危重患者静脉血栓栓塞症预防策略.ppt

危重病静脉血栓栓塞症预防策略.提纲nVTE相关定义nVTE流行病学nVTE高危因素及风险评估nVTE筛查及诊断nVTE预防策略casen患者韩XX，女,91岁。因“突发右侧肢体偏瘫、呕吐、昏迷3小时”于2016-11-4急诊入院。既往高血压病史30年，有慢支病史。nPE：BP184/123mmHg。浅昏迷，GCS8分，双侧瞳孔等大，直径2mm,对光反射迟钝。心肺听诊无异常。右侧肢体肌力级，巴氏征阳性。n头颅CT：左侧额颞顶部皮层下出血，量约80ml，破入脑室。入院诊断n脑出血(左侧额颞顶大面积脑出血破入脑室)n高血压病（3级，极高危）n慢支诊疗经过n入院后急诊行“开颅血肿清除+去骨板减压+气管切开”术，术后予以止血、脱水降颅压、控制血压、机械通气、抗感染、营养支持、维持电解质酸碱平衡等综合治疗。11月11日、11月15日腰穿，放出少许血性脑脊液。11月16日因“肺部感染、呼吸衰竭”转入ICU。转入情况nPE:T38.5,P110bpm,R30bpm,BP152/89mmHg。n浅昏迷，GCS9分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。两肺闻及少许湿性啰音,心率110bpm，无杂音。右侧肢体肌张力减低，肌力0级，巴氏征阳性。n化验：血常规:WBC26.24x109/L,N0.84，PLT665X109/L;CRP31，PCT0.1;凝血系列：PT13.5，TT22.2，APTT20.6，纤维蛋白原2.94，D二聚体3.98，3P（+）;血栓弹力图：高凝状态；脑脊液常规：红色浑浊，潘氏试验阳性。红细胞计数63000，白细胞计数1194,单核细胞比率34.3，多核细胞比率65.7;脑脊液生化：总蛋白2140.8，糖定量1.33，氯化物123.4。n头颅+胸部CT：颅内出血吸收好转，慢支并感染，胸腔积液。讨论n患者VTE风险？n是否需要抗凝治疗？一、相关定义n1DVT：血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。n2PTE：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。n3VTE：DVT和PTE的统称。n4.PTS:血栓后综合征。二、流行病学nDVT发生率：ICU5%90%，入住一周以上增加25-32%。nVTE发生率：ICU28-33%。AMI22%，慢性心衰26%，呼衰16.4%，接受机械通23.5%，AECOPD9.7%，急性脑卒中偏瘫30-50%，急性感染性疾病14.3%。住院内科患者4.96-14.9%。nPE发生率：1.9%。2015内科住院患者VTE预防中国专家建议发病率疾病人群DVT发生率内科患者10-20%普外科手术、妇科手术、泌尿外科手术、神经外科手术15-40%髋膝关节置换术40-60脊髓损伤60-80大创伤40-80脑卒中20-50ICU10-80GeertsWHetalpreventionofvenousthromboembolismCHEST2004:126n死亡率DVT引起的PTE，病死率高达50%每年欧洲VTE死亡数超过交通意外、前列腺癌、乳腺癌和艾滋病导致死亡总和的2倍。VTE预防率：国外内科高危39-40%。国内内科高危13.0-20.2%，ICU16.9%，AECOPD26.6%。n2009ICU预防深静脉血栓形成指南n推荐意见推荐意见l：ICU患者是发生DVT的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估(1A)n推荐意见推荐意见2：应警惕ICU患者无症状DVT的发生(1A)n推荐意见推荐意见3：多普勒超声检查可作为ICU患者DVT的常规检查方法(1D)n推荐意见推荐意见4：对存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT(1B)；一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防（IC）n推荐意见推荐意见5：对存在中度DVT风险并除外高出血风险的ICU患者，应采用LMWH或UFH预防(1A)n推荐意见推荐意见6：对存在DVT高风险的ICU患者，宜采用LMWH预防(2B)n推荐意见推荐意见7：不推荐阿司匹林用于ICU患者DVT的预防(1B)三、VTE高危因素及风险评估Virchou血栓形成三要素静脉壁损伤血流滞缓血液高凝状态（原发性、继发性）危重患者VTE危险因素n急重症严重创伤、急性呼衰、心衰、心梗、脑卒中、脓毒症、APACHE-II12。n基础或慢性疾病DVT病史、恶性肿瘤、糖尿病、COPD、慢性心衰、高龄、肥胖、偏瘫、静脉曲张。n增加VTE患病危险的治疗措施中心静脉置管、血液净化、机械通气、镇静肌松、激素。存在两项以上危险因素患者发生VTE风险更高。危重患者是DVT高危人群n脓毒症DVT发生率达5%以上。外科手术后下肢DVT占61.2%。采血20次、机械通气、镇静肌松等使DVT发生风险增加（P75岁，DVT的发生率增加1倍。有DVT病史者，DVT发生率增加4.61倍。股静脉置管者髂股静脉DVT风险增加6倍。李少军.ICU患者深静脉血栓形成的原因及分析。医学信息，2013中心静脉置管相关血栓n发生率2-26%，有临床症状者占5%，尸检PE发生率达50%。上肢DVT病人中有65%与中心静脉插管有关。股静脉置管后髂股静脉DVT发生率21.5%。n发生于导管留置和拔管后。n穿刺对血管内皮的损伤，导管留置对静脉的机械性刺激，输注液体对血管的化学性刺激，病人自身的凝血机制异常。n并发症：PE、导管失功、血栓后遗症。ICU患者DVT风险评估n中度风险：大多数的普外科、妇产科或泌尿外科手术及非手术长期卧床患者。n高度风险：骨科、多发伤和急性脊髓损伤患者。危重患者常有一项或多种危险因素。ICU患者是发生DVT的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估(1A)2009 年CU预防深静脉血栓形成指南四、VTE筛查及诊断nDVT好发于下肢深静脉。n无症状或局部疼痛、压痛、远端肢体水肿。n发生于近端腘静脉以上的DVT是PE栓子的重要来源。DVT分型n下肢最常见（约90%）。n1.按发生部位分:（1）周围型：小腿肌肉静脉丛（2）中央型：髂股静脉血栓形成（3）混合型：全下肢DVT2.按严重程度分：（1）常见型（2）重症：股白肿股青肿DVT临床表现n股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白伴体温升高、心率加快。n股青肿：最严重。因髂股静脉及侧支全被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血。表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色，皮温低伴水泡，足背动脉搏动消失，体温升高，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。DVT风险n1、PE：n90%栓子来自下肢DVT，70%PE合并DVT。n中央型DVT导致PE风险高，右下肢DVT脱落风险高于左侧。危重症发生DVT的特点n缺乏主诉意识障碍、机械通气、镇静镇痛n体征不明显多发创伤、组织水肿、肢体制动误诊漏诊多n抗凝后静脉造影检出率31%44%，多普勒超声扫描检出率是8.6%。应警惕ICU患者无症状DVT的发生(1A)2009 年ICU深静脉血栓形成预防指南DVT诊断临床可能性评估（Wells临床评分）DVT相关检查n影像学：彩超CTVMRV静脉造影n实验室：高凝状态D二聚体DVT影像学检查n1.彩超:诊断率90%，加压超声可提高至97%。以低回声影、静脉不可压陷、远端静脉扩张及血流缓慢为特征。n连续两次超声检查均阴性,低度可能者可排除诊断。高、中度可能者,建议血管造影。多普勒超声检查可作为ICU患者DVT的常规检查方法(1D)2009年ICU深静脉血栓形成预防指南DVT影像学检查n2.螺旋CT静脉成像:敏感性、特异性超过90%,可同时检查腹部、盆腔及下肢深静脉。n3.MRI静脉成像:主干静脉显示准确，小腿静脉效果欠佳。n4.静脉造影:准确性高。腔内造影剂充盈缺损或突然中断是特征。可判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环。DVT实验室检查n1.高凝状态:活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突变，蛋由C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等。n2.D二聚体：特异性差，阳性不能确诊DVT，阴性预测价值较高。DVT诊断流程PE临床特征n临床表现取决于栓子大小、数量及肺循环状态。n主要为突发呼吸困难（84-90%）、胸痛（70%）、咯血（30%）、咳嗽（37%）、晕厥（13%），严重时发生低血压、休克甚至猝死。n三联征：胸痛、呼吸困难、咯血28%典型ECG:SQT 15-25%.PE检查n血气分析nDD2nECGnTEEn胸片nCTPAn放射性核素肺通气灌注扫描n肺动脉造影n下肢深静脉检查n遗传性易栓症相关检查疑诊PE“三步走”策略n1.临床可能性评估（常用的评估标准有加拿大的Wells评分和修正的Geneva评分）；n2.早期危险分层；n3.逐级选择检查明确诊断。2014ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南PE临床预测Wells评分临床判断评分点Wells原始版简化版既往PE或DVT病史1.51心率100bpm1.51过去4周内手术或制动1.51咯血11癌症活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31临床概率分为三个水平低0-1N/A中2-6N/A高7N/A分为两个水平PE不太可能0-40-1PE可能52PE临床预测修正的Geneva评分既往PE或DVT病史31心率75-94心率100bpm3512过去1月内手术或骨折21咯血21癌症活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧肿胀41年龄6511临床概率分三个水平低0-30-1中4-102-4高115分两个水平PE不太可能0-50-2PE可能63PE诊断建议诊断建议推荐等级证据水平V/Q提示PE高度可能可确诊PEaB对低危或不太可能是PE患者，无诊断意义的V/Q结果结合近端CUS阴性可排除PEaB下肢CUS对PE疑似者寻找DVT，结果阳性可避免进一步影象学检查bB临床疑似PE者若CUS发现有近端DVT可确诊PEBCUS只发现远端DVT应进一步检查确诊PEaB肺动脉造影临床评估和非侵入性检查结果不一致时可考虑肺动脉造影bCMRAMRA不应用来排除PEAPE诊断流程PE危险度分层n高危：有休克或低血压n中高危：右心室功能障碍+肌钙蛋白升高n中低危：右心室功能正常和/或心脏标志物正常五、预防策略指征及方法n进行VTE风险评估。nVTE预防前，权衡抗凝及出血利弊。n选择预防措施：机械性预防或/和药物性预防。预防原则1.建议对所有符合条件的高危患者或Padua评分4的 VTE高风险患者进行预防。2.据个体情况选择一种机械和/或药物预防措施。3.预防疗程6-14天，目前无证据表明需延长预防时间。4.预防过程中需动态评估患者VTE风险和出血。选择方案1Padua风险评估模型危险因素危险因素评分评分活动性恶性肿瘤，先前有局部或远端转移和/或6月内接受过化/放疗。3既往VTE3制动，卧床3天3有血栓形成倾向3近期（1月）创伤或外科手术2年龄70岁1心脏和/或呼吸衰竭1AMI和/或脑梗死1急性感染和/或风湿性疾病1肥胖（BMI30kg/m2）1激素治疗1 4分为VTE高风险患者选择方案2应进行VTE预防高危患者40岁以上住院，卧床岁以上住院，卧床3天以上且合并下列情况之一天以上且合并下列情况之一呼衰据病情选择机械性预防或药物预防AECOPD急性脑梗死心衰（NYHA）ACS急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）VTE病史恶性肿瘤炎性肠病慢性肾脏疾病下肢静脉曲张肥胖（BMI30kg/m2）年龄75岁内科住院患者出血风险评估危险因素危险因素OR值值95%CI评估评估活动性胃肠道溃疡4.152.21-7.771项即为出血高危入院前3月内有出血事件3.642.21-5.992项即为出血高危血小板5万3.371.84-6.18年龄85岁2.961.43-6.15肝衰竭（INR1.5）2.181.10-4.33严重肾衰竭（肾小球滤过率30）2.141.44-3.20入住ICU2.101.42-3.10中心静脉导管1.851.18-2.90风湿性疾病1.781.09-2.89癌症1.781.20-2.63男性1.481.10-1.99注：有1项OR3或2项OR3的因素患者出血高危1、机械预防n患者存在抗凝治疗的绝对禁忌证，应选择机械方法预防DVT。n机械预防方法加压弹力袜(GCS)间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）机械预防nDVT50%发生于术中，75%形成于术后最初48小时。n机械预防可增加静脉血流和减少腿部静脉血流淤滞。GCS可增加深静脉流量138%，减少DVT50%。IPC可增加下肢静脉血流240%，下肢动脉血流170%。GCS与IPC合用，可减少70%DVT。机械预防对存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT(1B)。n对于血栓形成风险较高伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建议使用分级加压袜（GCS）（推荐级别：2C级）或间歇充气加压装置（IPC）（推荐级别：2C级）进行器械血栓预防。n对于出血且有大出血可能的重症患者，建议使用分级加压袜（GCS）和（或）间歇充气加压装置（IPC）进行器械血栓预防，直至出血风险降为最低（推荐级别：2C级）。ICH患者自住院开始即应给予IPC预防DVT(1A)。2009ICU 深静脉血栓预防指南 2012ACCP.2015年美国AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南机械预防禁忌证绝对禁忌证：DVT形成、下肢动脉硬化严重、充血性心衰、肢体严重水肿及异常（创伤、皮炎、坏疽、近期移植手术、严重畸形），其他缺血性血管病变。相对禁忌证：不能耐受机械预防。2、药物预防n一旦高出血风险降低，应开始药物预防，可用LMWH与UFH(1B)。n对存在中度DVT风险并除外高出血风险的ICU患者，应采用LMWH或UFH预防(1A)。n重症患者建议使用低分子量肝素（LMWH）或低剂量普通肝素（LDUH）进行血栓预防（推荐级别：2C级）。2009 年ICU患者深静脉血栓预防指南2012ACCP抗栓治疗与血栓预防指南药物预防禁忌证绝对禁忌证：活动性大出血或致命性出血相对禁忌证：临床可疑但无法证实的出血（引起血红蛋白明显变化或需要输血）UFHn疗效评价：ICU患者中，使用UFH较安慰剂预防VTE风险降低55%(P0.05)，显示UFH预防VTE有效。n用量：5000,2次/d优于3次/d。n出现HIT，可导致严重的动静脉血栓。应用UFH中发生血小板下降超过一半时，应考虑HIT并停用UFH。如必须抗凝，可应用非肝素制剂如阿加曲班、达那肝素、利伐沙班。LMWH预防n疗效评价多中心研究显示，LMWH组预防VTE总体比安慰剂减少50%，221例COPD机械通气那屈肝素组DVT危险减少45%，而大出血发生率未增加。心衰（级）伊诺肝素40mg/d的VTE患病率为4%，安慰剂组为14.6%。n有效剂量伊诺肝素40mgHQD达肝素5000 HQD疗程6-14d。延长时间可导致大出血风险增加。UFH和LMWH预防疗效比较n在多发伤和行人工髋关节和膝关节置换等具有发生DVT高度风险的骨科大手术患者中，LMWH预防DVT的效果优于UFH。n急性缺血性脑卒中无症状DVT患病率在UFH组为22%，而在达那肝素和依诺肝素组为13%，尤其对近端DVT预防更有效，不增加出血风险。n多项研究结果显示，LWMH(依诺肝素)在预防DVT方面比UFH更有效。对存在DVT高风险的ICU患者，宜采用LMWH预防(2B)2009ICU 患者深静脉血栓预防指南早期与延迟预防比较n一项多中心前瞻性队列研究评估了315例创伤后失血性休克患者延迟起始预防对DVT发生率的影响。25%的患者在损伤后的48h内开始预防，另25%的患者在损伤后至少7d内无预防。n结果显示，早期预防组患者发生DVT的风险是5%，而延迟预防组患者发生DVT的风险增加3倍，提示对DVT高风险患者，早期抗凝药物预防更有益。UFH和LMWHn注意肾功能不全、全身水肿及使用缩血管药物对UFH及LMWH血药浓度及抗凝效果的影响。n对急性期脑出血或颅脑、脊髓损伤患者，在进行DVT的预防时应慎用抗凝药物，以免引起致命性出血。华法林n最常用的长效抗凝药，亦是目前惟一在临床上使用的VK拮抗剂，是DVT长期抗凝治疗的主要药物。n因用药疗效个体差异大，需根据凝血指标指导用药.起效慢，从开始用药到稳态约需2周，不适用于ICU患者急性期DVT的预防。阿司匹林n一项多中心随机对照研究表明，通过静脉造影或多普勒超声诊断的DVT的发生率在阿司匹林预防组是1%，而在安慰剂对照组是1.5%(P=0.71)，阿司匹林预防DVT无显著意义。nGent等对251例髋部手术患者的研究发现，应用静脉造影的方法检出的亚临床VTE在阿司匹林预防组是44.3%，而在达那肝素组是27.8%(P=0.028)。而且阿司匹林如果与其他抗血栓药物联合应用时，可增加严重出血的风险。n不推荐阿司匹林用于ICU患者DVT的预防(1B)阿司匹林n对具有发生动脉粥样硬化病变风险或已经有动脉粥样硬化的患者，阿司匹林与其他抗血小板药物能有效减少严重血管栓塞事件的发生。基础预防饮食指导抬高下肢尽量避免下肢穿刺早期康复训练(体位、床上或离床运动、仪器辅助治疗)加强监护：生命体征、肢体肿胀、凝血指标、运动反应等机械与药物联合预防nGCS联合LMWH预防较单用GCS预防，VTE发生率低（0.8%：8.1%，P=0.01），提示机械与药物联合预防会增强效果。危重患者VTE预防措施小结患者类型患者类型预防措施预防措施中高危VTE患者（无禁忌症）选择UFH和LMWH进行预防，并建议联合机械方法预防。合并高出血风险先用GCS或IPC预防血栓，当患者出血风险降低后用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机械方法联合应用。对药物和机械预防措施均有禁忌症加强临床监护和超声检查，以便尽早发现和治疗VTE。颅内出血危重患者的颅内出血危重患者的VTE预防建议预防建议n1.比起不预防，建议在入院时开始使用IPC和/或GCS预防VTE。（强烈推荐，高质量证据）n2.对血肿无扩大且没有凝血障碍的患者，建议入院48小时内开始使用预防剂量的UFH或LMWH皮下注射进行VTE预防。（弱推荐，低质量证据）n3.对于开始药物预防的患者，建议持续使用IPCs机械预防VTE。（弱推荐，低质量证据）n2015NCS神经危重症患者静脉血栓形成预防指南动脉瘤性蛛网膜下腔出血的危重患者动脉瘤性蛛网膜下腔出血的危重患者VTE的预防建议的预防建议n1.建议在所有aSAH患者使用肝素预防VTE（强烈推荐，高质量证据）,除了那些可能需要手术的有再破裂风险的动脉瘤患者。（强烈推荐，低质量证据）n2.建议在aSAH患者一入院就开始使用IPCs预防VTE。（强烈推荐，中等质量证据）n3.建议动脉瘤经手术或弹簧圈安全处理至少24小时后使用UFH预防VTE。（强烈推荐，中等质量证据）2015NCS 神经危重症患者静脉血栓形成预防指南脑外伤危重患者的脑外伤危重患者的VTE预防建议预防建议n1.建议在发现TBI24小时内或开颅手术完成24小时内启动IPC预防VTE，证据支持已在缺血性脑卒中和开颅术后获得。（弱推荐，低质量证据）n2.建议在发现TBI和ICH2448小时内或开颅手术后24小时内的患者启动LMWH或UFH进行VTE预防。（弱推荐，低质量证据）。n3.建议在TBI患者使用IPC等机械设备进行VTE预防，依据来自其他神经系统损伤（如缺血性脑卒中）的资料。（弱推荐和低质量的证据）。2015NCS神经危重症患者静脉血栓形成预防指南缺血性脑卒中危重患者缺血性脑卒中危重患者VTE预防建议预防建议n1.建议在所有急性缺血性脑卒中患者尽快启动VTE预防。（强烈推荐，高质量证据）n2.在急性缺血性脑卒中和行动不便的患者，建议首选预防剂量LMWH联合IPC，次选预防剂量UFH联合IPC。（强烈推荐，高质量证据）n3.由于证据不足，尽管使用CS并非有害但专家组还是不能就使用CS预防VTE发布建议。n4.在进行开颅手术或血管内治疗的卒中患者，建议在手术后即刻或血管内治疗同时使用UFH、LMWH和/或IPC进行预防VTE，但血管内治疗患者应用rTPA的情况下，预防措施应推迟24小时。（弱推荐，低质量证据）2015NCS神经危重症患者静脉血栓形成预防指南脑瘤危重患者的脑瘤危重患者的VTE预防建议预防建议建议对大出血风险低以及缺乏出血性转化迹象的住院脑肿瘤患者使用LMWH或UFH进行VTE预防。（强烈推荐推荐，中等质量的证据）。2015NCS神经危重症患者静脉血栓形成预防指南脊髓损伤危重患者的脊髓损伤危重患者的VTE预防建议预防建议n1.建议在损伤72h内尽早开始预防VTE。（强烈推荐，高质量证据）n2.不建议单独使用机械措施预防VTE。（弱推荐，低质量证据）n3.建议一旦出血控制就使用LMWH或调整剂量的UFH进行VTE预防。（强烈推荐，中等质量证据）n4.如果不能使用LMWH或UFH预防VTE，建议使用IPC机械预防。（弱推荐，低质量证据）2015NCS神经危重症患者静脉血栓形成预防指南神经肌肉疾病危重患者的神经肌肉疾病危重患者的VTE预防建议预防建议n1.建议使用预防剂量的UFH（bid或tid）、LMWH或磺达肝素作为预防VTE的首选方法。（强烈推荐，中等质量的证据）n2.建议在药物预防可能导致出血风险过高的那些患者使用IPC预防VTE。（强烈推荐，中等质量的证据）n3.建议在神经肌肉疾病患者联合药物和机械（IPC）预防VTE。（弱推荐低质量的证据）n4.建议在不能使用药物预防和IPC的患者只用GCS预防VTE。（弱推荐，低质量证据）n5.建议预防VTE要持续一段较长的时间，至少在急性住院期间，或直到恢复行走的能力。（弱推荐和非常低质量的证据）2015NCS 神经危重症患者静脉血栓形成预防指南进行颅内血管内操作患者的进行颅内血管内操作患者的VTE预防预防n1.建议在已经检测APTT的卒中患者或其它神经性损伤导致偏瘫的患者24小时内启动UFH药物预防和/或IPC、CS机械预防VTE。（弱推荐，低质量证据）如果在进行rtPA溶栓或使用其它抗血栓药物，那么要额外谨慎，并在至少24小时后再延迟启动药物预防。（弱推荐，低质量证据）n2.择期手术的患者可以不使用LMWH或UFH，其可能受益于早期下床活动和/或IPC、CS机械预防。（弱推荐，非常低质量的证据）2015NCS 神经危重症患者静脉血栓形成预防指南小结n危重患者是VTE高危人群，应重视对VTE的预防，以减少PE风险。nVTE预防方法包括机械、药物或二者结合，早期康复训练有助于减少VTE风险。