质：按照项目立项批准单位出具的有效文件如实填写；计划开工日期和竣工日期：由建设单位按照项目建设进度填写；设计、施工和监理单位的内容要按照各单位营业营业执照或组织机构代码证的法定名称填写；工程使用性质部分则按照实际施工的类型和量勾选。
（2）单体建筑基本情况一栏，项目涉及的建筑如果有多栋则需分别填写，如果其中部分建筑结构、层数、高度、面积等信息一致，则可按一栏填报，如“XX区1-5栋”，该栏基本信息需按照设计单位设计图纸如实填写。 储罐、堆场、建筑保温和装修工程涉及的表内内容必须按照设计单位的设计图如实填写，消防设施同样按照工程涉及的部分勾选，材料提交勾选栏按照建设单位自己提交的材料进行勾选，因工程类别不同则部分材料不需要提供。其他需要说明的内容可以在尾栏进行填报。
3、填表说明。该部分规定了填表的注意事项，以及采用的墨印和报表规格等。
（四）注意事项
1、对不属于消防设计审核范围的申报项目移送备案设计，行政许可受理窗口在对申报材料进行检查时，如发现申报项目不属于消防设计审核的项目，则应将建设项目变更为消防设计备案项目，或者移交至项目所在地的消防大队进行消防设计备案，进入备案流程；
2、施工单位、设计单位或监理单位涉及多个施工、设计、监理方的，则一并填写申报，并提供相关资质和执照。如：某单位土建、消防设施施工和外墙保温施工均为不同单位，则均需填报；
3、在建设工程消防设计审核受理过程中，如遇申报项目内容参照地方规章和公安部119号令《建设工程消防监督管理规定》相矛盾冲突的，参照后者执行；
4、对于建设工程立项单位审批通过的一个建设项目，如果分区或者分期报审的，需在其他相关情况内作说明。
式样一

建设工程消防设计审核申报表

工程名称 XX工程建设项目

建设单位 贵州省XX开发有限公司 （印章）

填表日期 2013年X月X日

中华人民共和国公安部制

建设单位
贵州省XX房地产开发有限公司
法定代表人/主要负责人
XX
联系电话
135XXXXX
工程名称
XX工程建设项目
联系人
王XX
联系电话
135XXXXX
工程地址
贵州省XX市XX路XX号
计划开工日期
2013年X月
计划竣工日期
2015年X月
类 别
√新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）
单位类别
单位名称
资质等级
法定代表人/主要负责人
联系人
联系电话
设计单位
贵州省XX工程设计院
甲级
李XX
王XX
135XXXXX
施工单位
贵州省XX第X建筑施工公司
二级
李XX
王XX
135XXXXX
贵州省XX消防安装公司
二级
陈XX
王XX
135XXXXX

监理单位
贵州省XX工程监理有限公司
乙级
李XX
王XX
135XXXXX
使
用
性
质
大型的人员密集场所
1．建筑总面积大于500m2的 □歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉ＯＫ厅
□夜总会 □游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧
□具有娱乐功能的餐馆 □具有娱乐功能的茶馆 □具有娱乐功能的咖啡厅
2．建筑总面积大于1000m2的
□托儿所的儿童用房 □幼儿园的儿童用房 □儿童游乐厅□其他室内儿童活动场所
□养老院 □福利院 □医院的病房楼 □疗养院的病房楼
□中小学校的教学楼 □中小学校的图书馆 □中小学校的食堂 □学校的集体宿舍
□劳动密集型企业的员工集体宿舍
3．建筑总面积大于2500m2的 □影剧院 □公共图书馆的阅览室
□营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆
□医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂
□劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂
4．建筑总面积大于10000m2的 □宾馆 □饭店 □商场 □市场
5．建筑总面积大于15000m2的 □民用机场航站楼 □客运车站候车室
□客运码头候船厅
6．建筑总面积大于20000m2的 □体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅
□博物馆的展示厅
其他特殊工程
1．□设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程
2．□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼
□广播电视楼 □档案楼
3．除本栏第1项、第2项以外的 □单体建筑面积大于40000m2的公共建筑
√建筑高度超过50m的公共建筑
4．□国家标准规定的一类高层住宅建筑
5．□城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程
6．生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库
装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头
易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站
易燃易爆液体的 □充装站 □供应站 □调压站

单体建筑名称
结构类型
耐火等级
层 数
建筑高度
（m）
占地面积
（m2）
建筑面积（m2）
地上
地下
地上
地下
A区1栋
框架
二级
30
2
85m
24000 m2
20000m2
4000m2
A区2栋
框架
二级
20
2
85m
18000 m2
14000m2
4000m2
B区1栋
框架
二级
30
2
85m
24000 m2
20000m2
4000m2
A区2栋
框架
二级
20
2
85m
18000 m2
14000m2
4000m2
储罐
设置位置

总容量（m3）

设置型式
浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐
球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他
储存形式
□地上 □半地下 □地下
储存物质名称

堆场
储 量

储存物质名称

□建筑保温
材料类别
□A □B1 □B2
保温层数

使用性质

原有用途

□装修工程
装修部位
□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
装修面积（m2）

装修层数

使用性质

原有用途

消防设施
√室内消火栓系统 √室外消火栓系统 √火灾自动报警系统 √自动喷水灭火系统
□气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □其他灭火系统
√疏散指示标志 √消防应急照明 √防烟排烟系统 √消防电梯
√灭火器 □其他：

同时提交的材料：
√ 1．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
√ 2．设计单位资质证明文件；
√ 3．消防设计文件，数量： 壹 份（大写）；
□ 4．专家评审申报材料（特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料），数量： /大写）；
√ 5．建设工程规划许可证明文件；
□ 6．城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件；
√ 7．法律、行政法规规定的其他材料：

其他需要说明的情况：

说 明

1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。
5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落