糖尿病合并足底烫伤护理查房.ppt

LOGO糖尿病足合并足底烫伤糖尿病足合并足底烫伤护理查房护理查房主讲：代云云主讲：代云云一、烫伤的定义一、烫伤的定义烫伤常见的为低热烫伤，亦称为低温烫伤。烫伤常见的为低热烫伤，亦称为低温烫伤。是是因为皮肤长期接触高于体温的地热物品而造成因为皮肤长期接触高于体温的地热物品而造成的烫伤。接触的烫伤。接触70度的温度持续一分钟，皮肤就度的温度持续一分钟，皮肤就有可能被烫伤，而皮肤接触有可能被烫伤，而皮肤接触60度的温度持续五度的温度持续五分钟以上时，也有可能造成烫伤，这种烫伤就分钟以上时，也有可能造成烫伤，这种烫伤就称为低温烫伤。称为低温烫伤。糖尿病人出现烫伤则会影响伤口的愈合，可造糖尿病人出现烫伤则会影响伤口的愈合，可造成创面迁延不愈，给病人和家属带来经济负担成创面迁延不愈，给病人和家属带来经济负担和心理负担，也给病人的护理带来不便。和心理负担，也给病人的护理带来不便。陈传秀、女、陈传秀、女、72岁岁入院时间：入院时间：2016-11-17 09:55:40 主诉：腰背部疼痛伴活动受限主诉：腰背部疼痛伴活动受限1月月入院情况：患者既往有入院情况：患者既往有“腰腿痛腰腿痛”、“糖尿病糖尿病”病史，病史，平时注射胰岛素（早平时注射胰岛素（早19iu，晚，晚18iu）控制血糖，）控制血糖，4月因右月因右足破溃肿痛住院治疗，否认足破溃肿痛住院治疗，否认“高血压高血压”病史。入院体格病史。入院体格检查：检查：T36.0、P93次次/分、分、R19次次/分、分、BP139/70mmHg。神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，疼痛病痛苦面容，。神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，疼痛病痛苦面容，正常步态，查体合作。舌淡苔薄白脉细沉。头颅五官无正常步态，查体合作。舌淡苔薄白脉细沉。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，心、肺、腹检畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，心、肺、腹检查无异常。专科查体：腰椎生理曲度变直，腰背肌痉挛查无异常。专科查体：腰椎生理曲度变直，腰背肌痉挛紧张，紧张，T3-S1棘间、棘旁压叩痛（棘间、棘旁压叩痛（+），无放射痛，仰卧），无放射痛，仰卧挺腹试验（挺腹试验（+），直腿抬高试验（），直腿抬高试验（），咳嗽征（），咳嗽征（+），），屈颈试验（屈颈试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。）。生理反射正常存在，病理反射未引出。病历介绍病历介绍诊疗过程诊疗过程 入院辅检：腰椎入院辅检：腰椎CT：L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出、退变。椎间盘膨出、退变。骨密度测定：中度骨量减少。尿常规：尿蛋白：骨密度测定：中度骨量减少。尿常规：尿蛋白：+2；尿糖：；尿糖：+1。血脂：。血脂：TC 7.13mmol/L、TG 11.36mmol/L、HDL 0.66mmol/L。血沉。血沉41mml/h，Glu:10.8mmol/L，Glu-2：16.6mmol/L，糖化血红蛋白，糖化血红蛋白14.9%，血常规、肝功能、，血常规、肝功能、肾功能均未见明显异常。住院期间诊断有肾功能均未见明显异常。住院期间诊断有“高血压病高血压病”予予硝苯地平缓释片、苯磺酸氨氯地平片降压；因复查血糖控硝苯地平缓释片、苯磺酸氨氯地平片降压；因复查血糖控制欠佳，加用阿卡波糖片、二甲双胍缓释片降糖，并予降制欠佳，加用阿卡波糖片、二甲双胍缓释片降糖，并予降脂、抗骨质疏松口服药治疗，配合常规针刺、推拿、理疗脂、抗骨质疏松口服药治疗，配合常规针刺、推拿、理疗等常规技术治疗。等常规技术治疗。12月月7日中药熏洗时蒸汽烫伤足底外侧日中药熏洗时蒸汽烫伤足底外侧缘、足趾及足背，出现明显水疱，行局部消毒，抽取疱液，缘、足趾及足背，出现明显水疱，行局部消毒，抽取疱液，涂美宝湿润烧伤膏，包扎处理。涂美宝湿润烧伤膏，包扎处理。8日请外科、内科及中医日请外科、内科及中医外科会诊，诊断：双侧足低烫伤，并行双下肢动静脉彩超外科会诊，诊断：双侧足低烫伤，并行双下肢动静脉彩超示：示：1.双下肢动脉硬化并细小斑块形成，双下肢动脉硬化并细小斑块形成，2.双下肢静脉未双下肢静脉未见明显血栓形成。治疗上行足部创面换药，静滴头孢噻肟见明显血栓形成。治疗上行足部创面换药，静滴头孢噻肟钠针、肌注破伤风抗毒素预防感染，监测控制血糖水平，钠针、肌注破伤风抗毒素预防感染，监测控制血糖水平，据情况调整胰岛素用量。据情况调整胰岛素用量。12日起出现干咳、夜间发热，体温最高达日起出现干咳、夜间发热，体温最高达39.4，予布洛芬解热镇痛处理，查胸片提示左下肺感，予布洛芬解热镇痛处理，查胸片提示左下肺感染，诊断：肺部感染。查染，诊断：肺部感染。查ESR:125mm/h，CPR：64.86mg/L，血常规：，血常规：RBC：3.481012/L、HGB：102g/L稍低；稍低；Glu：4.1mmol/L、Glu-2：5.4mmol/L；电解质：；电解质：K3.25mmol/L；肝功能：；肝功能：ALB 36.2g/L稍低，肾功能未见异常，血培养鉴定稍低，肾功能未见异常，血培养鉴定及药敏试验结果未归。请中医外科再会诊，考虑及药敏试验结果未归。请中医外科再会诊，考虑诊断：诊断：1.糖尿病足、糖尿病足、2.动脉闭塞硬化症。改用用动脉闭塞硬化症。改用用头孢哌酮钠抗感染，停用口服降糖、调脂药，予头孢哌酮钠抗感染，停用口服降糖、调脂药，予氯化钾缓释片口服补钾，静滴泮托拉唑护胃、清氯化钾缓释片口服补钾，静滴泮托拉唑护胃、清开灵注射液清热、脂肪乳补充能量及中药汤剂益开灵注射液清热、脂肪乳补充能量及中药汤剂益气活血止痛，兼化积消滞开胃治疗。气活血止痛，兼化积消滞开胃治疗。目前情况：目前情况：患者精神、睡眠较前稍改善，饮食、二便同前。目前诉患者精神、睡眠较前稍改善，饮食、二便同前。目前诉足部疼痛，咳嗽、少痰，余无特殊不适。查体：足部疼痛，咳嗽、少痰，余无特殊不适。查体：T36.7、BP126/47mmHg、P83次次/分，下肢无肿胀、肤温可，分，下肢无肿胀、肤温可，创面组织红润，无明显渗液及其他分泌物。创面组织红润，无明显渗液及其他分泌物。目前诊断：目前诊断：中医诊断：痹证（肝肾亏虚）中医诊断：痹证（肝肾亏虚）西医诊断：西医诊断：1、退行性脊柱炎、退行性脊柱炎 2、II型糖尿病型糖尿病 糖尿糖尿病足病足 3、高甘油三脂血症、高甘油三脂血症 4、骨质疏松症、骨质疏松症 5、双侧足低烫伤、双侧足低烫伤 6、动脉闭塞硬化、动脉闭塞硬化症症诊疗计划：诊疗计划：1、加强护理，注意监测生命体征；、加强护理，注意监测生命体征；2、继续、继续行足底创面换药，加用左氧氟沙星加强抗感染治疗，继行足底创面换药，加用左氧氟沙星加强抗感染治疗，继续静滴护胃、清热药对症治疗，监测控制血糖水平，预续静滴护胃、清热药对症治疗，监测控制血糖水平，预防糖尿病并发症；防糖尿病并发症；3、保持与相关科室联系。、保持与相关科室联系。治疗方案换药胰岛素控制血糖血糖住院期间的变化血糖住院期间的变化 护理诊断及措施护理诊断及措施1.1.体温升高：体温升高：与感染有关与感染有关2.2.疼痛：疼痛：与糖尿病足、伤口迁延不愈感染有关与糖尿病足、伤口迁延不愈感染有关3.3.活动与休息活动与休息 ：与双下肢活动受限、伤口疼痛有关与双下肢活动受限、伤口疼痛有关4.4.感染：感染：与血糖升高，机体抵抗力下降有关与血糖升高，机体抵抗力下降有关5.5.有跌倒的危险：有跌倒的危险：与下肢受限、头晕、身体虚有关与下肢受限、头晕、身体虚有关6.6.营养失调：营养失调：低于机体需要量与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关低于机体需要量与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关7.7.组织完整性受损：组织完整性受损：与糖尿病足有关与糖尿病足有关8.8.焦虑焦虑 ：与病情严重担心预后有关与病情严重担心预后有关9.9.知识缺乏知识缺乏 缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识10.10.潜在并发症：潜在并发症：低血糖、肺部感染、泌尿系统感染和下肢静脉低血糖、肺部感染、泌尿系统感染和下肢静脉血栓形成。血栓形成。1 1、体温升高、体温升高护理措施：（护理措施：（1 1）降低体温：物理降温：温水擦浴）降低体温：物理降温：温水擦浴药物降温：静脉抗生素针剂治疗药物降温：静脉抗生素针剂治疗（2 2）加强病情观察：）加强病情观察：a a监测生命体征监测生命体征:注意发热的类型、注意发热的类型、程度及经过；程度及经过；b b观察有无伴随症状及程度；观察有无伴随症状及程度；c c观察发热的观察发热的原因及诱因有无解除原因及诱因有无解除;d;d观察饮水量、饮食摄取量、尿量观察饮水量、饮食摄取量、尿量（3 3）补充营养和水分，及时更换衣服，防止被汗浸湿。）补充营养和水分，及时更换衣服，防止被汗浸湿。（4 4）加强生活和心理护理）加强生活和心理护理效果评价：效果评价：患者体温升高时间一般在下午处于上升趋势，最高体温患者体温升高时间一般在下午处于上升趋势，最高体温达到达到39.4.39.4.考虑患者对头孢噻肟钠有耐药性后调整抗感考虑患者对头孢噻肟钠有耐药性后调整抗感染头孢哌酮钠针剂后体温逐渐恢复正常。染头孢哌酮钠针剂后体温逐渐恢复正常。护理措施：护理措施：1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。范围。2、足部创面一般采用包扎疗法，嘱患者抬高患肢，以促、足部创面一般采用包扎疗法，嘱患者抬高患肢，以促进血液循环。进血液循环。3、注意观察敷料渗出情况，如渗出较多需要及时更换无、注意观察敷料渗出情况，如渗出较多需要及时更换无菌敷料，防止加重感染。菌敷料，防止加重感染。4、指导病人减轻疼痛的方法、指导病人减轻疼痛的方法5、保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。、保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。6、转移注意力，与患者聊家常，分散注意力。、转移注意力，与患者聊家常，分散注意力。7、保持环境安静舒适，耐心听取患者倾诉，给予适当安、保持环境安静舒适，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。慰，减轻患者心理负担。效果评价：患者双足渗出液较前减少，疼痛减轻。效果评价：患者双足渗出液较前减少，疼痛减轻。2 2、疼痛、疼痛护理措施：护理措施：活动：患者因疼痛等原因引起活动障碍时，以协助患者每活动：患者因疼痛等原因引起活动障碍时，以协助患者每日帮忙买饭、热饭、打开水，常用物品和呼叫器放置随日帮忙买饭、热饭、打开水，常用物品和呼叫器放置随手可拿处。与患者进行有效沟通，帮助患者更好的活动手可拿处。与患者进行有效沟通，帮助患者更好的活动与休息。与休息。休息：为患者创造良好的休息环境，床铺清洁整齐。尽量休息：为患者创造良好的休息环境，床铺清洁整齐。尽量为患者减轻身体上的不适，增强患者的睡眠质量，与患为患者减轻身体上的不适，增强患者的睡眠质量，与患者合理的沟通，减轻患者的思想包袱，亦可建议患者食者合理的沟通，减轻患者的思想包袱，亦可建议患者食用帮助睡眠的食物，如牛奶，不要喝咖啡，也可以使用用帮助睡眠的食物，如牛奶，不要喝咖啡，也可以使用药物帮助。药物帮助。效果评价：目前患者精神睡眠尚可，活动度较前稍便利。效果评价：目前患者精神睡眠尚可，活动度较前稍便利。3 3、活动与休息、活动与休息4 4、感染、感染护理措施：护理措施：1 1、遵医嘱给予抗生素以控制感染。、遵医嘱给予抗生素以控制感染。2 2、保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。溃疡创面周、保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。溃疡创面周围的皮肤可用温水轻柔地清洗，而后拭干。应避免挤压围的皮肤可用温水轻柔地清洗，而后拭干。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。伤口和损伤患周皮肤。3 3、1 1日日2 2次红外线照射双足，温度掌控在次红外线照射双足，温度掌控在60-7060-70，时间控，时间控制在制在3030分钟。分钟。4 4、1 1日日2 2次雾化吸入，改善肺部感染。次雾化吸入，改善肺部感染。5 5、每日或者隔日、每日或者隔日1 1次进行病室紫外线消毒。次进行病室紫外线消毒。护理评价：患者目前体温已得到控制，伤口未出现感染迹护理评价：患者目前体温已得到控制，伤口未出现感染迹象，咳嗽较前稍减轻，今日给予盐酸氨溴索片对症处理。象，咳嗽较前稍减轻，今日给予盐酸氨溴索片对症处理。5 5、跌倒、跌倒/坠床坠床护理措施护理措施1 1）患者入院时，责任护士进行跌倒坠床风险评估。间隔）患者入院时，责任护士进行跌倒坠床风险评估。间隔一星期再评估。床边置床栏，床边有防摔跌坠的醒目标一星期再评估。床边置床栏，床边有防摔跌坠的醒目标志；志；2 2）教会患者正确使用呼叫器，将呼叫器放在患者手边；）教会患者正确使用呼叫器，将呼叫器放在患者手边；3 3）护理人员应加强巡视，随时对威胁患者不安全因素保）护理人员应加强巡视，随时对威胁患者不安全因素保持警觉，并及时给予妥善处理；持警觉，并及时给予妥善处理；评价效果：患者自足部烫伤后于夜间起床方便时曾不慎跌评价效果：患者自足部烫伤后于夜间起床方便时曾不慎跌倒，所幸手扶床沿，其他患者家属及时搀扶，未导致严倒，所幸手扶床沿，其他患者家属及时搀扶，未导致严重后果。重后果。6 6、营养失调、营养失调护理措施：护理措施：1 1、根据患者的体重及活动量，参照生活习惯等因素、根据患者的体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、高蛋白质、高计算每日所需热量及碳水化合物、高蛋白质、高维生素的饮食，嘱患者按时、按量进餐。维生素的饮食，嘱患者按时、按量进餐。2 2、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。3 3、遵医嘱给予、遵医嘱给予20%20%脂肪乳注射液静脉滴入。脂肪乳注射液静脉滴入。护理评价：患者目前进食尚可，饮食上也进行按时、护理评价：患者目前进食尚可，饮食上也进行按时、按量控制。目前血糖控制效果欠佳，遵医嘱将之按量控制。目前血糖控制效果欠佳，遵医嘱将之前停用的降糖药物重新加减。前停用的降糖药物重新加减。7 7、组织完整性受损、组织完整性受损护理措施：护理措施：1 1、促进循环，减少组织缺血遵医嘱给予改善循环、营养、促进循环，减少组织缺血遵医嘱给予改善循环、营养神经等药物的治疗。神经等药物的治疗。2 2、避免已受损的组织受压，每、避免已受损的组织受压，每2 23 3小时协助翻身一次。小时协助翻身一次。3 3、保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。、保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。4 4、每日派一名技师到病房为其进行下肢的按摩和功能训、每日派一名技师到病房为其进行下肢的按摩和功能训练。练。效果评价：患者住院期间未出现皮肤组织受压和摩擦，每效果评价：患者住院期间未出现皮肤组织受压和摩擦，每日会督导患者在床上进行下肢功能训练。日会督导患者在床上进行下肢功能训练。8 8、焦虑、焦虑护理措施：护理措施：1 1、糖尿病患者因病程长、糖尿病患者因病程长,双下肢活动受限，给患者双下肢活动受限，给患者带来巨大精神负担带来巨大精神负担,易产生焦虑情绪。因此易产生焦虑情绪。因此,要要掌握患者的性格特点、心理变化掌握患者的性格特点、心理变化,充分理解患者充分理解患者的处境和情绪状态的处境和情绪状态,进行安慰鼓励进行安慰鼓励,适时疏导适时疏导,使使患者心态稳定患者心态稳定,治疗顺利进行治疗顺利进行,促进患者的康复。促进患者的康复。2 2、与患者及家属沟通、与患者及家属沟通,鼓励支持家属陪伴。了解患鼓励支持家属陪伴。了解患者的担忧及期望者的担忧及期望,耐心解释病情耐心解释病情;告诉患者精神因告诉患者精神因素可影响血糖波动也是重要的糖尿病足的护理措素可影响血糖波动也是重要的糖尿病足的护理措施。施。护理措施：已与患者家属进行沟通，患者目前情绪护理措施：已与患者家属进行沟通，患者目前情绪比较稳定。比较稳定。9 9、知识缺乏、知识缺乏护理措施：护理措施：1 1、向病人及家属讲解足部护理知识，保持足部清、向病人及家属讲解足部护理知识，保持足部清洁避免感染；预防足部外伤；洁避免感染；预防足部外伤；冬天要保持双脚温冬天要保持双脚温暖，可穿柔软宽松的棉袜，不能用电热毯、热水暖，可穿柔软宽松的棉袜，不能用电热毯、热水袋及加热器烘脚，防止烫伤袋及加热器烘脚，防止烫伤。2 2、告知病人良好的血糖控制是预防糖尿病足的基、告知病人良好的血糖控制是预防糖尿病足的基础其次应础其次应减少受压和感染的危险因素。减少受压和感染的危险因素。护理评价：患者护理评价：患者性格比较执拗，对于糖尿病的防治性格比较执拗，对于糖尿病的防治有自己独到的见解，后续会加强患者对糖尿病的有自己独到的见解，后续会加强患者对糖尿病的认识。认识。护理措施：护理措施：1 1、烫伤使皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷；较重的病、烫伤使皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷；较重的病人还有白细胞功能和免疫功能的减弱。故容易发生感染。人还有白细胞功能和免疫功能的减弱。故容易发生感染。致病菌为皮肤的常存菌（如金黄色葡萄球菌等）或外源致病菌为皮肤的常存菌（如金黄色葡萄球菌等）或外源性沾染的细菌（如绿脓杆菌等）。化脓性感染可出现在性沾染的细菌（如绿脓杆菌等）。化脓性感染可出现在创面上和焦痂下。感染还可能发展成为脓毒血症、脓毒创面上和焦痂下。感染还可能发展成为脓毒血症、脓毒性休克。此外，在使用广谱抗生素后，尤其在全身衰弱性休克。此外，在使用广谱抗生素后，尤其在全身衰弱的病人，可继发真菌感染。的病人，可继发真菌感染。2 2、肺部感染可能有多种原因，如呼吸道粘膜烧伤、肺水、肺部感染可能有多种原因，如呼吸道粘膜烧伤、肺水肿、肺不张、脓毒症等。还可能发生成人呼吸窘迫综合肿、肺不张、脓毒症等。还可能发生成人呼吸窘迫综合征或肺梗塞，导致急性呼吸衰竭。征或肺梗塞，导致急性呼吸衰竭。3 3、每日按时进食，生活规律，每日遵医嘱发放口服药物，、每日按时进食，生活规律，每日遵医嘱发放口服药物，每次用胰岛素均应仔细核对剂量，定期监测血糖。每次用胰岛素均应仔细核对剂量，定期监测血糖。护理评价：目前患者未出现低血糖，无泌尿系统感染，肺护理评价：目前患者未出现低血糖，无泌尿系统感染，肺部感染也在控制范围内。部感染也在控制范围内。1010、潜在并发症、潜在并发症健健 康康 教教 育育1 1、使患者了解糖尿病饮食治疗的重要性及药物治疗的注、使患者了解糖尿病饮食治疗的重要性及药物治疗的注意事项、各种并发症的预防措施。意事项、各种并发症的预防措施。2 2、加强皮肤护理，每日温水洗脚，水温部超过、加强皮肤护理，每日温水洗脚，水温部超过42 42 ，忌用凉水，穿软、弹性好的鞋，不要赤脚走路，不要将忌用凉水，穿软、弹性好的鞋，不要赤脚走路，不要将趾甲剪得太短，经常注意足背动脉搏动情况和足的温度。趾甲剪得太短，经常注意足背动脉搏动情况和足的温度。3 3、饮食指导，由于烫伤患者处于高营养代谢状态，所以、饮食指导，由于烫伤患者处于高营养代谢状态，所以饮食上要求既要保证创面的营养供应，又不致使血糖增饮食上要求既要保证创面的营养供应，又不致使血糖增高。可多选用粗纤维含量较多的食物，增加胃肠蠕动，高。可多选用粗纤维含量较多的食物，增加胃肠蠕动，延缓消化吸收，有利于控制血糖和通便。延缓消化吸收，有利于控制血糖和通便。4 4、学会自己监测血糖，随身携带糖果或饼干，注意低血、学会自己监测血糖，随身携带糖果或饼干，注意低血糖的发生。糖的发生。5 5、教会患者或者家属正确使用胰岛素，和注射方法，定、教会患者或者家属正确使用胰岛素，和注射方法，定期复诊。期复诊。LOGOThank You!