肩关节松动技术.ppt

关节松动技术关节松动技术（肩关节）（肩关节）定义：定义：通过徒手的被动运动，通过徒手的被动运动，利用较大的振幅、低速度利用较大的振幅、低速度的手法，使活动受限的关的手法，使活动受限的关节恢复到正常节恢复到正常或接近正常或接近正常关节活动度关节活动度，从而改善关，从而改善关节运动障碍的治疗方法。节运动障碍的治疗方法。临床上常用来治疗关临床上常用来治疗关节功能障碍如疼痛、活动节功能障碍如疼痛、活动受限或僵硬等。受限或僵硬等。基本运动基本运动生理运动：生理运动：指关节在生理范围内完成的活动。如指关节在生理范围内完成的活动。如 关节的屈关节的屈/伸、内收伸、内收/外展、旋转等。外展、旋转等。附属运动：附属运动：如滑动、滚动、分离（包括垂直分离如滑动、滚动、分离（包括垂直分离 和水平分离）或牵引等。和水平分离）或牵引等。生理运动和附属运动的关系：生理运动和附属运动的关系：治疗时通常在改善治疗时通常在改善 关节的生理运动之前，先改善关节的附属运动；关节的生理运动之前，先改善关节的附属运动；而关节附属运动的改善，又可以促进关节生理运而关节附属运动的改善，又可以促进关节生理运 动的改善。动的改善。附属运动的形式附属运动的形式摆动摆动滚动滚动滑动滑动分离和牵拉分离和牵拉挤压挤压旋转旋转 摆动：摆动：骨的杠杆样的运动叫摆动，关节的摆骨的杠杆样的运动叫摆动，关节的摆动包括屈、伸、内收、外展、旋转，即生理动包括屈、伸、内收、外展、旋转，即生理运动，摆动时要固定关节近端，关节远端做运动，摆动时要固定关节近端，关节远端做往返运动。摆动必须在往返运动。摆动必须在ROMROM60%60%（正常时）（正常时）才可应用。例如，肩关节前屈的摆动手法，才可应用。例如，肩关节前屈的摆动手法，至少要在肩前屈达到至少要在肩前屈达到100100时才应用，如果时才应用，如果没有达到这一范围应先用附属运动手法来改没有达到这一范围应先用附属运动手法来改善。善。滚动滚动：特点是两骨骼面不吻合，运动中两特点是两骨骼面不吻合，运动中两骨骼面接触点均不相同，滚动中产生骨骼骨骼面接触点均不相同，滚动中产生骨骼的角运动（摆动）。滚动的方向与骨骼运的角运动（摆动）。滚动的方向与骨骼运动的方向相同（无论是凸面还是凹面）。动的方向相同（无论是凸面还是凹面）。如果只单独发生滚动将产生骨骼面一端的如果只单独发生滚动将产生骨骼面一端的压迫及另一端的分离。因此以此方式被动压迫及另一端的分离。因此以此方式被动牵张关节是产生关节面的压迫，有可能造牵张关节是产生关节面的压迫，有可能造成关节损伤。功能正常的关节，纯粹的滚成关节损伤。功能正常的关节，纯粹的滚动是不会单独发生的，一定会伴随滑移及动是不会单独发生的，一定会伴随滑移及旋转。旋转。滑动：滑动：一个骨骼滑过另一骨骼称为滑动。一个骨骼滑过另一骨骼称为滑动。特点是对于单纯的滑动，两骨骼面必须非特点是对于单纯的滑动，两骨骼面必须非常吻合，可为扁平或弯曲，一骨骼面上的常吻合，可为扁平或弯曲，一骨骼面上的同一点与相对骨骼面上的不同点接触。单同一点与相对骨骼面上的不同点接触。单纯的滑动不会发生在关节内，因为事实上纯的滑动不会发生在关节内，因为事实上两关节面并非完全吻合。滑动的方向取决两关节面并非完全吻合。滑动的方向取决于移动面是凸面或凹面。于移动面是凸面或凹面。凹凸定律凹凸定律运动的关节面为凸运动的关节面为凸面时，滑动的方向面时，滑动的方向与骨的角运动方向与骨的角运动方向相反相反运动的关节面为凹运动的关节面为凹面时，滑动的方向面时，滑动的方向与骨的角运动方向与骨的角运动方向一致一致分离和牵拉统称为牵引 分离：当外力作用使构成关节两骨表面呈直角相互分开时称分离或分离：当外力作用使构成关节两骨表面呈直角相互分开时称分离或关节内牵引。关节内牵引。牵拉：当外力作用于骨长轴使关节远端移位时，称牵拉：当外力作用于骨长轴使关节远端移位时，称牵拉牵拉或长轴牵引。或长轴牵引。区别区别分离分离：外力与关节面垂直，两外力与关节面垂直，两骨骨必须分开。必须分开。牵拉牵拉：外力与骨长轴平行，关节外力与骨长轴平行，关节方方向可以不分向可以不分。挤压挤压 指两骨骼间关节腔减指两骨骼间关节腔减小。挤压通常发生在载重的小。挤压通常发生在载重的肢体及脊柱关节；肌肉收缩肢体及脊柱关节；肌肉收缩时会发生某种程度的挤压，时会发生某种程度的挤压，可提高关节的稳定性。一骨可提高关节的稳定性。一骨骼在另一骨骼上滚动时，形骼在另一骨骼上滚动时，形成角度处的一端也会产生某成角度处的一端也会产生某些压迫。正常间歇性的挤压些压迫。正常间歇性的挤压负荷使得滑膜液可以流动，负荷使得滑膜液可以流动，从而维持软骨的营养。不正从而维持软骨的营养。不正常的高强度挤压负荷会使软常的高强度挤压负荷会使软骨发生退行性变。骨发生退行性变。旋转旋转 指一骨骼在另一骨指一骨骼在另一骨骼上旋转。特点是骨骼骼上旋转。特点是骨骼沿着一静止的机械轴做沿着一静止的机械轴做旋转。骨骼在旋转时，旋转。骨骼在旋转时，其运动的骨骼面上的同其运动的骨骼面上的同一点将画出一个圆弧。一点将画出一个圆弧。在关节内，旋转很少单在关节内，旋转很少单独发生，多半与滚动和独发生，多半与滚动和滑动一起发生滑动一起发生。治疗平面治疗平面假想的平面假想的平面 平行于关节面平行于关节面 垂直于关节的轴心垂直于关节的轴心治疗时治疗时 属于分离或牵拉的手法，实施力的方向或是平行于或是垂直于治疗属于分离或牵拉的手法，实施力的方向或是平行于或是垂直于治疗平面平面滑动（滑动（glidinggliding）手法施力的方向平行于治疗平面）手法施力的方向平行于治疗平面滚动（滚动（rollingrolling）手法施力的方向沿着治疗平面变化）手法施力的方向沿着治疗平面变化手法等级手法等级MatlandMatland分级标准分级标准KaltenbornKaltenborn手法的分级标准手法的分级标准MatlandMatland分级标准分级标准级级：治疗者在病人关节活动的起始端，小范围，节律性地来回松治疗者在病人关节活动的起始端，小范围，节律性地来回松动关节。动关节。级级：治疗者在病人关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性治疗者在病人关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性来回松动关节，但不接触关节活动起始和终末端。来回松动关节，但不接触关节活动起始和终末端。级级：治疗者在病人关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性治疗者在病人关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感到关节周来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感到关节周围软组织的紧张。围软组织的紧张。级：级：治疗者在病人关节的终末端，小范围、节律性地来回松动关治疗者在病人关节的终末端，小范围、节律性地来回松动关节，每次接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的节，每次接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。紧张。、级级 治疗因疼痛引起的关节活动受限；治疗因疼痛引起的关节活动受限；级级 治疗关节疼痛并伴有僵硬；治疗关节疼痛并伴有僵硬；级级 治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化。手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化。I I II II III III IV IV A B 起始端 终末端 A-B 关节活动允许范围 关节松动技术分级（Maitland）KaltenbornKaltenborn手法的分级标准手法的分级标准级：使关节内压迫状态缓解的分离力，关节面尚未被牵开的力度。级：使关节内压迫状态缓解的分离力，关节面尚未被牵开的力度。级：关节周围组织松弛，由于结缔组织的紧张，当运动停止时治级：关节周围组织松弛，由于结缔组织的紧张，当运动停止时治疗者可以感到有一种使关节分离或滑动的力。疗者可以感到有一种使关节分离或滑动的力。级：分离的力或是滑动的力超过了限制关节活动的紧张感。治疗级：分离的力或是滑动的力超过了限制关节活动的紧张感。治疗者可以试探着通过牵张挛缩的软组织，引起关节内较大的运动。者可以试探着通过牵张挛缩的软组织，引起关节内较大的运动。KaltenbornKaltenborn手法的分级标准手法的分级标准KaltenbornKaltenborn手法手法选择选择关节以疼痛为主要特征时使用关节以疼痛为主要特征时使用 级持续牵级持续牵拉技术。拉技术。关节以僵硬、活动受限为特征时使用关节以僵硬、活动受限为特征时使用级持续牵级持续牵拉技术扩大关节活动度（拉技术扩大关节活动度（级主要处理关节内活级主要处理关节内活动动丧丧失导致的关节功能性运动障碍）失导致的关节功能性运动障碍）。M M与与K K的本质区别的本质区别澳洲的澳洲的MaitlandMaitland（麦特兰德）理论基础是神经生（麦特兰德）理论基础是神经生理学（痛觉闸门）理学（痛觉闸门）；北欧的北欧的KaltenbornKaltenborn（卡亭伯）应用的是机械原理（卡亭伯）应用的是机械原理（凹凸（凹凸法法则）则）。正常的关节活动末端感觉正常的关节活动末端感觉软软：肌肉限制了关节进一步活动，如肘关节或肌肉限制了关节进一步活动，如肘关节或膝关节的屈曲。膝关节的屈曲。韧韧：关节囊或关节周围韧带等软组织的牵拉所关节囊或关节周围韧带等软组织的牵拉所遇到的感觉，如肩关节和髋关节的旋转。遇到的感觉，如肩关节和髋关节的旋转。硬硬：骨与骨的相互碰撞的感觉，如伸肘和伸膝骨与骨的相互碰撞的感觉，如伸肘和伸膝时的感觉。时的感觉。异常的关节活动末端感觉异常的关节活动末端感觉松弛：松弛：ROMROM末端无任何阻力，活动范围明显超过末端无任何阻力，活动范围明显超过正常，常见于神经麻痹。正常，常见于神经麻痹。痉挛：痉挛：由于肌肉痉挛而产生的一种回弹感觉，如由于肌肉痉挛而产生的一种回弹感觉，如脑卒中时的肢体痉挛。脑卒中时的肢体痉挛。阻滞：阻滞：关节活动突然受限，有一种被卡住的感觉，关节活动突然受限，有一种被卡住的感觉，如关节内骨剌，游离体等。如关节内骨剌，游离体等。发条感：发条感：半月板损伤半月板损伤。泥泞感：泥泞感：关节内积液关节内积液。治疗作用治疗作用缓解疼痛缓解疼痛 力学作用力学作用促促进进关关节节液液的的流流动动，增增加加关关节节软软骨骨和和软软骨骨盘的营养盘的营养防止因活动减少引起的关节退变防止因活动减少引起的关节退变 神经作用神经作用抑抑制制脊脊髓髓和和脑脑干干致致痛痛物物质质的的释释放放，提提高高痛痛阈阈改善关节活动范围改善关节活动范围 关节不活动关节不活动组织纤维增生组织纤维增生关节内粘连关节内粘连肌腱、韧带和关节囊挛缩肌腱、韧带和关节囊挛缩、级手法级手法直接牵拉了关节周围的软组织直接牵拉了关节周围的软组织保持或增加其伸展性保持或增加其伸展性增加本体反馈增加本体反馈 提供下列本体感觉信息提供下列本体感觉信息关节的静止位置和运动速度及其变化关节的静止位置和运动速度及其变化关节运动的方向关节运动的方向肌肉张力及其变化肌肉张力及其变化 临床应用临床应用适应症适应症力学因素引起的关节功能障碍力学因素引起的关节功能障碍 a a、关节疼痛、肌肉紧张及痉挛、关节疼痛、肌肉紧张及痉挛 b b、可逆性关节活动降低、可逆性关节活动降低 c c、进行性关节活动受限、进行性关节活动受限 d d、功能性关节制动、功能性关节制动进行性关节活动受限进行性关节活动受限/功能性关节制动功能性关节制动 a a、维持现有的活动范围维持现有的活动范围 b b、延缓病情发展延缓病情发展 c c、预防因不活动引起的其它不良影响预防因不活动引起的其它不良影响禁忌症禁忌症关节活动已经过度关节活动已经过度外伤或疾病引起的关节肿胀（渗出增加）外伤或疾病引起的关节肿胀（渗出增加）关节的炎症（感染性炎症的急性期）关节的炎症（感染性炎症的急性期）恶性疾病恶性疾病未愈合的关节内骨折未愈合的关节内骨折手法操作程序手法操作程序1、患者体位、患者体位 通常为卧位或坐位，舒适、放松、无痛，尽量暴露通常为卧位或坐位，舒适、放松、无痛，尽量暴露所治疗的关节并使其放松。所治疗的关节并使其放松。2、治疗师位置及操作手法、治疗师位置及操作手法 凡靠近患者身体的手称内侧手，远离患者身体的凡靠近患者身体的手称内侧手，远离患者身体的手称外侧手；靠近患者头部一侧的手称上方手；靠近患者手称外侧手；靠近患者头部一侧的手称上方手；靠近患者足部一侧的手称下方手。足部一侧的手称下方手。3、治疗前评估、治疗前评估4、手法应用技巧：、手法应用技巧：a 手法操作的运动方向手法操作的运动方向 b 手法操作的幅度：手法操作的幅度：治疗疼痛时，手法应达到痛点，治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点但不超过痛点 治疗僵硬时，手法应超过僵硬点治疗僵硬时，手法应超过僵硬点 操作中，手法要平稳，有节奏操作中，手法要平稳，有节奏 不同的松动速度产生的效应不同：不同的松动速度产生的效应不同：小范围、快速度可抑制疼痛小范围、快速度可抑制疼痛 大范围、慢速度可缓解紧张或挛缩大范围、慢速度可缓解紧张或挛缩c、手法操作的强度：、手法操作的强度：活动范围大的关节如髋关节、胸腰椎，活动范围大的关节如髋关节、胸腰椎，手法的强度可以大一些，移动的幅度要大于活动范围小的手法的强度可以大一些，移动的幅度要大于活动范围小的关节，如手腕部关节和颈椎关节。关节，如手腕部关节和颈椎关节。d d、治疗时间：、治疗时间：每次治疗时一种手法可以重复每次治疗时一种手法可以重复3-43-4次，治次，治疗的总时间在疗的总时间在15-2015-20分钟。根据患者对治疗的反应可以每天分钟。根据患者对治疗的反应可以每天或隔天治疗一次。或隔天治疗一次。e e、治疗反应：轻微疼痛多为正常治疗反应，通常在、治疗反应：轻微疼痛多为正常治疗反应，通常在4-64-6小小时后消失时后消失 如第二天仍未消失或较前加重，提示手法强如第二天仍未消失或较前加重，提示手法强度太大度太大 如经如经3-53-5次正规治疗症状仍无缓解或反而加次正规治疗症状仍无缓解或反而加重，应调整方案。重，应调整方案。肩关节解剖肩关节解剖肩关节组成肩关节组成盂肱关节：由肩胛骨的关节盂与肱骨头连接而成的球窝关节。因肱骨头的面积远大于关节盂的面积，且韧带薄弱，关节囊松弛，故盂肱关节是人体中运动范围最大、最灵活的关节。关节盂唇加深关节盂凹，有保持关节稳定的功能。关节盂缘塌陷或缺损和关节盂唇前缘撕裂为造成习惯性肩脱位的原因。成年至45岁以后，由于骨质增生，结节间沟变窄常可继发肱二头肌腱鞘炎。此外，外伤、炎症等因素可导致肱二头肌长腱粘连，从而影响肩关节活动。大结节骨折移位、冈上肌腱炎或肩峰下滑囊炎均为造成盂肱关节外展活动受限的原因。第二肩关节：喙突肩峰弓与肩峰下滑液囊之间的功能关节。其构成有大结节、腱板、肩峰下滑液囊、肩峰、喙肩韧带、喙突。喙突肩峰弓有防止肱喙突肩峰弓有防止肱 骨头向上方移动及滑骨头向上方移动及滑轮作用。轮作用。肩峰下滑液肩峰下滑液囊的功能是缓冲压力囊的功能是缓冲压力。肩锁关节：由肩峰与锁骨远端部所构成的半关节，借关节囊、肩锁由肩峰与锁骨远端部所构成的半关节，借关节囊、肩锁韧带、三角肌、斜方肌腱附着部和喙锁韧带等组织连接而成韧带、三角肌、斜方肌腱附着部和喙锁韧带等组织连接而成。肩锁关节参与两组活动，使肩胛骨垂直向上或向下和肩胛骨关节盂肩锁关节参与两组活动，使肩胛骨垂直向上或向下和肩胛骨关节盂向前或向后，前者是耸肩活动，后者类似推铅球活动。向前或向后，前者是耸肩活动，后者类似推铅球活动。喙突锁骨间机制：也称第也称第2 2肩锁关节，由喙锁韧带来保持肩胛骨与肩锁关节，由喙锁韧带来保持肩胛骨与锁骨间的恒定关系，保证了肩锁关节在垂直方向上的稳定。锁骨间的恒定关系，保证了肩锁关节在垂直方向上的稳定。肩胛胸廓关节：肩胛骨与胸壁之间并无关节，但在功能上可视为肩肩胛骨与胸壁之间并无关节，但在功能上可视为肩胛骨与胸廓结合的机能关节，位置为第胛骨与胸廓结合的机能关节，位置为第2 2肋至第肋至第7 7肋。肋。肩胛骨和胸廓间隙被前锯肌分为前后二部。肩胛下肌与前锯肌肩胛骨和胸廓间隙被前锯肌分为前后二部。肩胛下肌与前锯肌间的前间隙为腋窝的延续部，含疏松结缔组织，肩胛下动静脉、肩间的前间隙为腋窝的延续部，含疏松结缔组织，肩胛下动静脉、肩胛下神经及胸背神经干。前锯肌和胸廓外部筋膜之间为后间隙，充胛下神经及胸背神经干。前锯肌和胸廓外部筋膜之间为后间隙，充填以蜂窝组织，肩胛骨在此间隙沿胸壁活动填以蜂窝组织，肩胛骨在此间隙沿胸壁活动。胸锁关节：胸骨与锁骨的近端部构成的鞍状关节，关节内有关节盘。胸骨与锁骨的近端部构成的鞍状关节，关节内有关节盘。由锁骨内端、胸骨柄的锁骨切迹与第一肋软骨组成，被关节囊及韧由锁骨内端、胸骨柄的锁骨切迹与第一肋软骨组成，被关节囊及韧带围绕固定带围绕固定，其中包括胸锁前后韧带以及与对侧锁骨相连的锁骨内，其中包括胸锁前后韧带以及与对侧锁骨相连的锁骨内韧带。因此锁骨稳定而不易脱位。韧带。因此锁骨稳定而不易脱位。胸锁关节的后部为大血管、气管、食管及胸膜顶部。胸锁乳突肌位胸锁关节的后部为大血管、气管、食管及胸膜顶部。胸锁乳突肌位于关节囊前部的内侧，胸大肌的胸骨头及锁骨头在关节囊的前下部，于关节囊前部的内侧，胸大肌的胸骨头及锁骨头在关节囊的前下部，两肌的协调作用保证了关节的稳定。两肌的协调作用保证了关节的稳定。肩关节的功能解剖肩关节的功能解剖骨：与肩关节有关的骨有锁骨、肩胛骨、肱骨，并且间接地与胸骨、与肩关节有关的骨有锁骨、肩胛骨、肱骨，并且间接地与胸骨、肋骨、胸椎有关。肋骨、胸椎有关。胸骨：胸骨在胸廓的前部，从上端的剑突到下端的胸骨柄均可摸到。胸骨在胸廓的前部，从上端的剑突到下端的胸骨柄均可摸到。锁骨：注意：锁骨的弯曲，它的内侧部是凸向前，而外侧部是凹向前肩胛骨 肩峰可在肩关节的上方摸肩峰可在肩关节的上方摸到，随肩峰向后为肩胛冈，到，随肩峰向后为肩胛冈，前前方，在锁骨的下方可摸到喙突。方，在锁骨的下方可摸到喙突。若肩肌放松，肩胛骨的若肩肌放松，肩胛骨的内内侧缘侧缘和外侧缘容易触摸到。肩胛骨和外侧缘容易触摸到。肩胛骨的下角为内、外侧缘的交会点。的下角为内、外侧缘的交会点。上角因有肌肉覆盖不易摸。上角因有肌肉覆盖不易摸。肩胛骨的运动肩胛骨也叫胛骨、琵琶骨。位于胸廓的后面，是三角形扁骨，介于第2-7肋之间。分为两个面、三个角和三个缘。前面为肩胛下窝，是一大而浅的窝。后面有一横行的骨嵴，称肩胛冈，冈上、下的浅窝，分别称为冈上窝和冈下窝。肩胛冈的外侧扁平，称肩峰。外侧角肥厚，有梨形关节面，称关节盂。上角和下角位于内侧缘的上端和下端，分别平对第2肋和第7肋，可作为计数肋的标志。内侧缘长而薄，对向脊柱。外侧缘肥厚，对向腋窝。肩胛骨、锁骨和肱骨构成肩关节。肩胛骨位于背部外上方。肩胛骨前面微凹，后是肩部的最高点。肩胛骨在体表可触及。运动方向：可分为上提，下抑，外旋，内旋，外展及内收等6种运动。向上旋转时，肩胛骨下角较上角更向外前，致关节盂朝上，向下旋转时相反，关节盂朝下正常时肩胛骨与肱骨一起运动，当上臂外展超过90度时，肩胛骨必须向上旋转。上提：由斜方肌的上部纤维，肩胛提肌及大小菱形肌作用，前者牵拉肩胛骨外侧角，还有外旋作用。除肩胛提肌起于颈椎横突外，其他三肌起于椎骨棘突及项韧带，均可使肩胛骨内旋。下降：重力本身可以使肩胛骨下降。参与的肌肉有斜方肌下部、胸小肌、锁骨下肌、背阔肌、胸大肌。胸大肌下部纤维及整个背阔肌(特别是其下部纤维)作用于肱骨，可使肩胛骨抑低。当引起向上或用双拐支撑时，可防止肩胛骨向上。外旋：主要为前锯肌作用，它牵引肩胛骨下角使内缘更向前。协助前锯肌者尚有斜方肌，其上部纤维能提起肩胛骨外侧角，而下部纤维能牵引肩胛冈基底向下。前锯肌单独作用使肩胛骨外旋，斜方肌单独则不能，但在外旋开始时，它能支持肩胛骨外侧角，仅在上臂外展45度以后，前锯肌开始收缩，因此斜方肌瘫痪时，肩胛骨最初下垂，上臂外展时内旋仅在前锯肌开始作用后，才见抬高并外旋。内旋：包括附着于肩骨脊柱缘的上提肌(肩胛提肌，大小菱形肌)及附着于肩胛骨及肱骨的下抑肌(胸大肌，胸小肌，背阔肌)外展：主要为前锯肌，可使肩胛骨脊柱缘紧贴胸壁，协助者尚有胸大肌，胸小肌。胸小肌与前锯肌在旋转肩胛骨运动中虽然作用相反，前者内旋，后者外旋，但如同时作用，则可使肩胛外展。内收：参与者有斜方肌(特别是其中部纤维)，大，小菱形肌及背阔肌(特别是其上部纤维)。应当明确，虽然前锯肌与菱形肌在作用上是对抗的，但其共同作用时，可使肩胛脊柱缘贴近胸壁。肩胛提肌起于颈椎横突，不但使肩胛向上，同时向前。菱形肌因附着于椎骨的棘突上，可使肩胛骨向上及向后。在肩胛胸壁的运动中，斜方肌与前锯肌必须完整，斜方肌与前锯肌的上部纤维及肩胛提肌应视作一个单位，而斜方肌与前锯肌的下部纤维应视作另一个单位。前屈时，斜方肌下部纤维松弛，使肩胛骨滑向前面，而在此时，前锯肌下部纤维则起主要作用。斜方肌的中部纤维及菱形肌在上肢外展时可以固定肩胛骨，但在前屈时松弛，可便利肩胛骨在胸壁上的运动。肩关节的韧带肩关节的韧带喙肩韧带：上臂抬高时，肱骨大结上臂抬高时，肱骨大结节位于喙肩弓（喙肩韧节位于喙肩弓（喙肩韧带与肩峰）的下部，成带与肩峰）的下部，成为肱骨头外展的支点。为肱骨头外展的支点。喙肩弓下部的滑囊和附喙肩弓下部的滑囊和附近疏松结缔组织，有利近疏松结缔组织，有利于浅深两层肌肉的滑动于浅深两层肌肉的滑动。盂肱韧带：盂肱韧带为关节囊前壁增厚部。盂肱韧带为关节囊前壁增厚部。起于肱骨解剖颈的前下部，向上、起于肱骨解剖颈的前下部，向上、内止于关节盂上结节和关节盂唇。内止于关节盂上结节和关节盂唇。分盂肱上、中、下三个韧带。该分盂肱上、中、下三个韧带。该三条韧带处于关节囊内面三条韧带处于关节囊内面,有约束有约束肩肱关节外旋作用。其中肱中韧肩肱关节外旋作用。其中肱中韧带最重要，如该韧带缺如带最重要，如该韧带缺如,则关节则关节囊前壁薄弱而易产生关节脱位囊前壁薄弱而易产生关节脱位。喙肱韧带：喙肱韧带起于肩胛骨喙突的喙肱韧带起于肩胛骨喙突的外缘，止于肱骨大小结节，外缘，止于肱骨大小结节，桥架于结节间沟之上，为悬桥架于结节间沟之上，为悬吊肱骨头的韧带。肱骨外旋吊肱骨头的韧带。肱骨外旋时韧带纤维伸展，有约束肱时韧带纤维伸展，有约束肱骨外旋的作用。肱骨内旋时骨外旋的作用。肱骨内旋时韧带纤维短缩，有阻止肱骨韧带纤维短缩，有阻止肱骨头脱位的作用。头脱位的作用。喙锁韧带：喙锁韧带为联系锁喙锁韧带为联系锁骨与肩胛骨喙突的骨与肩胛骨喙突的韧带，起于喙突，韧带，起于喙突，向后上部伸展，止向后上部伸展，止于锁骨外端下缘，于锁骨外端下缘，分为斜方韧带及锥分为斜方韧带及锥状韧带。状韧带。当锁骨旋转活动时，当锁骨旋转活动时，喙锁韧带延长，上肢外展喙锁韧带延长，上肢外展时，有适应肩锁关节时，有适应肩锁关节2020活动范围的功能。活动范围的功能。喙锁韧喙锁韧带是稳定肩锁关节的带是稳定肩锁关节的重要重要结构，当肩锁关节脱位手结构，当肩锁关节脱位手术整复时，此韧带必须修术整复时，此韧带必须修复。复。肩关节的肌肉肩关节的肌肉 肩肱关节的关节囊松弛，韧带薄弱，关节盂较浅，主要依靠附肩肱关节的关节囊松弛，韧带薄弱，关节盂较浅，主要依靠附近肌肉维持关节稳定。如果关节周围的肌肉发生萎缩瘫痪，必然引近肌肉维持关节稳定。如果关节周围的肌肉发生萎缩瘫痪，必然引起关节半脱位，从而影响肩关节功能。起关节半脱位，从而影响肩关节功能。肌腱袖肌腱袖：肌腱袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成的腱肌腱袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成的腱性组织，以腱膜牢固的附着于肱骨外科颈、有悬吊肱骨、稳定肱骨性组织，以腱膜牢固的附着于肱骨外科颈、有悬吊肱骨、稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节的功能。头，协助三角肌外展肩关节的功能。冈下肌及小圆肌均起于冈下窝，两者收缩使肱骨外旋。肩胛下肌起冈下肌及小圆肌均起于冈下窝，两者收缩使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收缩时肱骨内旋。冈上肌起于冈上窝，有外展肩于肩胛骨前面，其收缩时肱骨内旋。冈上肌起于冈上窝，有外展肩关节的功能。关节的功能。当冈上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂时即可导致腱袖松弛而引起习惯当冈上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂时即可导致腱袖松弛而引起习惯性肩关节脱位。并可引起肩关节外展，内收、内旋、外旋诸功能的性肩关节脱位。并可引起肩关节外展，内收、内旋、外旋诸功能的减退或丧失。减退或丧失。三角肌三角肌：三角肌为肩关节外最坚强有力的肌肉，起点广泛，远端以三角肌为肩关节外最坚强有力的肌肉，起点广泛，远端以扁腱止于肱骨干的三角肌结节，其肌束分为前、中、后三部。扁腱止于肱骨干的三角肌结节，其肌束分为前、中、后三部。上臂外展运动主要由三角肌中部纤维和冈上肌协同作用；其前部肌上臂外展运动主要由三角肌中部纤维和冈上肌协同作用；其前部肌纤维可使肩关节前屈并旋内；后部肌纤维使肩关节后伸及旋外纤维可使肩关节前屈并旋内；后部肌纤维使肩关节后伸及旋外三角肌瘫痪时其功能部分可由冈上肌代偿，但此时肩关节只有三角肌瘫痪时其功能部分可由冈上肌代偿，但此时肩关节只有20-30的外展功能，同时三角肌瘫痪时，由于上肢的重力作用，可发生的外展功能，同时三角肌瘫痪时，由于上肢的重力作用，可发生肩关节半脱位。肩关节半脱位。胸大肌胸大肌：胸大肌的起点为锁骨、胸骨和胸大肌的起点为锁骨、胸骨和1-6肋软骨，肌腹呈扇形，止肋软骨，肌腹呈扇形，止于肱骨大结节嵴。该肌主要作用为内收、内旋、屈曲肩关节。此肌于肱骨大结节嵴。该肌主要作用为内收、内旋、屈曲肩关节。此肌瘫痪时肩肱关节功能影响较小。瘫痪时肩肱关节功能影响较小。背阔肌背阔肌：背阔肌为一块三角形肌肉，起自下六个胸椎棘突、腰椎棘背阔肌为一块三角形肌肉，起自下六个胸椎棘突、腰椎棘突和髂嵴，止于肱骨小结节嵴，有内收，内旋和后伸肩关节的功能。突和髂嵴，止于肱骨小结节嵴，有内收，内旋和后伸肩关节的功能。肱二头肌长腱肱二头肌长腱：该腱起于盂上结节及关节孟的后唇，向下越过肱骨该腱起于盂上结节及关节孟的后唇，向下越过肱骨头进入结节间沟，沟的前侧有横韧带防止长肌滑脱，此腱悬吊肱骨头进入结节间沟，沟的前侧有横韧带防止长肌滑脱，此腱悬吊肱骨头，防止肱骨头向外向上移位。头，防止肱骨头向外向上移位。前臂旋后及肘关节屈曲时，腱的紧张力增加，但并不沿结节间沟滑前臂旋后及肘关节屈曲时，腱的紧张力增加，但并不沿结节间沟滑动。肩关节屈伸运动时长腱沿结节间沟上下滑动。二头肌腱鞘发炎动。肩关节屈伸运动时长腱沿结节间沟上下滑动。二头肌腱鞘发炎时，由于肌腱腱鞘肿胀，因此外展及内外旋均受累，且活动时局部时，由于肌腱腱鞘肿胀，因此外展及内外旋均受累，且活动时局部疼痛。疼痛。冈上肌：冈上肌：冈上肌起自肩胛骨冈上窝止于肱骨大结节上部，作用使肩冈上肌起自肩胛骨冈上窝止于肱骨大结节上部，作用使肩外展并将肱骨头拉向关节窝，在外展的初期起作用。外展并将肱骨头拉向关节窝，在外展的初期起作用。冈下肌：冈下肌：冈下肌起自肩胛骨冈下窝止于肱骨大结节，作用是使肩外冈下肌起自肩胛骨冈下窝止于肱骨大结节，作用是使肩外旋、外展。旋、外展。喙肱肌：喙肱肌：喙肱肌起自肩胛骨喙突止于肱骨中部内侧，作用是屈曲和喙肱肌起自肩胛骨喙突止于肱骨中部内侧，作用是屈曲和内收肩关节。内收肩关节。肩胛下肌肩胛下肌：肩胛下肌起自肩胛下窝止于肱骨小结节，作用是使肩内肩胛下肌起自肩胛下窝止于肱骨小结节，作用是使肩内旋，内收。旋，内收。小圆肌小圆肌：小圆肌起自肩胛骨外侧缘上部止于肩胛骨大结节，作用是小圆肌起自肩胛骨外侧缘上部止于肩胛骨大结节，作用是使肩外旋。使肩外旋。肩关节的运动方向肩关节是一个典型的球窝关节，能绕三个基本运动轴运动，绕额状轴可做屈伸运动，绕矢状轴可做外展、内收运动，绕纵轴可做内旋外旋运动，此 外尚可做水平屈伸和环转运动。肩关节的运动与肌肉：屈曲 三角肌前部、胸大肌锁骨部、喙肱肌、肱二头肌短头（外旋位）伸展 三角肌后部、背阔肌、大圆机、肱三头肌长头（内旋位）外展 冈上肌、三角肌中部、肱二头肌长头（外旋位）、肱三头肌长头（内旋位）内收 胸大肌、背阔肌、大圆机、三角肌后部 外旋 冈下肌、小圆肌、三角肌后部 内旋 胸大肌、肩胛下肌、大圆机、背阔肌、三角肌前部 环转运动 屈伸、内收外展及内外旋的复合运动肩关节正常运动范围前屈 0-180后伸 0-60外展 0-180内收 0-45水平外展 0-90水平内收 0-135内旋 0-70外旋 0-90肩肱节律指肩关节运动时各关节间的协调运动，肩肱关节运动时肩胸连接处随之运动，此协调运动称为肩肱节律性。上臂的外展与前屈活动由盂肱关节和肩胸关节共同完成，其中最初30外展和60前屈由盂肱关节单独完成。当外展、前屈继续进行，肩胸关节开始参与并以与盂肱关节活动成一比二的比例活动。即肩部每活动15，其中盂肱关节活动10，肩胸关节活动5。正常肩胸关节有60活动范围，盂肱关节有120活动范围，两者之和为180，所以当肩胸关节活动完全丧失时，肩部活动至少丧失三分之一。锁骨的运动在上肢上举过程中，锁骨上举最大可达30，发生在上肢上举至130左右时。在上肢上举的前40时锁骨相对肩峰前伸10，此后在上肢上举达130之前锁骨并没有进一步的前伸，而若此后上肢继续上举至极限时，锁骨还有15-20的前伸。锁骨轴向运动在上肢活动中的意义：在上肢上举的整个过程中，锁骨相对于肩峰的轴向旋转活动不超过10，因此临床上可以看到发生肩锁关节骨性融合的患者其上肢上举功能无明显受限。对于上肢活动来说，更重要的是发生在胸锁关节的锁骨轴向旋转运动，将锁骨与喙突以螺丝钉固定并不会影响肩关节的上举活动，但若胸锁关节强直则上肢上举不能超过90。锁骨除在旋转运动时发生在肩锁关节外，大致都随肩胛骨一起运动。肩关节的稳定性静态稳定结构静态稳定结构：静态稳定结构主要包括软组织、喙肩韧带、盂肱韧带静态稳定结构主要包括软组织、喙肩韧带、盂肱韧带盂唇、关节囊以及关节面的相互接触、肩胛骨的倾斜和关节内压力。盂唇、关节囊以及关节面的相互接触、肩胛骨的倾斜和关节内压力。a a、关节因素关节因素 b b、关节内压力关节内压力 c c、关节囊和韧带组织作用关节囊和韧带组织作用 d d、喙肱韧带作用喙肱韧带作用 e e、盂肱上韧带作用盂肱上韧带作用 f f、盂肱中韧带作用盂肱中韧带作用 g g、盂肱下韧带作用盂肱下韧带作用动态稳定结构动态稳定结构：动态稳定结构主要包括肩袖、肱二头肌及三角肌。动态稳定结构主要包括肩袖、肱二头肌及三角肌。肩关节周围的肌肉在运动过程中收缩产生动态稳定作用，其作用机肩关节周围的肌肉在运动过程中收缩产生动态稳定作用，其作用机制体现在四个方面：制体现在四个方面：1 1）肌肉本身的体积及张力）肌肉本身的体积及张力 2 2）肌肉收缩导致关节面之间压力增高）肌肉收缩导致关节面之间压力增高 3 3）关节的运动可以间接使周围静态稳定结构拉紧）关节的运动可以间接使周围静态稳定结构拉紧 4 4）收缩的肌肉本身有屏障作用。）收缩的肌肉本身有屏障作用。肩袖间隙的解剖特点和力学功能肩袖间隙的解剖特点和力学功能肌腱袖肌腱袖：肌腱袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成的腱肌腱袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成的腱性组织，以腱膜牢固的附着于肱骨外科颈、有悬吊肱骨、稳定肱骨性组织，以腱膜牢固的附着于肱骨外科颈、有悬吊肱骨、稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节的功能。头，协助三角肌外展肩关节的功能。冈下肌及小圆肌均起于冈下窝，两者收缩使肱骨外旋。肩胛下肌起冈下肌及小圆肌均起于冈下窝，两者收缩使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收缩使肱骨内旋。冈上肌起于冈上窝，有外展肩于肩胛骨前面，其收缩使肱骨内旋。冈上肌起于冈上窝，有外展肩关节的功能。当冈上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂时即可导致腱袖松关节的功能。当冈上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂时即可导致腱袖松弛而引起习惯性肩脱位。并可引起肩关节外展、内收、内旋、外旋弛而引起习惯性肩脱位。并可引起肩关节外展、内收、内旋、外旋诸功能的减退或丧失。诸功能的减退或丧失。肩袖的前上部有喙突穿出，致使冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分肩袖的前上部有喙突穿出，致使冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开，形成的解剖间隙被称为开，形成的解剖间隙被称为肩袖间隙肩袖间隙（rotator intervalrotator interval，RIRI）。）。RIRI的位置和形态的位置和形态RIRI是冈上肌肌腱前缘与肩胛下肌腱上缘在肩关节前方形成的三角形间是冈上肌肌腱前缘与肩胛下肌腱上缘在肩关节前方形成的三角形间隙，其前方被喙肩韧带和喙突的钩部遮挡隙，其前方被喙肩韧带和喙突的钩部遮挡。切除喙肩韧带和喙突钩部，切除喙肩韧带和喙突钩部，即可暴露其下方的即可暴露其下方的RIRI结构结构。组成组成RIRI的结构的结构喙肱韧带、盂肱上韧带和肩前方关节囊的一部分。其中有肱二头肌喙肱韧带、盂肱上韧带和肩前方关节囊的一部分。其中有肱二头肌长头腱和喙突穿行。长头腱和喙突穿行。RIRI最上方为肱二头肌长头腱关节内部分，紧贴关节囊行走并形成明显最上方为肱二头肌长头腱关节内部分，紧贴关节囊行走并形成明显的关节囊压迹。中间由喙肱韧带、关节囊、上盂肱韧带组成，厚度在的关节囊压迹。中间由喙肱韧带、关节囊、上盂肱韧带组成，厚度在RIRI中最大。中最大。RI的稳定机制的稳定机制肩关节外展肩关节外展00位时切断肩袖间隙结构以后，向远端牵拉肱骨使肱骨头位时切断肩袖间隙结构以后，向远端牵拉肱骨使肱骨头远端被动移位的程度，和肩关节外旋被动活动度明显增加。而在外展远端被动移位的程度，和肩关节外旋被动活动度明显增加。而在外展3030、6060、9090时，随着外展度增大，切断肩袖间隙结构后上述被时，随着外展度增大，切断肩袖间隙结构后上述被动移位的增加程度逐渐减小。动移位的增加程度逐渐减小。RIRI与喙突的动态关系与喙突的动态关系 在肩关节在肩关节0-900-90的外展活动中，喙肱韧带逐渐由下方向喙突的外展活动中，喙肱韧带逐渐由下方向喙突尖的后方移动。当肩外展在尖的后方移动。当肩外展在60-9060-90范围时，内旋肩关节，喙肱范围时，内旋肩关节，喙肱韧带前缘自外向内、由后向前与喙突尖部产生撞击，接触的程度随韧带前缘自外向内、由后向前与喙突尖部产生撞击，接触的程度随内旋度数增加而增大。内旋度数增加而增大。肩关节松动手法肩关节的生理运动包括前屈、后伸、内收、外展（包括水平内收和外展）、旋转（包括旋内和旋外）；附属运动包括分离、长轴牵引、挤压、前后向滑动等。操作要领1、肩胛胸壁关节松动手法 作用：增加肩胛骨活动范围。患者体位：健侧卧位，患侧在上，屈肘，前臂放在上腹部。治疗师位置及操作手法：面向患者站立，上方手放在肩部，下方手从上臂下面穿过，拇指与四指分开，固定肩胛骨下角，双手同时向各个方面活动肩胛骨，使肩胛骨分别作上抬，下降，前伸（向外），回缩（向内）运动，也可以把上述运动结合起来，做旋转运动。2、分离牵引作用：一般松动，缓解疼痛。患者体位：仰卧位，上肢处于休息位，肩外展约50，前臂中立位。治疗师位置及操作手法：治疗师站在患者躯干及外展上肢之间，外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前。内侧手向外侧持续推肱骨约10秒，然后放松，操作中要保持分离牵引力与关节盂的治疗平面相垂直。3、长轴牵引作用：一般松动，缓解疼痛。患者体位：仰卧位，上肢稍外展。治疗师位置及操作手法：治疗师站在患者躯干及外展上肢之间，外侧手握住肱骨远端，内侧手放在腋窝，拇指在腋前。外侧手向足的方向持续牵拉肱骨约10秒，使肱骨在关节盂内滑动，然后放松，操作中要保持牵引力与肱骨长轴的平行。4、上下滑动作用：一般松动，缓解疼痛。患者体位：仰卧位，上肢稍外展治疗师位置及操作手法：治疗师站在躯干一侧，双手分别握住肱骨近端内外侧。内侧手稍向外作分离牵引，同时，外侧手将肱骨上下推动5、外展向足侧滑动作用：增加肩外展活动范围患者体位：仰卧位，上肢外展90，肘屈约70，前臂旋前放在治疗师前臂内侧。治疗师位置及操作手法：治疗是坐在患者外展肩的外侧，外侧手握住肘关节内侧，内侧手虎口放在肱骨近端外侧，四指向下。外侧手稍向外牵引，内侧手向足的方向推动