房颤抗凝治疗药物再认识ppt精选课件.ppt

房颤抗凝治疗药物再认识房颤抗凝治疗药物再认识江门市五邑中医院江门市五邑中医院心内科心内科 杨杨 海海 玉玉.房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制 抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录.房颤是卒中强烈的独立危险因素房颤是卒中强烈的独立危险因素P0.001卒中发生率（）.1/61/6的卒中归因于房颤的卒中归因于房颤1.5%23.5%Framingham 心脏病研究心脏病研究(N=5,070).房颤并发脑卒中的机制房颤并发脑卒中的机制.房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制 抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录.抗心律失常药抗心律失常药室率控制室率控制抗凝治疗抗凝治疗基础疾病的治疗基础疾病的治疗“上游治疗上游治疗”消融消融转复转复阵发阵发无症状无症状持续持续长期持续长期持续永久永久AFAF抗凝治疗抗凝治疗是房颤患者卒中预防的是房颤患者卒中预防的核心策略核心策略抗凝治疗抗凝治疗ESCAFGuidelinesEHJ2010.全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况引自引自2011年年8月欧洲心脏病大会月欧洲心脏病大会RE-LY房颤房颤REGISTRY的结果发布的结果发布既往有房颤病史，既往有房颤病史，CHADS2 2CHADS2 2分分者给予者给予OAC的比例的比例*P 0.005 vs.北美北美*.全球不同地区全球不同地区warfarinwarfarin使用达标率使用达标率引自引自2011年年8月欧洲心脏病大会月欧洲心脏病大会RE-LY房颤房颤REGISTRY的结果发布的结果发布基于三个最近的基于三个最近的INR控制情况控制情况(%)P 0.005 vs.北美北美*20%0%.存在众多食物和药物之间的相互作用存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性代谢的基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢起效慢华法林使用局限性华法林使用局限性需要剂量调整和监测需要剂量调整和监测 INR需要与注射用的抗凝药物重叠使用需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0INR.房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制 抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录.CHADSCHADS2 2评分评分(20122012房颤抗凝治疗中国专家共识房颤抗凝治疗中国专家共识)简单实用简单实用 适合发现真正的高危患者适合发现真正的高危患者心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012VanWalravenC,etal.Arch Intern Med2003;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.CHADSCHADS2 2评分的优点评分的优点CHADSCHADS2 2评分适合发现真正的高危患者评分适合发现真正的高危患者.ESC 2012ESC 2012房颤指南推荐使用房颤指南推荐使用CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc 评分评估卒中风险评分评估卒中风险卒中、卒中、TIATIA或系统性栓塞，以及年龄超过或系统性栓塞，以及年龄超过7575岁被认为是岁被认为是主要主要危险因素危险因素，其余则为与临床相关的，其余则为与临床相关的非主要危险因素非主要危险因素CammAJet al.Eur Heart J 2012.Less than 15%of patients are CHA2DS2VASc 0-1.CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分系统可用于优化评分系统可用于优化CHADSCHADS2 2得分为得分为0 01 1分患者的卒中危险分层分患者的卒中危险分层无卒中无卒中/血栓栓塞的患者比例血栓栓塞的患者比例自出院起的天数自出院起的天数在在CHADSCHADS2 2=0=0的患者中，的患者中，c c统计量为统计量为0.537(0.5390.537(0.5390.608)0.608)；当包含；当包含CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc时，该统计量增加至时，该统计量增加至0.641(0.6100.641(0.6100.671)0.671)。OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9.CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分系统评分系统发现发现卒中风险卒中风险“真正低危真正低危”患者患者“真正低危真正低危”年龄年龄6565岁的孤立性岁的孤立性AFAF患者患者 CHA CHA2 2DSDS2 2-VACs=0-VACs=0分分对象对象 NVAFNVAF患者患者CHADSCHADS2 2 评分评分0 0分分意义意义 “真正卒中低危真正卒中低危”患者不需抗凝治疗患者不需抗凝治疗.CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分系统评分系统发现发现卒中风险卒中风险“高危高危”患者患者“高危高危”CHA CHA2 2DSDS2 2-VACs-VACs 22分分 对象对象 NVAFNVAF患者患者CHADSCHADS2 2 评分评分0-10-1分分意义意义 NVAF NVAF患者患者CHACHA2 2DSDS2 2-VACs-VACs 22分推荐积分推荐积极抗凝治疗极抗凝治疗.18.房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制 抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录.HAS-BLEDHAS-BLED出血评分出血评分H 高血压（1分）A 肝功能和肾功能异常（各1分）S 卒中史（1分）B 出血史或者出血倾向（1分）L INR值波动大（1分）E 老年（年龄65岁）（1分）D 药物和酗酒（各1分）评分为0 2分者属于出血低风险患者 评分3分时提示患者出血风险增高。ESC AF Guidelines EHJ 2010.ESC 2012ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见房颤指南对出血风险的推荐意见CammAJet al.Eur Heart J 2012.房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制 抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录.抗凝药物发展简史抗凝药物发展简史VKAs时代NOACs时代.单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林VKAVKAs s时代时代.相对危险度下降相对危险度下降 95%CI房颤卒中预防房颤卒中预防华法林优于阿司匹林华法林优于阿司匹林.ASA+Warfarin 不良事件增加不良事件增加.20201212中国心房颤动抗凝治疗共识中国心房颤动抗凝治疗共识 在常规监测在常规监测INRINR的情况下，中高危房颤患者长期使用的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林华法林的疗效已经的疗效已经经过多个临床试验证实，经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷.ESC 2012ESC 2012房颤指南房颤指南CammAJet al.Eur Heart J 2012.AHA/ACAHA/ACC 201C 2014 4房颤指南房颤指南.抗血小板药物在预防房颤卒中方面支持证据有限，作用明显弱于抗血小板药物在预防房颤卒中方面支持证据有限，作用明显弱于VKAsVKAs抗血小板药物与口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特抗血小板药物与口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者。别是对老年患者。目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率。可降低全因或心血管死亡率。抗血小板药物在房颤抗凝意见抗血小板药物在房颤抗凝意见CammAJet al.Eur Heart J 2012.NOAC时代(DRAW)达比加群（达比加群（D Dabigatranabigatran）利伐沙班（利伐沙班（R Rivaroxabanivaroxaban）阿哌沙班（阿哌沙班（A Apixaban pixaban）华华 法法 林林 (w warfarin)arfarin).NutescuEA,ShapiroNL,ChevalierA,etal.Apharmacologicoverviewofcurrentandemerginganticoagulants.CleveClinJMed.2005;72Suppl1:S2-S6.NOAC作用凝血瀑布靶点.达比加群酯（达比加群酯（DabigatranDabigatran）商品名:泰毕全(Pradaxa)机 制:强效、可逆性、直接抗凝血酶抑制剂(DTI)前体药物需在体内转化为活性达比加群起效快(3小时内达峰),半衰期为12-17小时生物利用率低(6%)，经肾脏排泄率为80%用 法:110/150mg 口服每日两次固定剂量,无需调整无需常规凝血功能监测INR.利伐沙班（利伐沙班（RivaroxabanRivaroxaban）商品名：拜瑞妥（Xarelto)机 制:直接抑制Xa因子快速起效（2-4h达峰值）；半衰期7-11小时生物利用度高(60-80%)双通道排泄（1/3肾脏排泄；2/3肝脏代谢)用法:10/20mg餐后口服每日一次;不受食物影响,无需凝血功能监测INRRoehrig Set al.J Med Chem2005;48:59008;PerzbornEet al.J Thromb Haemost2005;3:51421.Kubitzaet al.Eur J Clin Pharmacol2005;Clin Pharmacol Ther2005;Blood2006;Weinzet al.ISSX2004.阿哌沙班（阿哌沙班（ApixabanApixaban）商品名：艾乐通（Eliquis）机 制:直接抑制Xa因子快速起效（3h达峰值）；半衰期9-14小时生物利用度高(50%)双通道排泄（25%肾脏排泄；75%肠道排泄)用法:2.5/5mg口服每日两次;不受食物影响,无需凝血功能监测INRRoehrig Set al.J Med Chem2005;48:59008;PerzbornEet al.J Thromb Haemost2005;3:51421.Kubitzaet al.Eur J Clin Pharmacol2005;Clin Pharmacol Ther2005;Blood2006;Weinzet al.ISSX2004.NOACsNOACs临床使用优点临床使用优点.PPI降低肠道吸收空腹药物活性下降NOACsNOACs临床使用注意点临床使用注意点.NOACvswarfarin三大研究.40RE-LYRE-LY:非劣效性研究非劣效性研究Ezekowitz MD et al.Am Heart J 2009;157:80510;Connolly SJ et al.N Engl J Med 2009;361:113951主要目的主要目的:证实达比加群非劣效于华法林证实达比加群非劣效于华法林 随访期至少为随访期至少为1年，最长为年，最长为3年，中位随访期为年，中位随访期为2年年AF同时伴有同时伴有 1 项高危因素项高危因素无禁忌症无禁忌症*R达比加群达比加群110 mg BIDn=6000华法林华法林1 mg,3 mg,5 mg(INR 2.03.0)n=6000达比加群达比加群150 mg BIDn=6000*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30 mL/min，活动性肝病，妊娠；BID=每日两次;INR=国际标准化比率.主要疗效终点主要疗效终点:中风或全身栓塞中风或全身栓塞0.500.500.750.751.001.001.251.251.501.50Dabigatran110vs.华法林Dabigatran150vs.华法林非劣效性非劣效性非劣效性非劣效性p-p-值值值值0.0010.001优效性优效性优效性优效性p-p-值值值值 0.340.001Margin=1.46HR(95%CI)HR(95%CI)warfarinbetterDabigatranbetterConnollyetal.,Connollyetal.,NEJMNEJM,2009,2009.达比加群达比加群150mg150mg显著降低血管性死亡风险显著降低血管性死亡风险血管性死亡血管性死亡(100患者患者-年年)n:289/6015274/6076317/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华法林华法林00.51.01.52.02.43%2.28%2.69%RR 0.90(95%CI:0.771.06)P=0.21(Sup)RR 0.85 (95%CI:0.720.99)P=0.04(Sup)15%2.53.0Connolly SJ,et al.N Engl J Med.2009;361:113951.Connolly SJ,et al.N Engl J Med.2010;363:18756.43主要安全终点：总体出血事件主要安全终点：总体出血事件14.7416.5618.37事件/数量:1754/60151993/60762166/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华法林华法林01025总体出血事件总体出血事件(%/年年)20155RR 0.78(95%CI:0.730.83)P0.001(Sup)RR 0.91(95%CI:0.850.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%Connolly SJ et al.N Engl J Med 2010;363:18756BID=每日两次;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性.150mg BIDMODERN ERA:RE-LYStuart Connolly MD,Michael D.Ezekowitz MD,Salim YusufMD,.Wallentin.Dabigatran versus Wafarin in Patients withAtrial Fibrillation.NEJM 2009,361.c&NEJM 2010,363.RE-LY 结结 论论 与传统的华法林相比，达比加群两种剂量在预防卒中方面与传统的华法林相比，达比加群两种剂量在预防卒中方面显示出优势显示出优势 达比加群达比加群 150mg 150mg更有效，而达比加群更有效，而达比加群 110 mg 110 mg有更好的安全有更好的安全性性.主要安全终点：总体出血事件主要安全终点：总体出血事件.ROCKETAF 结结 论论 RivaroxabanRivaroxaban在预防卒中及非中枢栓塞方面优于华发林在预防卒中及非中枢栓塞方面优于华发林 出血和不良事件发生率与华发林相当，减少颅内出血发生出血和不良事件发生率与华发林相当，减少颅内出血发生率率 在具有中至重度卒中风险非瓣膜病房颤患者中，在具有中至重度卒中风险非瓣膜病房颤患者中，RivaroxabanRivaroxaban优于华发林优于华发林.ARISTOTLE研究设计.ARISTOTLE研究结果21%RRR31%RRR.MODERN ERA:ARISTOTLEGranger,Alexander,MacMurray.Wallentin.,NEJM 2011.研究提示研究提示阿哌沙班较华法林预防中风或非中枢性栓塞的效果更好出血并发症发生率更低，死亡率降低.NOACsNOACs研究特征比较研究特征比较.NOACsNOACs研究结果对比研究结果对比.NOACsNOACs研究结果对比研究结果对比.CammAJet al.Eur Heart J 2012.CammAJet al.Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择房颤指南：抗凝药物的选择 65 65岁和孤立性房颤患者，包括女性岁和孤立性房颤患者，包括女性卒中风险评估卒中风险评估(CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc 评分评分)0 01 122评估出血风险评估出血风险(HAS-BLED(HAS-BLED评分评分););考虑患者评价考虑患者评价/偏好偏好新型抗凝药新型抗凝药;利伐沙班利伐沙班,达比加群达比加群阿哌沙班阿哌沙班维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂不进行抗栓治疗不进行抗栓治疗口服抗凝药是非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤瓣膜性房颤瓣膜性房颤.2012 2012 ESCESC房颤指南：房颤指南：新型抗凝药并无优劣之分新型抗凝药并无优劣之分需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没有需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没有不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充分不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充分的证据表明一种药物显著优于另一种。的证据表明一种药物显著优于另一种。.CammAJet al.Eur Heart J 20122014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline.Circulation.2014;129:000000.华法林优点华法林优点1.INR INR 评价抗凝强度评价抗凝强度评价抗凝强度评价抗凝强度2.VitKVitK可以可以可以可以拮抗拮抗拮抗拮抗3.漏服一、二剂通常不会产生临床问题漏服一、二剂通常不会产生临床问题漏服一、二剂通常不会产生临床问题漏服一、二剂通常不会产生临床问题4.多年使用经历了时间的考验多年使用经历了时间的考验多年使用经历了时间的考验多年使用经历了时间的考验5.维持目标维持目标维持目标维持目标INRINR的能力仍可提高的能力仍可提高的能力仍可提高的能力仍可提高6.价格便宜价格便宜价格便宜价格便宜.临床试验中临床试验中TTRTTR的情况的情况C.Michael Gibson,M.S.,M.D.Patel MR et al,NEJM 2011;Connolly SJ,et al.N Engl J Med.2009;361:1139-1151;Granger C et al,N Eng J Med;20111.1.Percent of Visits in Range Percent of Visits in Range(Traditional Method)(Traditional Method)2.2.Percent of Visits in Range Percent of Visits in Range on Given Date(Cross on Given Date(Cross Section Method)Section Method)3.3.Percent of Days in Range Percent of Days in Range(Rosendaal Method)(Rosendaal Method).SPORTIF IIISPORTIF III和和和和V V 华法林组与对照组患者结果事件差异华法林组与对照组患者结果事件差异华法林组与对照组患者结果事件差异华法林组与对照组患者结果事件差异 TTR60%TTR75%TTR75%ArchInternMed.2007.WhiteHD,GruberM,FeyziJ,KaatzS,TseH,HustedS,AlbersGArchInternMed.2007.WhiteHD,GruberM,FeyziJ,KaatzS,TseH,HustedS,AlbersG.Connolly S et al NEJM 2009;Patel M et al NEJM 2011;Granger C et al NEJM 2011New antithrombotic therapies compared to warfarinGastrointestinal bleedingDabigatran 150 mg b.i.d.Dabigatran 110 mg b.i.d.Rivaroxaban 20 mg o.d.Abixaban 5 mg b.i.d.0.512.房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制 抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录.1.房颤房颤+CKD患者抗凝药物选择患者抗凝药物选择.2.房颤房颤+PCI患者抗栓药物选择患者抗栓药物选择.根据卒中风险选择根据卒中风险选择抗栓药物抗栓药物根据风险和获益权根据风险和获益权衡选择抗栓药物衡选择抗栓药物根据风险和获益权根据风险和获益权衡选择抗栓药物衡选择抗栓药物稳定型冠心病稳定型冠心病PCIPCI最近最近ACSACSCHADSCHADS2 2=0=0CHADSCHADS2 211CHADSCHADS2 222CHADSCHADS2 211CHADSCHADS2 222CHADSCHADS2 211阿司匹林阿司匹林口服抗凝药口服抗凝药阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷+口服抗凝药口服抗凝药阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷+口服抗凝药口服抗凝药阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷加拿大加拿大2012房颤指南：房颤合并冠心病房颤指南：房颤合并冠心病CCSAtrialFibrillationGuidelines2012:PreventionofStrokeandSystemicThromboembolisminAtrialFibrillationandFlutter.3.ESC 2012房颤指南关于心脏电复律的推荐意见房颤指南关于心脏电复律的推荐意见CammAJet al.Eur Heart J 2012.4.2012 HRS/EHRA/ECAS房颤导管与外科消融共识房颤导管与外科消融共识.小小 结结l抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一lNVAFNVAF卒中风险推荐应用卒中风险推荐应用CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分进行评估评分进行评估,指导抗凝药指导抗凝药物选择。物选择。20122012中国指南推荐使用中国指南推荐使用CHADSCHADS2 2评分鉴别高危患者。评分鉴别高危患者。l推荐使用推荐使用HAS-BLEDHAS-BLED评分评估出血风险评分评估出血风险,指导抗凝药物选择。指导抗凝药物选择。l抗血小板治疗在房颤抗凝策略中的重要性降低抗血小板治疗在房颤抗凝策略中的重要性降低（CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc 1 1分或冠心病）。分或冠心病）。l华法林仍然为瓣膜性房颤的首选药物华法林仍然为瓣膜性房颤的首选药物lNOACsNOACs是非瓣膜性房颤卒中预防的重要药物组成部分，临床应是非瓣膜性房颤卒中预防的重要药物组成部分，临床应用需个体化选择用需个体化选择(年龄年龄,肾功能肾功能,INR,INR,饮食饮食,药物中断等药物中断等)。.谢谢!.