宫颈癌诊疗发展.ppt

宫颈癌诊疗进展宫颈癌诊疗进展 肿瘤科肿瘤科流行病学流行病学WHOWHO20082008年全球新发年全球新发5252万，死亡万，死亡2525万万新发病例新发病例80%80%在发展中国家在发展中国家我国每年新发约我国每年新发约1313万，死亡大概是万，死亡大概是3-53-5万万病因学病因学人乳头瘤病毒人乳头瘤病毒（HumanHumanpapillomaviruspapillomavirus，HPVHPV）乳头瘤空泡病毒乳头瘤空泡病毒A A属，球形属，球形DNADNA病毒病毒引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖，表引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖，表现为寻常疣、生殖器疣现为寻常疣、生殖器疣(尖锐湿疣尖锐湿疣)等症状等症状已知已知HPVHPV有有120120多种亚型多种亚型低危型：低危型：6 6、1111、4242、4343、4444等，一般不诱发癌变等，一般不诱发癌变高危型：高危型：1616、1818、3131、3333、3535、3939、4545、5l5l、5252、5656或或5858病因学病因学99.8%99.8%的宫颈癌标本中有的宫颈癌标本中有HPVHPV高危型别高危型别DNADNA存在存在HPVHPV高危型别能整合到宿主基因组高危型别能整合到宿主基因组E6E6、E7E7癌基因使细胞永生化癌基因使细胞永生化 抑制抑制p53p53、RbRb基因的功能基因的功能激活端粒酶活性激活端粒酶活性抑制细胞凋亡和逃逸正常的免疫监视抑制细胞凋亡和逃逸正常的免疫监视宫颈癌的发生过程宫颈癌的发生过程持续感染持续感染DNA整合整合细胞周细胞周期失控期失控CIN浸润癌浸润癌HPV感染感染机体免疫及宫颈局部机体免疫及宫颈局部 微环境改变微环境改变环境因素、吸烟、多产损伤、性紊环境因素、吸烟、多产损伤、性紊乱等多种致病因素乱等多种致病因素病因学90%90%90%90%宫颈癌起源于移行带区宫颈癌起源于移行带区宫颈癌起源于移行带区宫颈癌起源于移行带区移行带：宫颈外口处的的鳞状上皮细胞和柱状上移行带：宫颈外口处的的鳞状上皮细胞和柱状上移行带：宫颈外口处的的鳞状上皮细胞和柱状上移行带：宫颈外口处的的鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞的交界，随着月经周期雌激素水平的周期性变皮细胞的交界，随着月经周期雌激素水平的周期性变皮细胞的交界，随着月经周期雌激素水平的周期性变皮细胞的交界，随着月经周期雌激素水平的周期性变化，此交界会周期性的向内或向外移行。化，此交界会周期性的向内或向外移行。化，此交界会周期性的向内或向外移行。化，此交界会周期性的向内或向外移行。病理学病理学宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia cervical intraepithelial neoplasia，CINCIN）宫颈微小浸润癌宫颈微小浸润癌宫颈微小浸润癌宫颈微小浸润癌宫颈浸润癌宫颈浸润癌宫颈浸润癌宫颈浸润癌 鳞癌鳞癌鳞癌鳞癌 腺癌腺癌腺癌腺癌 腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌病理学病理学CIN CIN 级级级级（重度非典型增生及原位癌重度非典型增生及原位癌重度非典型增生及原位癌重度非典型增生及原位癌）异型细胞超过上皮层的异型细胞超过上皮层的异型细胞超过上皮层的异型细胞超过上皮层的 2/3 2/3 2/3 2/3 者为者为者为者为 重度非典型增生；重度非典型增生；重度非典型增生；重度非典型增生；达全层者为达全层者为达全层者为达全层者为原位癌原位癌原位癌原位癌；异型性较异型性较异型性较异型性较 级明显，级明显，级明显，级明显，核分裂像增多，原位癌可出现病理性核分裂像。核分裂像增多，原位癌可出现病理性核分裂像。核分裂像增多，原位癌可出现病理性核分裂像。核分裂像增多，原位癌可出现病理性核分裂像。病理学病理学微小浸润癌微小浸润癌微小浸润癌微小浸润癌 国际妇产科联合会国际妇产科联合会国际妇产科联合会国际妇产科联合会（FIGOFIGO）认为浸润深度小于认为浸润深度小于认为浸润深度小于认为浸润深度小于5mm5mm5mm5mm，而横向宽度小于，而横向宽度小于，而横向宽度小于，而横向宽度小于7mm7mm7mm7mm的浸润癌，称为微小浸润癌。的浸润癌，称为微小浸润癌。的浸润癌，称为微小浸润癌。的浸润癌，称为微小浸润癌。腺体基底可见早期间质浸润腺体基底可见早期间质浸润边界不规则边界不规则圆形的舌状平推式生长圆形的舌状平推式生长成熟的肿瘤性鳞状细胞成熟的肿瘤性鳞状细胞淋巴管腔隙浸润淋巴管腔隙浸润转移途径转移途径直接蔓延：阴道、宫体、膀胱、直肠直接蔓延：阴道、宫体、膀胱、直肠直接蔓延：阴道、宫体、膀胱、直肠直接蔓延：阴道、宫体、膀胱、直肠淋巴转移：淋巴转移：淋巴转移：淋巴转移：主要转移途径主要转移途径主要转移途径主要转移途径，宫颈旁、髂外（初程），宫颈旁、髂外（初程），宫颈旁、髂外（初程），宫颈旁、髂外（初程）闭孔、髂总、腹主动脉旁（次程），锁骨上（晚期）闭孔、髂总、腹主动脉旁（次程），锁骨上（晚期）闭孔、髂总、腹主动脉旁（次程），锁骨上（晚期）闭孔、髂总、腹主动脉旁（次程），锁骨上（晚期）血道转移：肺、肝、骨血道转移：肺、肝、骨血道转移：肺、肝、骨血道转移：肺、肝、骨临床症状临床症状阴道出血：接触性出血、量少阴道出血：接触性出血、量少 不规则出血不规则出血 出血较多或致命大出血出血较多或致命大出血阴道排液：少、血水样、腥臭味阴道排液：少、血水样、腥臭味 （早期）（早期）脓血样、米汤样、恶臭脓血样、米汤样、恶臭 （晚期）（晚期）晚期癌症状：尿频、尿急、肛门坠胀、里急后重、晚期癌症状：尿频、尿急、肛门坠胀、里急后重、肾盂积水、恶液质、全身衰竭肾盂积水、恶液质、全身衰竭体征体征原位癌或微小浸润癌可无明显病灶原位癌或微小浸润癌可无明显病灶外生型：息肉或菜花状赘生物外生型：息肉或菜花状赘生物内生型：宫颈肥大、质硬、宫颈管肥大内生型：宫颈肥大、质硬、宫颈管肥大晚期：凹陷性溃疡、空冻、冰冻骨盆晚期：凹陷性溃疡、空冻、冰冻骨盆冰冻骨盆冰冻骨盆：宫颈癌蔓延至全盆腔，并向两侧浸润达骨盆壁，子宫、输卵管和卵均：宫颈癌蔓延至全盆腔，并向两侧浸润达骨盆壁，子宫、输卵管和卵均 受侵被固定，整个盆腔呈硬块状，宛如被冰冻了一样，故称冰冻骨盆受侵被固定，整个盆腔呈硬块状，宛如被冰冻了一样，故称冰冻骨盆诊断诊断宫颈刮片细胞学检查：筛查的主要方法宫颈刮片细胞学检查：筛查的主要方法宫颈刮片细胞学检查：筛查的主要方法宫颈刮片细胞学检查：筛查的主要方法 级：正常涂片中没有不正常细胞。级：正常涂片中没有不正常细胞。级：炎症涂片中细胞有异形改变。级：炎症涂片中细胞有异形改变。级：涂片中的可疑癌细胞有核变质改变，但不能肯定，需要进一步随诊检查确诊。级：涂片中的可疑癌细胞有核变质改变，但不能肯定，需要进一步随诊检查确诊。级：涂片中有高度怀疑是恶性的细胞。级：涂片中有高度怀疑是恶性的细胞。级：涂片中有癌细胞，可肯定是癌症。级：涂片中有癌细胞，可肯定是癌症。诊断诊断碘试验：正常宫颈上皮含丰富糖原，碘涂染色后呈碘试验：正常宫颈上皮含丰富糖原，碘涂染色后呈碘试验：正常宫颈上皮含丰富糖原，碘涂染色后呈碘试验：正常宫颈上皮含丰富糖原，碘涂染色后呈棕色或深褐色，不染区说明该处上皮缺乏糖原，可能棕色或深褐色，不染区说明该处上皮缺乏糖原，可能棕色或深褐色，不染区说明该处上皮缺乏糖原，可能棕色或深褐色，不染区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。有病变。有病变。有病变。阴道镜：在异性上皮处多点活检，可提高诊断准确性阴道镜：在异性上皮处多点活检，可提高诊断准确性阴道镜：在异性上皮处多点活检，可提高诊断准确性阴道镜：在异性上皮处多点活检，可提高诊断准确性诊断诊断宫颈和宫颈管活检宫颈和宫颈管活检（确诊最可靠的依据确诊最可靠的依据）碘试验、阴道镜可疑处或柱鳞交界处碘试验、阴道镜可疑处或柱鳞交界处3 3、6 6、9 9、1212点活检点活检刮片巴氏刮片巴氏级以上或者级以上或者TBSTBS有异常而活检阴性，应该宫颈管搔刮活检有异常而活检阴性，应该宫颈管搔刮活检诊断诊断宫颈锥切术宫颈锥切术宫颈锥切术宫颈锥切术宫颈刮片检查多次阳性而活检阴性宫颈刮片检查多次阳性而活检阴性宫颈刮片检查多次阳性而活检阴性宫颈刮片检查多次阳性而活检阴性活检为原位癌需要进一步确诊排除活检为原位癌需要进一步确诊排除活检为原位癌需要进一步确诊排除活检为原位癌需要进一步确诊排除浸润癌浸润癌浸润癌浸润癌（冷刀、冷刀、冷刀、冷刀、LEEPLEEPLEEPLEEP）其它辅助检查其它辅助检查确诊宫颈癌后，根据具体情况确诊宫颈癌后，根据具体情况胸片胸片CTCT或或MRIMRI静脉肾盂造影静脉肾盂造影膀胱镜膀胱镜直肠、结肠镜等检查确定临床分期直肠、结肠镜等检查确定临床分期鉴别诊断鉴别诊断宫颈糜烂：宫颈糜烂：宫颈糜烂：宫颈糜烂：可有月经间期出血，或接触性出血，阴道分泌物增多。可作阴道可有月经间期出血，或接触性出血，阴道分泌物增多。可作阴道脱落细胞学检查或活体组织检查以明确诊断。脱落细胞学检查或活体组织检查以明确诊断。子宫内膜癌：有阴道不规则出血，阴道分泌物增多。子宫内膜癌累及宫颈时，子宫内膜癌：有阴道不规则出血，阴道分泌物增多。子宫内膜癌累及宫颈时，检查时颈管内可见到有癌组织堵塞，确诊须作分段刮宫送病理检查。检查时颈管内可见到有癌组织堵塞，确诊须作分段刮宫送病理检查。鉴别诊断鉴别诊断功能失调性子宫出血；更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不功能失调性子宫出血；更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不功能失调性子宫出血；更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不功能失调性子宫出血；更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。宫颈湿疣：现现为宫颈赘生物，表面多凹凸不平，有时融合成菜花状，可进宫颈湿疣：现现为宫颈赘生物，表面多凹凸不平，有时融合成菜花状，可进宫颈湿疣：现现为宫颈赘生物，表面多凹凸不平，有时融合成菜花状，可进宫颈湿疣：现现为宫颈赘生物，表面多凹凸不平，有时融合成菜花状，可进行活检以鉴别。行活检以鉴别。行活检以鉴别。行活检以鉴别。临床分期临床分期综合治疗原则综合治疗原则宫颈癌早期（宫颈癌早期（宫颈癌早期（宫颈癌早期（-A-A-A-A）：主要采用手术治疗（子宫根治性切除）：主要采用手术治疗（子宫根治性切除）：主要采用手术治疗（子宫根治性切除）：主要采用手术治疗（子宫根治性切除+盆腔淋巴结清盆腔淋巴结清盆腔淋巴结清盆腔淋巴结清扫）。宫颈鳞癌是放射敏感性肿瘤，对早期不宜采用手术治疗的，放疗可取扫）。宫颈鳞癌是放射敏感性肿瘤，对早期不宜采用手术治疗的，放疗可取扫）。宫颈鳞癌是放射敏感性肿瘤，对早期不宜采用手术治疗的，放疗可取扫）。宫颈鳞癌是放射敏感性肿瘤，对早期不宜采用手术治疗的，放疗可取得与手术相同的效果。得与手术相同的效果。得与手术相同的效果。得与手术相同的效果。局部晚期宫颈癌（局部晚期宫颈癌（局部晚期宫颈癌（局部晚期宫颈癌（B-BB-BB-BB-B）：放疗联合化疗，放化疗同步治疗）：放疗联合化疗，放化疗同步治疗）：放疗联合化疗，放化疗同步治疗）：放疗联合化疗，放化疗同步治疗晚期转移、治疗后未控制或复发采用放疗加化疗晚期转移、治疗后未控制或复发采用放疗加化疗晚期转移、治疗后未控制或复发采用放疗加化疗晚期转移、治疗后未控制或复发采用放疗加化疗新辅助化疗：预后不良因素的局部晚期宫颈癌，新辅助化疗：预后不良因素的局部晚期宫颈癌，新辅助化疗：预后不良因素的局部晚期宫颈癌，新辅助化疗：预后不良因素的局部晚期宫颈癌，b2b2b2b2期期期期aaaa期巨块型宫颈癌，期巨块型宫颈癌，期巨块型宫颈癌，期巨块型宫颈癌，和和和和bbbb早期宫旁部分浸润者。放疗或手术前采用化疗早期宫旁部分浸润者。放疗或手术前采用化疗早期宫旁部分浸润者。放疗或手术前采用化疗早期宫旁部分浸润者。放疗或手术前采用化疗3 3 3 3疗程。疗程。疗程。疗程。手术治疗手术治疗根据临床分期、年龄、全身情况、技术水平等决定根据临床分期、年龄、全身情况、技术水平等决定根据临床分期、年龄、全身情况、技术水平等决定根据临床分期、年龄、全身情况、技术水平等决定适应证：适应证：适应证：适应证：A-AA-AA-AA-A的患者的患者的患者的患者放疗原则放疗原则术前放疗：术前放疗：术前放疗：术前放疗：AAAA期肿瘤较大者，根据情况使用腔内或组织间照射。期肿瘤较大者，根据情况使用腔内或组织间照射。期肿瘤较大者，根据情况使用腔内或组织间照射。期肿瘤较大者，根据情况使用腔内或组织间照射。1.1.1.1.宫颈外生型肿瘤，体积较大；宫颈外生型肿瘤，体积较大；宫颈外生型肿瘤，体积较大；宫颈外生型肿瘤，体积较大；2.2.2.2.阴道上段浸润较明显；阴道上段浸润较明显；阴道上段浸润较明显；阴道上段浸润较明显；3 3 3 3。宫颈内生。宫颈内生。宫颈内生。宫颈内生肿瘤，宫颈管明显增厚；肿瘤，宫颈管明显增厚；肿瘤，宫颈管明显增厚；肿瘤，宫颈管明显增厚；4.4.4.4.肿瘤病理分化差肿瘤病理分化差肿瘤病理分化差肿瘤病理分化差术后放疗：术后放疗：术后放疗：术后放疗：1.1.1.1.阴道残端切缘阴道残端切缘阴道残端切缘阴道残端切缘3cm3cm3cm3cm或切缘阳性；或切缘阳性；或切缘阳性；或切缘阳性；2.2.2.2.盆腔淋巴结或腹主动盆腔淋巴结或腹主动盆腔淋巴结或腹主动盆腔淋巴结或腹主动脉淋巴结有癌转移；脉淋巴结有癌转移；脉淋巴结有癌转移；脉淋巴结有癌转移；3.3.3.3.手术时因各种原因未行盆腔淋巴结清扫者；手术时因各种原因未行盆腔淋巴结清扫者；手术时因各种原因未行盆腔淋巴结清扫者；手术时因各种原因未行盆腔淋巴结清扫者；4.4.4.4.有高危因素（分化差、浸润深肌层、宫旁组织或脉管浸润、宫颈癌合有高危因素（分化差、浸润深肌层、宫旁组织或脉管浸润、宫颈癌合有高危因素（分化差、浸润深肌层、宫旁组织或脉管浸润、宫颈癌合有高危因素（分化差、浸润深肌层、宫旁组织或脉管浸润、宫颈癌合并妊娠等）。并妊娠等）。并妊娠等）。并妊娠等）。放疗原则放疗原则根治性放疗：根治性放疗：根治性放疗：根治性放疗：0 0 0 0起起起起BBBB期患者及部分盆腔器官浸润少的期患者及部分盆腔器官浸润少的期患者及部分盆腔器官浸润少的期患者及部分盆腔器官浸润少的AAAA期患者，期患者，期患者，期患者，拒绝手术或不能行手术者，一般情况好。均可予以根治性放疗。拒绝手术或不能行手术者，一般情况好。均可予以根治性放疗。拒绝手术或不能行手术者，一般情况好。均可予以根治性放疗。拒绝手术或不能行手术者，一般情况好。均可予以根治性放疗。姑息性放疗：晚期宫颈癌患者，可行腔内或体外照射，达到缩小肿瘤、姑息性放疗：晚期宫颈癌患者，可行腔内或体外照射，达到缩小肿瘤、姑息性放疗：晚期宫颈癌患者，可行腔内或体外照射，达到缩小肿瘤、姑息性放疗：晚期宫颈癌患者，可行腔内或体外照射，达到缩小肿瘤、止血、止痛、延长生存期的目的。止血、止痛、延长生存期的目的。止血、止痛、延长生存期的目的。止血、止痛、延长生存期的目的。外照射治疗外照射治疗(EBRT)(EBRT)三维适形放疗三维适形放疗三维适形放疗三维适形放疗(3(3(3(3一一一一DCRT):DCRT):DCRT):DCRT):，使，使，使，使9O9O9O9O剂量曲线基本包绕计划照射靶区，而剂量曲线基本包绕计划照射靶区，而剂量曲线基本包绕计划照射靶区，而剂量曲线基本包绕计划照射靶区，而膀胱、直肠和部分小肠在膀胱、直肠和部分小肠在膀胱、直肠和部分小肠在膀胱、直肠和部分小肠在5O5O5O5O剂量曲线之外剂量曲线之外剂量曲线之外剂量曲线之外 调强适形放疗调强适形放疗调强适形放疗调强适形放疗(IMRT):(IMRT):(IMRT):(IMRT):通过改变多个照射野内设定射线强度分布而获得高通过改变多个照射野内设定射线强度分布而获得高通过改变多个照射野内设定射线强度分布而获得高通过改变多个照射野内设定射线强度分布而获得高度适形的三维剂量在肿瘤靶区的分布，同时最大限度的降低正常组织的剂量度适形的三维剂量在肿瘤靶区的分布，同时最大限度的降低正常组织的剂量度适形的三维剂量在肿瘤靶区的分布，同时最大限度的降低正常组织的剂量度适形的三维剂量在肿瘤靶区的分布，同时最大限度的降低正常组织的剂量外照射治疗外照射治疗(EBRT)(EBRT)EBRTEBRT的靶区应包括可见病灶（如果存在），宫旁组的靶区应包括可见病灶（如果存在），宫旁组织，宫骶韧带、距离可见病灶足够长的阴道前缘织，宫骶韧带、距离可见病灶足够长的阴道前缘（至少（至少3cm3cm）、骶前淋巴结和其它存在风险的淋）、骶前淋巴结和其它存在风险的淋巴结区。巴结区。对肿瘤侵犯阴道下对肿瘤侵犯阴道下1/21/2患者，腹股沟淋巴结应该再治患者，腹股沟淋巴结应该再治疗范围之内疗范围之内对隐匿性或肉眼下腹主动脉旁淋巴结肿大进行延伸野对隐匿性或肉眼下腹主动脉旁淋巴结肿大进行延伸野放疗。放疗。外照射治疗外照射治疗(EBRT)(EBRT)矢状位上的矢状位上的CTVCTV冠状位上的冠状位上的CTVCTV腔内治疗腔内治疗宫颈癌的根治性治疗必须加用腔内照射宫颈癌的根治性治疗必须加用腔内照射宫颈癌的根治性治疗必须加用腔内照射宫颈癌的根治性治疗必须加用腔内照射内照射可以贴近肿瘤，局部剂量较高内照射可以贴近肿瘤，局部剂量较高内照射可以贴近肿瘤，局部剂量较高内照射可以贴近肿瘤，局部剂量较高内照射开始越早，盆腔复发越少内照射开始越早，盆腔复发越少内照射开始越早，盆腔复发越少内照射开始越早，盆腔复发越少总治疗时间缩短可以提高存活率总治疗时间缩短可以提高存活率总治疗时间缩短可以提高存活率总治疗时间缩短可以提高存活率腔内治疗腔内治疗腔内照射范围：肿瘤原发区、宫颈、腔内照射范围：肿瘤原发区、宫颈、腔内照射范围：肿瘤原发区、宫颈、腔内照射范围：肿瘤原发区、宫颈、阴道子宫体及宫旁三角。阴道子宫体及宫旁三角。阴道子宫体及宫旁三角。阴道子宫体及宫旁三角。放射源：多为半衰期短、容易防护放射源：多为半衰期短、容易防护放射源：多为半衰期短、容易防护放射源：多为半衰期短、容易防护的人工同位素如的人工同位素如的人工同位素如的人工同位素如192Ir192Ir192Ir192Ir、252Cf252Cf252Cf252Cf宫颈癌化疗宫颈癌化疗主要用于：主要用于：晚期转移性、治疗后未控制或复发晚期转移性、治疗后未控制或复发新辅助化疗新辅助化疗同步放化疗同步放化疗GOG179GOG-179证明了拓扑替康与顺铂联合用药可比顺铂单药延长患者的生存期证明了拓扑替康与顺铂联合用药可比顺铂单药延长患者的生存期GOG204GOG204姑息化疗姑息化疗靶向治疗靶向治疗GOG240GOG240研究研究研究研究紫杉醇与顺铂或托泊替康加或不加贝伐珠单抗治疗紫杉醇与顺铂或托泊替康加或不加贝伐珠单抗治疗紫杉醇与顺铂或托泊替康加或不加贝伐珠单抗治疗紫杉醇与顺铂或托泊替康加或不加贝伐珠单抗治疗BBBB期、复发性或顽固性期、复发性或顽固性期、复发性或顽固性期、复发性或顽固性宫颈癌患者宫颈癌患者宫颈癌患者宫颈癌患者中位中位中位中位OSOS：17171717个月个月个月个月VSVS13.313.313.313.3个月个月个月个月PFS:PFS:8.28.28.28.2个月个月个月个月 VSVS5.95.95.95.9个月个月个月个月3 3 3 3级和级和级和级和4 4 4 4级副作用，包括出血级副作用，包括出血级副作用，包括出血级副作用，包括出血(5%vs.1%)(5%vs.1%)(5%vs.1%)(5%vs.1%)、血栓形成、血栓形成、血栓形成、血栓形成/栓塞栓塞栓塞栓塞(9%vs.2%)(9%vs.2%)(9%vs.2%)(9%vs.2%)和胃肠瘘和胃肠瘘和胃肠瘘和胃肠瘘(9%vs.2%)(9%vs.2%)(9%vs.2%)(9%vs.2%)HPV疫苗疫苗 谢 谢！