肿瘤病人的营养支持.ppt
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1、胃肠肿瘤病人的营养胃肠肿瘤病人的营养支持治疗支持治疗无锡市第二人民医院普外科无锡市第二人民医院普外科夏加增夏加增.一、营养支持研究现状一、营养支持研究现状.营养支持是病人治疗营养支持是病人治疗 中不可缺少的部分中不可缺少的部分 2020世纪世纪7070年代前难以年代前难以达到达到 .2020世纪世纪7070年代以前年代以前临床营养支持的难点临床营养支持的难点胃肠功能有障碍时,缺乏供胃肠功能有障碍时,缺乏供给营养的途径给营养的途径缺乏适合的营养制剂缺乏适合的营养制剂2020世纪世纪7070年代后临床年代后临床营养支持有突破性的进展营养支持有突破性的进展1968 1968 全静脉营养的创用(肠外营
2、养)全静脉营养的创用(肠外营养)*腔静脉置管(高渗透压、低腔静脉置管(高渗透压、低pHpH)*全营养素混合全营养素混合1970 1970 太空饮食用于临床太空饮食用于临床(肠内营养、要素饮食)(肠内营养、要素饮食)(肠内营养、要素饮食)(肠内营养、要素饮食)*体外预消化、易吸收体外预消化、易吸收 *配方、含全营养素配方、含全营养素全营养素混合的重要性全营养素混合的重要性(All-In-One)(All-In-One)1959 Moore 提出提出NPC:N的比值的比值 150:1组织、细胞的合成需同时具备各种营养素组织、细胞的合成需同时具备各种营养素机体不是贮备库机体不是贮备库 机体的代谢合成
3、持续运行不仃机体的代谢合成持续运行不仃肠外营养液与肠内营养制剂都应是全营养肠外营养液与肠内营养制剂都应是全营养素混合剂素混合剂 临床营养支持与代谢研究在临床营养支持与代谢研究在近近5050年来有很大的发展年来有很大的发展 ,被誉,被誉为为2020世纪最后世纪最后1/41/4世纪医学上的世纪医学上的 一大进展一大进展 为什么?为什么?改变了以往肠道功能障碍时补充营养改变了以往肠道功能障碍时补充营养有困难的状态有困难的状态对营养的作用与病人疾病状态的代谢对营养的作用与病人疾病状态的代谢有更深入的了解有更深入的了解有效的营养支持改变了危重病人的预有效的营养支持改变了危重病人的预后后营养支持的目的营养
4、支持的目的1990199019901990前前前前 1990199019901990后后后后营养支持维持氮平衡保存瘦肉体维护细胞、组织器官的功能,促进病人的康复营养支持途径营养支持途径”金标准金标准”的改变的改变Golden standardGolden standard2020世纪世纪7070年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选静脉营养首选静脉营养2020世纪世纪8080年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养首选周围静脉营养 2020世纪世纪9090年代年代 当肠道有功能当肠道有功能 且能安全使用且能安全使用 使用它使用它 当当 前前 全营养
5、支持全营养支持 肠内首选肠内首选 肠内肠外联合应用肠内肠外联合应用肠外营养发展的基础肠外营养发展的基础1940 A.Shohl 1940 A.Shohl 结晶氨基酸注射液结晶氨基酸注射液1961 A.Wretline 1961 A.Wretline 大豆油脂肪乳剂大豆油脂肪乳剂1945 B.Zimmermen 1945 B.Zimmermen 腔静脉输液腔静脉输液1959 F.Moore 1959 F.Moore 热(热(NPCNPC)氮比)氮比 (150:1)(150:1)1968 Dudrick Intravenous1968 Dudrick Intravenous&Wilmore Hyp
6、eralimentation&Wilmore Hyperalimentation “营养物质同时输入营养物质同时输入”的概念的概念 静脉全营养混合液静脉全营养混合液 肠内配方膳肠内配方膳肠外营养不足之处肠外营养不足之处与导管有关的并发症(静脉栓塞、气栓与导管有关的并发症(静脉栓塞、气栓.1978-1400 5.5%.1978-1400 5.5%、脓毒症、脓毒症 2%-12%2%-12%)代谢并发症(瘀胆、代谢并发症(瘀胆、高糖、高氮高糖、高氮.)达不到达不到 HyperalimentationHyperalimentation营养不够全面营养不够全面旷置了肠道旷置了肠道 肠粘膜屏障失功肠粘膜屏
7、障失功配制操作较繁配制操作较繁营养支持途径营养支持途径”金标准金标准”的改变的改变Golden standardGolden standard2020世纪世纪7070年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选静脉营养首选静脉营养2020世纪世纪8080年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养首选周围静脉营养 2020世纪世纪9090年代年代 当肠道有功能当肠道有功能 且能安全使用且能安全使用 使用它使用它 当当 前前 全营养支持全营养支持 肠内首选肠内首选 肠内肠外联合应用肠内肠外联合应用2020世纪世纪8080年代发展了周周静脉营养年代发展了周周静脉
8、营养的制剂与技术的制剂与技术5%5%复方氨基酸制剂复方氨基酸制剂20%-30%20%-30%脂肪乳剂脂肪乳剂周周静脉输液留置针周周静脉输液留置针PICCPICC置管技术置管技术提出不能经口进食提出不能经口进食5 5天以上才需天以上才需 给予营养支持给予营养支持营养支持途径营养支持途径”金标准金标准”的改变的改变Golden standardGolden standard2020世纪世纪7070年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选静脉营养首选静脉营养2020世纪世纪8080年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养首选周围静脉营养 2020世纪世纪9
9、090年代年代 当肠道有功能当肠道有功能 且能安全使用且能安全使用 使用它使用它 当当 前前 全营养支持全营养支持 肠内首选肠内首选 肠内肠外联合应用肠内肠外联合应用2020世纪世纪8080年代末对肠功能有一再认识年代末对肠功能有一再认识 消化吸收营养分泌某些激素+屏障功能+免疫器官20世纪80年末1980s1980s发现烧伤病人有肠源性感染发现烧伤病人有肠源性感染肠粘膜具有屏障功能肠粘膜具有屏障功能细菌易位细菌易位Bacterial TranslocationBacterial Translocation损害肠内营养发展的基础肠内营养发展的基础 1965s 1965s 1965s 1965s
10、 航天员应用航天员应用航天员应用航天员应用 太空膳食太空膳食太空膳食太空膳食 (space diet)(space diet)(space diet)(space diet)1970s 1970s 1970s 1970s 临床应用临床应用临床应用临床应用 要素膳食要素膳食要素膳食要素膳食 (elemental(elemental(elemental(elemental diet)diet)diet)diet)化学确定膳食化学确定膳食化学确定膳食化学确定膳食 (chemically defined diet)(chemically defined diet)(chemically defined
11、 diet)(chemically defined diet)配方膳食(配方膳食(配方膳食(配方膳食(formulated formulated formulated formulated dietdietdietdiet)1980s1980s1980s1980s 肠功能的再认识肠功能的再认识肠功能的再认识肠功能的再认识 1990s 1990s 1990s 1990s 肠内营养进入发展期肠内营养进入发展期肠内营养进入发展期肠内营养进入发展期.肠屏障功能肠屏障功能肠屏障功能肠屏障功能 (intestinal barrier function)(intestinal barrier functio
12、n)(intestinal barrier function)(intestinal barrier function)v 粘膜屏障粘膜屏障 (mucosal barrier)(mucosal barrier)v 免疫屏障免疫屏障 (immune barrier)(immune barrier)v 生物屏障生物屏障 (biological barrier)(biological barrier)肠黏膜屏障肠黏膜屏障 (intestinal mucosal barrier function)黏膜细胞体黏膜细胞体黏膜细胞体黏膜细胞体 (mucosal cell massmucosal cell m
13、assmucosal cell massmucosal cell mass)黏膜细胞间紧密连接部黏膜细胞间紧密连接部黏膜细胞间紧密连接部黏膜细胞间紧密连接部 (intercellular tight intercellular tight intercellular tight intercellular tight junctionsjunctionsjunctionsjunctions)黏膜细胞间淋巴细胞黏膜细胞间淋巴细胞黏膜细胞间淋巴细胞黏膜细胞间淋巴细胞 (intercellular intercellular intercellular intercellular lymphocyt
14、eslymphocyteslymphocyteslymphocytes)免疫屏障免疫屏障(immune barrier)肠腔内分泌型免疫球蛋白肠腔内分泌型免疫球蛋白肠腔内分泌型免疫球蛋白肠腔内分泌型免疫球蛋白A A A A(SIgASIgASIgASIgA)肠黏膜层,黏膜下层淋巴细肠黏膜层,黏膜下层淋巴细肠黏膜层,黏膜下层淋巴细肠黏膜层,黏膜下层淋巴细 胞胞胞胞 (Intramucosal and submucosal Intramucosal and submucosal Intramucosal and submucosal Intramucosal and submucosal lymp
15、hocyteslymphocyteslymphocyteslymphocytes)肠壁淋巴板肠壁淋巴板肠壁淋巴板肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 (PeyerPeyerPeyerPeyers patchs patchs patchs patch,mesenteric mesenteric mesenteric mesenteric lymphonodeslymphonodeslymphonodeslymphonodes)肝、脾(肝、脾(肝、脾(肝、脾(liver,spleenliver,spleenliver,spleenliver,spleen)肠系统含有全身肠系
16、统含有全身60%60%的的 淋巴细胞淋巴细胞 生物屏障生物屏障(biological barrierbiological barrier)胃液、胃酸胃液、胃酸 胆液、胰液胆液、胰液 胃肠道黏液胃肠道黏液 胃肠道益生菌胃肠道益生菌胃肠运动胃肠运动 动物实验证实:动物实验证实:细菌穿过肠粘膜细胞紧密连接部全身各器官SIRS MODSSEPSIS肠淋巴系统,门静脉系统C200nmB200nmA200nmF200nmE200nmD200nmG200nm肠致病性大肠杆菌EPEC经过紧密连接侵入细胞过程对照(A):紧密连接(短箭)和桥粒(箭头)结构完整EPEC侵入过程(C-G):微绒毛消失,细菌紧密粘附于
17、细胞上,经过紧密连接,侵入细胞内。.对照:对照:绿色的生物素荧光信号主要位于肠腔侧的肠上皮边缘处缺血再灌注后缺血再灌注后3 3、5 5小时小时 :生物素突破肠上皮屏障进入到粘膜固有层 说明缺血再灌注造成肠黏膜屏障损伤FEBS J:Federation of European Biochemical Societies对照 缺血再灌注 后5小时 缺血再灌注 后3小时 临床上无直接证据,但肠临床上无直接证据,但肠系膜淋巴结、门静脉或体静脉系膜淋巴结、门静脉或体静脉系统血液培养结果间接证明细系统血液培养结果间接证明细菌易位存在菌易位存在肠黏膜受损时出现细菌易位肠黏膜受损时出现细菌易位1988 Mac
18、Fie 1988 MacFie 1988 MacFie 1988 MacFie 择期剖腹手术择期剖腹手术择期剖腹手术择期剖腹手术2001 Starzl 2001 Starzl 2001 Starzl 2001 Starzl 肠移植后肠移植后肠移植后肠移植后2002 Koratzanis 2002 Koratzanis 2002 Koratzanis 2002 Koratzanis 胃肠手术胃肠手术胃肠手术胃肠手术2003 Dervanis 2003 Dervanis 2003 Dervanis 2003 Dervanis 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎2003 Pol
19、et 2003 Polet 2003 Polet 2003 Polet 腹腔镜腹内高压腹腔镜腹内高压腹腔镜腹内高压腹腔镜腹内高压2005 Wiest 2005 Wiest 2005 Wiest 2005 Wiest 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化2005 Krack 2005 Krack 2005 Krack 2005 Krack 心衰心衰心衰心衰2006 Yang 2006 Yang 2006 Yang 2006 Yang 出血性休克出血性休克出血性休克出血性休克2006 Oztuna 2006 Oztuna 2006 Oztuna 2006 Oztuna 长骨骨折长骨骨折长骨骨折长骨骨折2006
20、 Qiao 2006 Qiao 2006 Qiao 2006 Qiao 严重多处伤严重多处伤严重多处伤严重多处伤2007 Purdue 2007 Purdue 2007 Purdue 2007 Purdue 严重烧伤严重烧伤严重烧伤严重烧伤2007 Salman 2007 Salman 2007 Salman 2007 Salman 放射性损伤放射性损伤放射性损伤放射性损伤 .肠粘膜屏障障碍肠粘膜屏障障碍淋巴、门静脉系统肠道内毒素、细菌易位肠道内毒素、细菌易位(Enternic endotoxin&bacteria translocation)CATABOLISM,CATABOLISM,SIR
21、S,SEPSISSIRS,SEPSISMODS 应激后肠是一中心器官应激后肠是一中心器官 GUT:a central organ after stress D.Wilmore 1996 胃肠道是胃肠道是MODSMODS的发动机的发动机 GIT:the“motor”of the MODS J.MacFie 2007保护肠黏膜屏障功能是危重病人治保护肠黏膜屏障功能是危重病人治疗措施之一疗措施之一 防治肠细菌易位所致防治肠细菌易位所致的继发性感染、的继发性感染、MODSMODS 肠黏膜细胞具有需直接与食糜接触才肠黏膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性能促进增殖、生长的生理特性 。肠
22、且有。肠且有激素分泌功能。激素分泌功能。肠外营养不具有这些作肠外营养不具有这些作用。因此,为维护肠黏膜屏障功能用。因此,为维护肠黏膜屏障功能 ,肠,肠内营养优于肠外营养内营养优于肠外营养危重病人应用危重病人应用ENEN是否是否较较PNPN有较好的后果?有较好的后果?(Canadian Clinical Practice Guildline JPEN 2003:356)ENEN有较低的感染并发症(有较低的感染并发症(P P0.003 0.003)极力推荐应用极力推荐应用ENEN在危重病人,早期在危重病人,早期ENEN是否较是否较 延迟营养支持有较好的效果?延迟营养支持有较好的效果?(CCPG 2
23、003)(CCPG 2003)(CCPG 2003)(CCPG 2003)早期早期ENEN可有较低的感染并发症可有较低的感染并发症 推荐早期推荐早期 ENEN(2448h2448h)早期肠内营养的着重点早期肠内营养的着重点 “维护肠屏障功能维护肠屏障功能”“加强免疫调控功能加强免疫调控功能”“如果可以有效地使用肠内营养,如果可以有效地使用肠内营养,这个重危病人就有救了这个重危病人就有救了!“-Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAMette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support A 10-
24、Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877 Nutrition 13;1997(10):870-877肠内营养的优点:肠内营养的优点:*有利于改善门静脉系统循环有利于改善门静脉系统循环 *有利于恢复肠蠕动功能有利于恢复肠蠕动功能 *有利于促进胃肠道激素的分泌有利于促进胃肠道激素的分泌 *有利于维护肠屏障功能有利于维护肠屏障功能 *有利于肠襻组织的康复有利于肠襻组织的康复 *有利于蛋白质合成有利于蛋白质合
25、成 *有利于改善肝胆功有利于改善肝胆功 能能 *有利于免疫功能的调控有利于免疫功能的调控 肠内营养的不足肠内营养的不足早期肠功能恢复不全早期肠功能恢复不全输入的营养量常感不足输入的营养量常感不足早期病人不容易耐受早期病人不容易耐受初期的管理较繁初期的管理较繁营养支持途径营养支持途径”金标准金标准”的改变的改变Golden standardGolden standard2020世纪世纪7070年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选静脉营养首选静脉营养2020世纪世纪8080年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养首选周围静脉营养 2020世纪世纪90
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