肿瘤病人的营养支持.ppt

胃肠肿瘤病人的营养胃肠肿瘤病人的营养支持治疗支持治疗无锡市第二人民医院普外科无锡市第二人民医院普外科夏加增夏加增.一、营养支持研究现状一、营养支持研究现状.营养支持是病人治疗营养支持是病人治疗 中不可缺少的部分中不可缺少的部分 2020世纪世纪7070年代前难以年代前难以达到达到 .2020世纪世纪7070年代以前年代以前临床营养支持的难点临床营养支持的难点胃肠功能有障碍时，缺乏供胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径给营养的途径缺乏适合的营养制剂缺乏适合的营养制剂2020世纪世纪7070年代后临床年代后临床营养支持有突破性的进展营养支持有突破性的进展1968 1968 全静脉营养的创用（肠外营养）全静脉营养的创用（肠外营养）*腔静脉置管（高渗透压、低腔静脉置管（高渗透压、低pHpH）*全营养素混合全营养素混合1970 1970 太空饮食用于临床太空饮食用于临床（肠内营养、要素饮食）（肠内营养、要素饮食）（肠内营养、要素饮食）（肠内营养、要素饮食）*体外预消化、易吸收体外预消化、易吸收 *配方、含全营养素配方、含全营养素全营养素混合的重要性全营养素混合的重要性(All-In-One)(All-In-One)1959 Moore 提出提出NPC:N的比值的比值 150:1组织、细胞的合成需同时具备各种营养素组织、细胞的合成需同时具备各种营养素机体不是贮备库机体不是贮备库 机体的代谢合成持续运行不仃机体的代谢合成持续运行不仃肠外营养液与肠内营养制剂都应是全营养肠外营养液与肠内营养制剂都应是全营养素混合剂素混合剂 临床营养支持与代谢研究在临床营养支持与代谢研究在近近5050年来有很大的发展年来有很大的发展 ，被誉，被誉为为2020世纪最后世纪最后1/41/4世纪医学上的世纪医学上的 一大进展一大进展 为什么？为什么？改变了以往肠道功能障碍时补充营养改变了以往肠道功能障碍时补充营养有困难的状态有困难的状态对营养的作用与病人疾病状态的代谢对营养的作用与病人疾病状态的代谢有更深入的了解有更深入的了解有效的营养支持改变了危重病人的预有效的营养支持改变了危重病人的预后后营养支持的目的营养支持的目的1990199019901990前前前前 1990199019901990后后后后营养支持维持氮平衡保存瘦肉体维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复营养支持途径营养支持途径”金标准金标准”的改变的改变Golden standardGolden standard2020世纪世纪7070年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选静脉营养首选静脉营养2020世纪世纪8080年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养首选周围静脉营养 2020世纪世纪9090年代年代 当肠道有功能当肠道有功能 且能安全使用且能安全使用 使用它使用它 当当 前前 全营养支持全营养支持 肠内首选肠内首选 肠内肠外联合应用肠内肠外联合应用肠外营养发展的基础肠外营养发展的基础1940 A.Shohl 1940 A.Shohl 结晶氨基酸注射液结晶氨基酸注射液1961 A.Wretline 1961 A.Wretline 大豆油脂肪乳剂大豆油脂肪乳剂1945 B.Zimmermen 1945 B.Zimmermen 腔静脉输液腔静脉输液1959 F.Moore 1959 F.Moore 热（热（NPCNPC）氮比）氮比 (150:1)(150:1)1968 Dudrick Intravenous1968 Dudrick Intravenous&Wilmore Hyperalimentation&Wilmore Hyperalimentation “营养物质同时输入营养物质同时输入”的概念的概念 静脉全营养混合液静脉全营养混合液 肠内配方膳肠内配方膳肠外营养不足之处肠外营养不足之处与导管有关的并发症（静脉栓塞、气栓与导管有关的并发症（静脉栓塞、气栓.1978-1400 5.5%.1978-1400 5.5%、脓毒症、脓毒症 2%-12%2%-12%）代谢并发症（瘀胆、代谢并发症（瘀胆、高糖、高氮高糖、高氮.）达不到达不到 HyperalimentationHyperalimentation营养不够全面营养不够全面旷置了肠道旷置了肠道 肠粘膜屏障失功肠粘膜屏障失功配制操作较繁配制操作较繁营养支持途径营养支持途径”金标准金标准”的改变的改变Golden standardGolden standard2020世纪世纪7070年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选静脉营养首选静脉营养2020世纪世纪8080年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养首选周围静脉营养 2020世纪世纪9090年代年代 当肠道有功能当肠道有功能 且能安全使用且能安全使用 使用它使用它 当当 前前 全营养支持全营养支持 肠内首选肠内首选 肠内肠外联合应用肠内肠外联合应用2020世纪世纪8080年代发展了周周静脉营养年代发展了周周静脉营养的制剂与技术的制剂与技术5%5%复方氨基酸制剂复方氨基酸制剂20%-30%20%-30%脂肪乳剂脂肪乳剂周周静脉输液留置针周周静脉输液留置针PICCPICC置管技术置管技术提出不能经口进食提出不能经口进食5 5天以上才需天以上才需 给予营养支持给予营养支持营养支持途径营养支持途径”金标准金标准”的改变的改变Golden standardGolden standard2020世纪世纪7070年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选静脉营养首选静脉营养2020世纪世纪8080年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养首选周围静脉营养 2020世纪世纪9090年代年代 当肠道有功能当肠道有功能 且能安全使用且能安全使用 使用它使用它 当当 前前 全营养支持全营养支持 肠内首选肠内首选 肠内肠外联合应用肠内肠外联合应用2020世纪世纪8080年代末对肠功能有一再认识年代末对肠功能有一再认识 消化吸收营养分泌某些激素+屏障功能+免疫器官20世纪80年末1980s1980s发现烧伤病人有肠源性感染发现烧伤病人有肠源性感染肠粘膜具有屏障功能肠粘膜具有屏障功能细菌易位细菌易位Bacterial TranslocationBacterial Translocation损害肠内营养发展的基础肠内营养发展的基础 1965s 1965s 1965s 1965s 航天员应用航天员应用航天员应用航天员应用 太空膳食太空膳食太空膳食太空膳食 (space diet)(space diet)(space diet)(space diet)1970s 1970s 1970s 1970s 临床应用临床应用临床应用临床应用 要素膳食要素膳食要素膳食要素膳食 (elemental(elemental(elemental(elemental diet)diet)diet)diet)化学确定膳食化学确定膳食化学确定膳食化学确定膳食 (chemically defined diet)(chemically defined diet)(chemically defined diet)(chemically defined diet)配方膳食（配方膳食（配方膳食（配方膳食（formulated formulated formulated formulated dietdietdietdiet）1980s1980s1980s1980s 肠功能的再认识肠功能的再认识肠功能的再认识肠功能的再认识 1990s 1990s 1990s 1990s 肠内营养进入发展期肠内营养进入发展期肠内营养进入发展期肠内营养进入发展期.肠屏障功能肠屏障功能肠屏障功能肠屏障功能 (intestinal barrier function)(intestinal barrier function)(intestinal barrier function)(intestinal barrier function)v 粘膜屏障粘膜屏障 (mucosal barrier)(mucosal barrier)v 免疫屏障免疫屏障 (immune barrier)(immune barrier)v 生物屏障生物屏障 (biological barrier)(biological barrier)肠黏膜屏障肠黏膜屏障 (intestinal mucosal barrier function)黏膜细胞体黏膜细胞体黏膜细胞体黏膜细胞体 （mucosal cell massmucosal cell massmucosal cell massmucosal cell mass）黏膜细胞间紧密连接部黏膜细胞间紧密连接部黏膜细胞间紧密连接部黏膜细胞间紧密连接部 （intercellular tight intercellular tight intercellular tight intercellular tight junctionsjunctionsjunctionsjunctions）黏膜细胞间淋巴细胞黏膜细胞间淋巴细胞黏膜细胞间淋巴细胞黏膜细胞间淋巴细胞 （intercellular intercellular intercellular intercellular lymphocyteslymphocyteslymphocyteslymphocytes）免疫屏障免疫屏障（immune barrier）肠腔内分泌型免疫球蛋白肠腔内分泌型免疫球蛋白肠腔内分泌型免疫球蛋白肠腔内分泌型免疫球蛋白A A A A（SIgASIgASIgASIgA）肠黏膜层，黏膜下层淋巴细肠黏膜层，黏膜下层淋巴细肠黏膜层，黏膜下层淋巴细肠黏膜层，黏膜下层淋巴细 胞胞胞胞 （Intramucosal and submucosal Intramucosal and submucosal Intramucosal and submucosal Intramucosal and submucosal lymphocyteslymphocyteslymphocyteslymphocytes）肠壁淋巴板肠壁淋巴板肠壁淋巴板肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 （PeyerPeyerPeyerPeyers patchs patchs patchs patch，mesenteric mesenteric mesenteric mesenteric lymphonodeslymphonodeslymphonodeslymphonodes）肝、脾（肝、脾（肝、脾（肝、脾（liver,spleenliver,spleenliver,spleenliver,spleen）肠系统含有全身肠系统含有全身60%60%的的 淋巴细胞淋巴细胞 生物屏障生物屏障（biological barrierbiological barrier）胃液、胃酸胃液、胃酸 胆液、胰液胆液、胰液 胃肠道黏液胃肠道黏液 胃肠道益生菌胃肠道益生菌胃肠运动胃肠运动 动物实验证实：动物实验证实：细菌穿过肠粘膜细胞紧密连接部全身各器官SIRS MODSSEPSIS肠淋巴系统，门静脉系统C200nmB200nmA200nmF200nmE200nmD200nmG200nm肠致病性大肠杆菌EPEC经过紧密连接侵入细胞过程对照(A)：紧密连接（短箭）和桥粒（箭头）结构完整EPEC侵入过程(C-G)：微绒毛消失，细菌紧密粘附于细胞上，经过紧密连接,侵入细胞内。.对照：对照：绿色的生物素荧光信号主要位于肠腔侧的肠上皮边缘处缺血再灌注后缺血再灌注后3 3、5 5小时小时 ：生物素突破肠上皮屏障进入到粘膜固有层 说明缺血再灌注造成肠黏膜屏障损伤FEBS J:Federation of European Biochemical Societies对照 缺血再灌注 后5小时 缺血再灌注 后3小时 临床上无直接证据，但肠临床上无直接证据，但肠系膜淋巴结、门静脉或体静脉系膜淋巴结、门静脉或体静脉系统血液培养结果间接证明细系统血液培养结果间接证明细菌易位存在菌易位存在肠黏膜受损时出现细菌易位肠黏膜受损时出现细菌易位1988 MacFie 1988 MacFie 1988 MacFie 1988 MacFie 择期剖腹手术择期剖腹手术择期剖腹手术择期剖腹手术2001 Starzl 2001 Starzl 2001 Starzl 2001 Starzl 肠移植后肠移植后肠移植后肠移植后2002 Koratzanis 2002 Koratzanis 2002 Koratzanis 2002 Koratzanis 胃肠手术胃肠手术胃肠手术胃肠手术2003 Dervanis 2003 Dervanis 2003 Dervanis 2003 Dervanis 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎2003 Polet 2003 Polet 2003 Polet 2003 Polet 腹腔镜腹内高压腹腔镜腹内高压腹腔镜腹内高压腹腔镜腹内高压2005 Wiest 2005 Wiest 2005 Wiest 2005 Wiest 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化2005 Krack 2005 Krack 2005 Krack 2005 Krack 心衰心衰心衰心衰2006 Yang 2006 Yang 2006 Yang 2006 Yang 出血性休克出血性休克出血性休克出血性休克2006 Oztuna 2006 Oztuna 2006 Oztuna 2006 Oztuna 长骨骨折长骨骨折长骨骨折长骨骨折2006 Qiao 2006 Qiao 2006 Qiao 2006 Qiao 严重多处伤严重多处伤严重多处伤严重多处伤2007 Purdue 2007 Purdue 2007 Purdue 2007 Purdue 严重烧伤严重烧伤严重烧伤严重烧伤2007 Salman 2007 Salman 2007 Salman 2007 Salman 放射性损伤放射性损伤放射性损伤放射性损伤 .肠粘膜屏障障碍肠粘膜屏障障碍淋巴、门静脉系统肠道内毒素、细菌易位肠道内毒素、细菌易位(Enternic endotoxin&bacteria translocation)CATABOLISM,CATABOLISM,SIRS,SEPSISSIRS,SEPSISMODS 应激后肠是一中心器官应激后肠是一中心器官 GUT:a central organ after stress D.Wilmore 1996 胃肠道是胃肠道是MODSMODS的发动机的发动机 GIT:the“motor”of the MODS J.MacFie 2007保护肠黏膜屏障功能是危重病人治保护肠黏膜屏障功能是危重病人治疗措施之一疗措施之一 防治肠细菌易位所致防治肠细菌易位所致的继发性感染、的继发性感染、MODSMODS 肠黏膜细胞具有需直接与食糜接触才肠黏膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性能促进增殖、生长的生理特性 。肠且有。肠且有激素分泌功能。激素分泌功能。肠外营养不具有这些作肠外营养不具有这些作用。因此，为维护肠黏膜屏障功能用。因此，为维护肠黏膜屏障功能 ，肠，肠内营养优于肠外营养内营养优于肠外营养危重病人应用危重病人应用ENEN是否是否较较PNPN有较好的后果？有较好的后果？（Canadian Clinical Practice Guildline JPEN 2003:356）ENEN有较低的感染并发症（有较低的感染并发症（P P0.003 0.003）极力推荐应用极力推荐应用ENEN在危重病人，早期在危重病人，早期ENEN是否较是否较 延迟营养支持有较好的效果？延迟营养支持有较好的效果？(CCPG 2003)(CCPG 2003)(CCPG 2003)(CCPG 2003)早期早期ENEN可有较低的感染并发症可有较低的感染并发症 推荐早期推荐早期 ENEN（2448h2448h）早期肠内营养的着重点早期肠内营养的着重点 “维护肠屏障功能维护肠屏障功能”“加强免疫调控功能加强免疫调控功能”“如果可以有效地使用肠内营养，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了这个重危病人就有救了!“-Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAMette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877 Nutrition 13;1997(10):870-877肠内营养的优点：肠内营养的优点：*有利于改善门静脉系统循环有利于改善门静脉系统循环 *有利于恢复肠蠕动功能有利于恢复肠蠕动功能 *有利于促进胃肠道激素的分泌有利于促进胃肠道激素的分泌 *有利于维护肠屏障功能有利于维护肠屏障功能 *有利于肠襻组织的康复有利于肠襻组织的康复 *有利于蛋白质合成有利于蛋白质合成 *有利于改善肝胆功有利于改善肝胆功 能能 *有利于免疫功能的调控有利于免疫功能的调控 肠内营养的不足肠内营养的不足早期肠功能恢复不全早期肠功能恢复不全输入的营养量常感不足输入的营养量常感不足早期病人不容易耐受早期病人不容易耐受初期的管理较繁初期的管理较繁营养支持途径营养支持途径”金标准金标准”的改变的改变Golden standardGolden standard2020世纪世纪7070年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选静脉营养首选静脉营养2020世纪世纪8080年代年代 当病人需要营养支持时当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养首选周围静脉营养 2020世纪世纪9090年代年代 当肠道有功能当肠道有功能 且能安全使用且能安全使用 使用它使用它 当当 前前 全营养支持全营养支持 肠内首选肠内首选 肠内肠外联合应用肠内肠外联合应用 个体化个体化(personalization)(personalization)治疗治疗 营养治疗的普遍原则营养治疗的普遍原则(指南指南 共识共识)与具体病人的特殊性有机地相结合与具体病人的特殊性有机地相结合 循证医学的一项基本原则循证医学的一项基本原则 慎重、准确和明智地应用当前所能慎重、准确和明智地应用当前所能获得的研究依据获得的研究依据,结合医生个人专业技能结合医生个人专业技能和临床经验和临床经验.同时考虑病人的价值和愿望同时考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合将三者完美地结合,制定出病人最优的制定出病人最优的治疗措施治疗措施 -循证医学经典定义循证医学经典定义个体化的需要性个体化的需要性疾病不同疾病不同体质不同体质不同病程不同病程不同器官功能不同器官功能不同代谢期不同代谢期不同目的性不同目的性不同输注的途径不同输注的途径不同怎样做到个体化怎样做到个体化?认真分折病人的情况认真分折病人的情况监测各项器官功能监测各项器官功能监测各项代谢指标监测各项代谢指标 、免疫功能、免疫功能以指南、共识为依据制订方案以指南、共识为依据制订方案 熟悉各种制剂的成分进行调配熟悉各种制剂的成分进行调配每每5 5 7 7天测定各有关器功能与代谢指标天测定各有关器功能与代谢指标 动态观察效果动态观察效果 并作调整并作调整营养支持的分类营养支持的分类补充性营养支持补充性营养支持 原有营养不良原有营养不良 丢失量过大丢失量过大维护性营养支持维护性营养支持 病情重病情重 损耗较大损耗较大 不能经口进食时间较长不能经口进食时间较长(5(5天以上天以上)治疗性营养支持治疗性营养支持 药理性营养起治疗性作用药理性营养起治疗性作用药理学营养素药理学营养素氨基酸类氨基酸类 谷氨醯胺谷氨醯胺 精氨酸精氨酸 赖氨酸赖氨酸 牛磺酸牛磺酸脂肪酸脂肪酸 3 3 鱼油鱼油 9 9 橄榄油橄榄油添加剂添加剂 益生菌益生菌 核酸核酸二、营养支持的临床应用进二、营养支持的临床应用进展展 医生与护士缺少有关营养医生与护士缺少有关营养 学知识的教育己经成为病人营学知识的教育己经成为病人营 养养 治治 疗的主要障碍之一疗的主要障碍之一 S.P.ALLISONS.P.ALLISON (ESPEN (ESPEN主席主席主席主席)临床营养支持途径q肠外营养肠外营养 经胃肠道外输入经胃肠道外输入 静脉、肌肉、腹腔静脉、肌肉、腹腔q肠内营养肠内营养 经胃肠道输入经胃肠道输入CVC静脉导管分类静脉导管分类静脉导管分类静脉导管分类短周围静脉导管8cm长期静脉输入装置6-8weeksPICC隧道静脉导管置入性输液港(Port)短期静脉输入装置3天-6-8周短期中期长期肠外营养制剂MacronutritionMacronutrition氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪脂肪脂肪脂肪 长链、中长链长链、中长链长链、中长链长链、中长链MicronutritionMicronutrition电解质电解质电解质电解质 钾、钠、钙、镁、磷钾、钠、钙、镁、磷钾、钠、钙、镁、磷钾、钠、钙、镁、磷维生素维生素维生素维生素 水溶、脂溶水溶、脂溶水溶、脂溶水溶、脂溶微量元素微量元素微量元素微量元素 铁、铬、硒、铜、锌铁、铬、硒、铜、锌铁、铬、硒、铜、锌铁、铬、硒、铜、锌肠外营养配制的要求全营养混合液（全营养混合液（TNA Tatal nutritient TNA Tatal nutritient admixture)admixture)各种营养物质混合在一起各种营养物质混合在一起最佳的利用，有效的代谢，促进合成最佳的利用，有效的代谢，促进合成热氮比热氮比 150 150k kcal:1gNcal:1gN（Moore 1959)Moore 1959)氨基酸液模式氨基酸液模式RoseRose模式：模式：模式：模式：EAA+EAA+半必需半必需半必需半必需AA+AA+甘氨酸甘氨酸甘氨酸甘氨酸 Aminofusine Aminofusine（1313种种种种AAAA），甘氨酸含量过高），甘氨酸含量过高），甘氨酸含量过高），甘氨酸含量过高全蛋模式：全蛋模式：全蛋模式：全蛋模式：FreamineFreamine(15(15种种种种AA)AA)，甘氨酸含量过高，甘氨酸含量过高，甘氨酸含量过高，甘氨酸含量过高 Vamine(18Vamine(18种种种种AA)AA)含有胱氨酸含有胱氨酸含有胱氨酸含有胱氨酸人乳模式人乳模式人乳模式人乳模式:Proteamine(18Proteamine(18种种种种AA)AA)，含有胱氨酸，含有胱氨酸，含有胱氨酸，含有胱氨酸,甘氨酸甘氨酸甘氨酸甘氨酸 量过高量过高量过高量过高土豆土豆土豆土豆-全蛋模式全蛋模式全蛋模式全蛋模式:Aminoplasman(19Aminoplasman(19种种种种AA)AA)增加了精氨酸增加了精氨酸增加了精氨酸增加了精氨酸 和组氨酸和组氨酸和组氨酸和组氨酸,甘氨酸含量过高甘氨酸含量过高甘氨酸含量过高甘氨酸含量过高FAO/WHOFAO/WHO人乳全蛋模式人乳全蛋模式人乳全蛋模式人乳全蛋模式氨基酸制剂的发展氨基酸制剂的发展第一代第一代水解蛋白为氮源水解蛋白为氮源第二代第二代不平衡氨基酸不平衡氨基酸第三代第三代平衡氨基酸平衡氨基酸第四代第四代营养型营养型 治疗型治疗型氨基酸组配不理氨基酸组配不理想想血液中高浓度二血液中高浓度二肽、三肽，导致肽、三肽，导致发热过敏等并发发热过敏等并发症症大量的氯离子造大量的氯离子造成高氯血症和肝成高氯血症和肝损伤损伤采用盐酸制剂，采用盐酸制剂，氯离子含量多，氯离子含量多，高氯性酸中毒高氯性酸中毒 氨基酸不平衡，氨基酸不平衡，过分强调过分强调EAA，忽视了忽视了 NEAA胱氨酸含量低胱氨酸含量低甘氨酸含量过高，甘氨酸含量过高，与胆汁结合形成与胆汁结合形成甘氨胆汁（肝毒甘氨胆汁（肝毒性性）不含谷氨酰胺不含谷氨酰胺 ，牛磺酸含量极，牛磺酸含量极低低婴幼儿用婴幼儿用氨基酸氨基酸肝病用氨基酸肝病用氨基酸肾病用氨基酸肾病用氨基酸严重创伤、感染严重创伤、感染用氨基酸用氨基酸其他如癌症病人其他如癌症病人用氨基酸用氨基酸平衡氨基酸的概念平衡氨基酸的概念概念：概念：概念：概念：以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当。种氨基酸，且相互比例亦应适当。种氨基酸，且相互比例亦应适当。种氨基酸，且相互比例亦应适当。要求：要求：要求：要求：氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要 混合液中必须含有混合液中必须含有混合液中必须含有混合液中必须含有8 8种必需氨基酸和二种半必需种必需氨基酸和二种半必需种必需氨基酸和二种半必需种必需氨基酸和二种半必需 氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸 各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型 必需氨基酸必需氨基酸必需氨基酸必需氨基酸40%50%,40%50%,非必需氨基酸非必需氨基酸非必需氨基酸非必需氨基酸50%60%50%60%现有氨基酸制剂应改进之处现有氨基酸制剂应改进之处太多太多太少太少缺乏缺乏甘氨酸甘氨酸甘氨酸甘氨酸缬氨酸缬氨酸缬氨酸缬氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺苯丙氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸丝氨酸丝氨酸丝氨酸丝氨酸酪氨酸酪氨酸酪氨酸酪氨酸亮氨酸亮氨酸亮氨酸亮氨酸赖氨酸赖氨酸赖氨酸赖氨酸（半）胱氨酸（半）胱氨酸（半）胱氨酸（半）胱氨酸苏氨酸苏氨酸苏氨酸苏氨酸组氨酸组氨酸组氨酸组氨酸牛磺酸牛磺酸牛磺酸牛磺酸 甘氨酸含量低，可避免发生高氨血症以及甘氨胆汁酸形成后对肝脏的损害作用。(某些氨基酸注射液为提高氮含量，在处方中大量增加廉价的甘氨酸)145.97%7.3 7.615.2%15.210.710.3%选择氨基酸制剂时其它考虑的因素p醋酸根/氯 离子 -过多氯离子而导致高氯性酸中毒的情况p山梨醇和木糖醇，-山梨醇导致部分病例肾小管损伤和血尿 -木糖醇导致乳酸性酸中毒或草酸钙沉积p 抗氧化剂含量 -抗氧化剂会对同输的B族维生素制剂有破坏作用 -影响全合一溶液的稳定性 -和氨基酸溶液中的色氨酸起反应而产生肝脏毒性物质碳水化合物碳水化合物p占能量占能量4060%(膳食膳食)p葡萄糖能被所有的细胞利用并作为能源葡萄糖能被所有的细胞利用并作为能源p是脑组织、肾髓质和红细胞的唯一能源是脑组织、肾髓质和红细胞的唯一能源p胎儿能耐受葡萄糖胎儿能耐受葡萄糖 7 g/kg per day(5 mg/kg per minute)糖摄入过高的对机体的影响：糖摄入过高的对机体的影响：p高血糖症高血糖症p脂肪形成、脂肪沉积，肝脏脂肪形成、脂肪沉积，肝脏VLDLVLDL产生产生 增加淤胆增加淤胆pCO2CO2产生增加，降低通气量产生增加，降低通气量p影响蛋白合成影响蛋白合成p高血糖加重危重病人感染相关死亡率高血糖加重危重病人感染相关死亡率p危重病人高血糖和胰岛素治疗引起重视危重病人高血糖和胰岛素治疗引起重视,“强化胰强化胰岛素岛素”能显著降低死亡率能显著降低死亡率 N Engl J Med 2001,345:1359N Engl J Med 2001,345:1359脂肪乳剂的作用脂肪乳剂的作用q提供能量，避免单纯应用碳水化合物所带来的一提供能量，避免单纯应用碳水化合物所带来的一提供能量，避免单纯应用碳水化合物所带来的一提供能量，避免单纯应用碳水化合物所带来的一系列问题，系列问题，系列问题，系列问题，q避免糖异生，起到节氮作用避免糖异生，起到节氮作用避免糖异生，起到节氮作用避免糖异生，起到节氮作用q为机体提供必需脂肪酸和脂溶性维生素为机体提供必需脂肪酸和脂溶性维生素为机体提供必需脂肪酸和脂溶性维生素为机体提供必需脂肪酸和脂溶性维生素q参与细胞膜的构成，脂肪成分的变化能够影响细参与细胞膜的构成，脂肪成分的变化能够影响细参与细胞膜的构成，脂肪成分的变化能够影响细参与细胞膜的构成，脂肪成分的变化能够影响细胞的生理功能胞的生理功能胞的生理功能胞的生理功能脂肪乳剂的主要成分脂肪乳剂的主要成分甘油三酯甘油三酯脂肪酸脂肪酸根据碳链长度：根据碳链长度：短链脂肪酸短链脂肪酸(2(24 4)中链脂肪酸中链脂肪酸(6(61212)长链脂肪酸长链脂肪酸(14(142424)根据机体能否合成：根据机体能否合成：必需脂肪酸必需脂肪酸非必需脂肪酸非必需脂肪酸根据是否存在双键：根据是否存在双键：饱和脂肪酸饱和脂肪酸不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸FEFE单单PUFAPUFA多多PUFAPUFA多不饱和脂肪酸的分类多不饱和脂肪酸的分类omega-9(w w-9,n-9)油酸油酸油酸油酸;植物及动物脂肪植物及动物脂肪植物及动物脂肪植物及动物脂肪omega-6(w w-6,n-6)亚油酸亚油酸亚油酸亚油酸;主要在植物主要在植物主要在植物主要在植物omega-3(w w-3,n-3)a-a-亚麻酸亚麻酸亚麻酸亚麻酸,EPA,DHA;,EPA,DHA;大豆油；主要在鱼油大豆油；主要在鱼油大豆油；主要在鱼油大豆油；主要在鱼油根据第一个双键的位置分类脂肪乳剂的发展脂肪乳剂的发展First First SecondSecondThirdThirdLCTLCTLCT/MCTLCT/MCT含橄榄油脂肪剂含橄榄油脂肪剂含橄榄油脂肪剂含橄榄油脂肪剂结构甘油三酯结构甘油三酯结构甘油三酯结构甘油三酯STGSTG含鱼油的脂肪剂含鱼油的脂肪剂含鱼油的脂肪剂含鱼油的脂肪剂S Soybean oiloybean oilMMCTCTOOliver oilliver oilF Fish oilish oil第二代脂肪乳剂第二代脂肪乳剂MCT优点：优点：良好的可溶性良好的可溶性 被脂肪酶水解快被脂肪酶水解快 被组织利用快被组织利用快 清除循环中清除循环中MCT快快 n-6:n-3=7:1更为有效的热量对肝功能影响小对免疫功能影响小对SIRS及感染有益不同来源脂肪乳剂不同来源脂肪乳剂LCTLCTLCTLCT大豆油大豆油大豆油大豆油LCTLCTLCTLCT橄榄油橄榄油橄榄油橄榄油/大豆油大豆油大豆油大豆油LCT/MCTLCT/MCTLCT/MCTLCT/MCT椰油椰油椰油椰油/大大大大豆油豆油豆油豆油LCT/MCTLCT/MCTLCT/MCTLCT/MCT结构结构结构结构椰油椰油椰油椰油/大豆大豆大豆大豆油油油油/鱼油鱼油鱼油鱼油EPAEPAEPAEPA-3.1DHADHADHADHA-2.3n-6/n-6/n-3n-37:179:17:17:13:1推荐推荐-6/-3 4:1-2:1大豆油大豆油-6/-3-6/-37:17:1大豆油大豆油20%20%+橄榄油橄榄油80%80%-6/-3-6/-39:19:1LCT50%LCT50%MCT50%MCT50%-6/-3-6/-37:17:1SMOFSMOF-6/-3-6/-32.5:12.5:1-6给予量减少-6给予量减少-6/-3比例合理鱼油有助于短肠综合征病人肝功能的逆转鱼油有助于短肠综合征病人肝功能的逆转SBS：7.5(3.646)months应用鱼油前给予应用鱼油前给予TPN28.4(15.355.3)weeksOmegaven 24(737)weeksTPN实施的难点实施的难点p淤胆与肝功能损害淤胆与肝功能损害p代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷毒、高渗性非酮性昏迷p导管机械性并发症导管机械性并发症p感染并发症：导管感染和肠源性感染感染并发症：导管感染和肠源性感染肠内营养管饲途径pp鼻胃管鼻胃管鼻胃管鼻胃管pp鼻十二指肠鼻十二指肠鼻十二指肠鼻十二指肠 pp鼻肠管鼻肠管鼻肠管鼻肠管p胃造口 手术 经皮内镜胃造口(PEG)经皮放射线胃造口(PRG)腹腔镜胃造口p肠造口 手术 穿刺置管 经皮胃镜肠造口(PGJ)腹腔镜肠造口内镜辅助内镜辅助鼻 胃 管短期肠内营养的首选最常用最广泛优点：即插即用缺点：鼻窦炎咽炎食道溃疡吸入性肺炎影响外观内镜介导置放鼻肠管内镜介导置放鼻肠管p鼻粘膜溃疡鼻粘膜溃疡p耳炎耳炎p咽炎咽炎p咽炎咽炎p鼻窦炎鼻窦炎p气管食道瘘气管食道瘘p导管移位导管移位鼻胃管或鼻肠管放置时间鼻胃管或鼻肠管放置时间不宜超过不宜超过34周周PDJPDJ目的：引流目的：引流TPNTPN支持支持2m2m后手术后手术肠排列肠排列家族肠内营养支持家族肠内营养支持3m3m经皮内镜下胃造口术PEGPEGJ：通过PEG间接性空肠造口 Percutaneous Endoscopic Gastrojejunostomy 经皮内镜下空肠造口 直接法Direct Percutaneous Jejunostomy，DPEJ穿 刺穿 刺夹 线内 垫经皮透视下胃肠造口腹腔镜下胃肠造口经皮内镜下十二指肠造口percutaneous endoscopic duodenostomy,PED适应证：食道癌术后胸腔胃 残胃癌穿刺入十二指肠经肠营养用膳食的分类p氨基酸为氮源的要素膳（爱伦多氨基酸为氮源的要素膳（爱伦多 维沃）维沃）p水解蛋白为氮源的要素膳（百普力）水解蛋白为氮源的要素膳（百普力）要素膳(Elemental diet;chemically defined diet)p匀浆膳匀浆膳p整蛋白为氮源的非要素膳整蛋白为氮源的非要素膳 （瑞素（瑞素 安素安素 能全力）能全力）-含牛奶配方含牛奶配方-无乳糖配方无乳糖配方-含膳食纤维配方（瑞先，能全素）含膳食纤维配方（瑞先，能全素）非要素膳(fomulated diet;non elemental diet)p婴儿用膳食婴儿用膳食p肝功能障碍用膳食肝功能障碍用膳食p肺疾患用膳食肺疾患用膳食p创伤用膳食创伤用膳食特殊应用膳食(disease-specific diets)p肿瘤病人用肿瘤病人用 瑞能瑞能 F 50%p糖尿病病人用糖尿病病人用 瑞代瑞代 0.9 Kcal/mlp髙代谢病人用髙代谢病人用 瑞高瑞高1.5Kcal/ml免疫肠内营养免疫肠内营养-添加物质添加物质BCAAn-3脂肪酸脂肪酸精氨酸精氨酸中链脂肪酸中链脂肪酸谷氨酰胺谷氨酰胺 膳食纤维膳食纤维营养免疫营养免疫p免疫营养免疫营养(Immunonutrition)是指在原有标准营是指在原有标准营养配方的基础上增加某些营养素，以促进机体的养配方的基础上增加某些营养素，以促进机体的免疫功能免疫功能特殊营养素特殊营养素 (Specific nutrients)(Specific nutrients)氨基酸：氨基酸：-谷氨酰胺（谷氨酰胺（GLN）-精氨酸（精氨酸（ARG）-甘氨酸甘氨酸核苷及核苷酸核苷及核苷酸丙酮酸丙酮酸3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸生长激素生长激素IGF-1 免疫营养适应症免疫营养适应症大手术大手术创伤创伤烧伤烧伤头颈部肿瘤头颈部肿瘤呼吸机支持的危重病人呼吸机支持的危重病人和和ALI病人应用抗炎脂类（病人应用抗炎脂类（-3fish oils,borage oil）和抗氧化）和抗氧化至少达到目标能量的至少达到目标能量的50%-65%才有效才有效腹泻的病人，可给予含膳食纤维、短肽的腹泻的病人，可给予含膳食纤维、短肽的术前肠内营养支持的指证术前肠内营养支持的指证有营养危险因素的病人要，术前有营养危险因素的病人要，术前10-14天开始营养支持（天开始营养支持（Grade A）营养危险因素：营养危险因素：6个月内体重下降个月内体重下降10%-15%BMI18.5kg/m2SGA:C血清白蛋白血清白蛋白30g/L无营养不良，但有以下情况