周围神经损伤及诊断治疗新进展医学演示文稿.ppt

周围神经损伤周围神经损伤 诊断治疗及新进展诊断治疗及新进展 暨南大学附属第一医院骨科暨南大学附属第一医院骨科暨南大学附属第一医院骨科暨南大学附属第一医院骨科 李李 志志 忠忠 概概 念念 周周周周围围围围神神神神经经经经损损损损伤伤伤伤是是是是常常常常见见见见的的的的外外外外伤伤伤伤，可可可可以以以以单单单单独独独独发发发发生生生生，也也也也可可可可与与与与其其其其他他他他组组组组织织织织损损损损伤伤伤伤合合合合并并并并发发发发生生生生。周周周周围围围围神神神神经经经经损损损损伤伤伤伤后后后后，受受受受该该该该神神神神经经经经支支支支配配配配区区区区的的的的运运运运动动动动，感感感感觉觉觉觉和和和和营营营营养养养养均均均均将将将将发发发发生生生生障障障障碍碍碍碍。临临临临床床床床上上上上表表表表现现现现为为为为肌肌肌肌肉肉肉肉瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪，皮皮皮皮肤肤肤肤萎萎萎萎缩缩缩缩，感感感感觉觉觉觉减减减减退退退退或或或或消消消消失失失失。闭闭闭闭合合合合性性性性损损损损伤伤伤伤：如如如如关关关关节节节节脱脱脱脱位位位位或或或或骨骨骨骨折折折折，可可可可挤挤挤挤压压压压或或或或牵牵牵牵拉拉拉拉神神神神经经经经；骨骨骨骨筋筋筋筋膜膜膜膜室室室室综综综综合合合合征征征征对对对对神神神神经经经经血血血血管管管管的的的的压压压压迫迫迫迫；锐锐锐锐利利利利骨骨骨骨折折折折端端端端刺刺刺刺破破破破和和和和切切切切割割割割作作作作用用用用致致致致伤伤伤伤神神神神经经经经；暴暴暴暴力力力力冲冲冲冲击击击击钝钝钝钝性性性性挫挫挫挫伤伤伤伤，石石石石膏膏膏膏外外外外固固固固定定定定压压压压伤伤伤伤浅浅浅浅表表表表神神神神经经经经；肢肢肢肢体体体体被被被被暴暴暴暴力力力力牵牵牵牵拉拉拉拉等等等等因因因因素素素素致致致致伤伤伤伤神神神神经经经经。开开开开放放放放性性性性损损损损伤伤伤伤：如如如如锐锐锐锐器器器器切切切切割割割割和和和和火火火火器器器器伤伤伤伤致致致致神神神神经经经经断断断断裂裂裂裂；机机机机器器器器绞绞绞绞伤伤伤伤或或或或撕撕撕撕脱脱脱脱伤伤伤伤等等等等；这这这这类类类类神神神神经经经经损损损损伤伤伤伤范围范围范围范围有时可达有时可达厘米，治疗困难，预后差。厘米，治疗困难，预后差。显微结构显微结构 神经细胞由细胞体、树突及轴突构成。神经细胞尽神经细胞由细胞体、树突及轴突构成。神经细胞尽神经细胞由细胞体、树突及轴突构成。神经细胞尽神经细胞由细胞体、树突及轴突构成。神经细胞尽管形式不同，但只有一个轴突，细胞元结构亦相同。感管形式不同，但只有一个轴突，细胞元结构亦相同。感管形式不同，但只有一个轴突，细胞元结构亦相同。感管形式不同，但只有一个轴突，细胞元结构亦相同。感觉、运动或交感神经细胞的神经轴突直径从觉、运动或交感神经细胞的神经轴突直径从觉、运动或交感神经细胞的神经轴突直径从觉、运动或交感神经细胞的神经轴突直径从1m1m1m1m20m20m20m20m不等，长度可达不等，长度可达不等，长度可达不等，长度可达900mm900mm900mm900mm。轴突分为有髓鞘及无髓鞘。轴突分为有髓鞘及无髓鞘。轴突分为有髓鞘及无髓鞘。轴突分为有髓鞘及无髓鞘两种，运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经，较粗大，其两种，运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经，较粗大，其两种，运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经，较粗大，其两种，运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经，较粗大，其轴突包绕层数不同的髓鞘，髓鞘系由雪旺氏细胞所形成，轴突包绕层数不同的髓鞘，髓鞘系由雪旺氏细胞所形成，轴突包绕层数不同的髓鞘，髓鞘系由雪旺氏细胞所形成，轴突包绕层数不同的髓鞘，髓鞘系由雪旺氏细胞所形成，雪旺氏细胞与髓鞘紧密接触，包绕轴突的雪旺氏细胞形雪旺氏细胞与髓鞘紧密接触，包绕轴突的雪旺氏细胞形雪旺氏细胞与髓鞘紧密接触，包绕轴突的雪旺氏细胞形雪旺氏细胞与髓鞘紧密接触，包绕轴突的雪旺氏细胞形成雪旺氏细胞鞘，其外面有一层很薄的结缔组织，称为成雪旺氏细胞鞘，其外面有一层很薄的结缔组织，称为成雪旺氏细胞鞘，其外面有一层很薄的结缔组织，称为成雪旺氏细胞鞘，其外面有一层很薄的结缔组织，称为神经内膜。交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小，其神神经内膜。交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小，其神神经内膜。交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小，其神神经内膜。交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小，其神经轴突外面被以很薄的髓质。经轴突外面被以很薄的髓质。经轴突外面被以很薄的髓质。经轴突外面被以很薄的髓质。雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用，雪旺氏细胞形成的髓鞘系以轴突为中心，逐渐旋转用，雪旺氏细胞形成的髓鞘系以轴突为中心，逐渐旋转用，雪旺氏细胞形成的髓鞘系以轴突为中心，逐渐旋转用，雪旺氏细胞形成的髓鞘系以轴突为中心，逐渐旋转而成，电镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充而成，电镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充而成，电镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充而成，电镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液物质。髓鞘中以浆液物质。髓鞘中以浆液物质。髓鞘中以浆液物质。髓鞘中7070707080%80%80%80%为脂类，为脂类，为脂类，为脂类，2020202030%30%30%30%为蛋白质，为蛋白质，为蛋白质，为蛋白质，电位的传导是跳跃式的，即跳跃过每一个郎飞氏结。结电位的传导是跳跃式的，即跳跃过每一个郎飞氏结。结电位的传导是跳跃式的，即跳跃过每一个郎飞氏结。结电位的传导是跳跃式的，即跳跃过每一个郎飞氏结。结间为去极化作用。周围神经是混合神经，所测得的传导间为去极化作用。周围神经是混合神经，所测得的传导间为去极化作用。周围神经是混合神经，所测得的传导间为去极化作用。周围神经是混合神经，所测得的传导速度为综合速度，在人体，经皮肤测桡神经的传导速度速度为综合速度，在人体，经皮肤测桡神经的传导速度速度为综合速度，在人体，经皮肤测桡神经的传导速度速度为综合速度，在人体，经皮肤测桡神经的传导速度为为为为5858585872727272米米米米/秒，腓总神经为秒，腓总神经为秒，腓总神经为秒，腓总神经为4747474751515151米米米米/秒。秒。秒。秒。轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经束，有束膜（束，有束膜（束，有束膜（束，有束膜（PerineuriumPerineuriumPerineuriumPerineurium）包绕，若干神经束组成神）包绕，若干神经束组成神）包绕，若干神经束组成神）包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜（经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜（经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜（经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜（EpineuriumEpineuriumEpineuriumEpineurium）。）。）。）。神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要。尤以后二者为重要。尤以后二者为重要。尤以后二者为重要。周围神经损伤的变性与再生周围神经损伤的变性与再生1.1.神经的变性神经的变性瓦氏变性瓦氏变性（Wallerian Wallerian Wallerian Wallerian degenerationdegenerationdegenerationdegeneration）早在早在18501850年，年，WallerWaller即发现蛙的舌咽神经和即发现蛙的舌咽神经和舌下神经损伤后有退行性变，在切断神经舌下神经损伤后有退行性变，在切断神经12121515天后髓鞘分解，天后髓鞘分解，2 2年后年后WallerWaller作进一步研究，发现作进一步研究，发现3 34 4月后神经又长入舌内，认为是神经细胞维持月后神经又长入舌内，认为是神经细胞维持神经纤维的活力。神经纤维的活力。髓鞘分解不是由近端而及于远端，而是先在髓鞘分解不是由近端而及于远端，而是先在雪旺氏细胞的临界面开始，然后在郎飞氏结附近雪旺氏细胞的临界面开始，然后在郎飞氏结附近分解退变，整个髓鞘被吸收。剩下的分解退变，整个髓鞘被吸收。剩下的雪旺氏细胞雪旺氏细胞管管，称为，称为BungnerBungner氏带（氏带（Bungners bandBungners band）。）。神经的变性神经的变性 退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收。油酯而被吸收。神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。18921892年年NisslNissl报道，轴突断后神经细胞出现报道，轴突断后神经细胞出现染色质溶解现象，最近研究证实了这一看染色质溶解现象，最近研究证实了这一看法，而且显示整个神经细胞肿胀。法，而且显示整个神经细胞肿胀。轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，称为瓦氏变性。这一退变过增生等现象，称为瓦氏变性。这一退变过程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤后后8 8周左右完成。周左右完成。神经的再生神经的再生 一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维可以再生。神经损伤后神经纤维可以再生。神经损伤后2424小时，在电镜小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽，而伤后下可见纤维的神经轴芽，而伤后7 71010天才开始天才开始向远侧生长。如未修复神经，则在近侧形成神经向远侧生长。如未修复神经，则在近侧形成神经瘤，远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，瘤，远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为称为雪旺氏细胞瘤雪旺氏细胞瘤。损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内，并以每日鞘膜管内，并以每日1 12mm2mm的速度向远侧生长，的速度向远侧生长，当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能。终末当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能。终末器官及运动终板可以再生。器官及运动终板可以再生。神经的再生神经的再生 轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后4 46 6周，周，1 16 6周内，电镜下可看到再生轴突为神经束周内，电镜下可看到再生轴突为神经束膜包被成为神经小束，在光镜下到术后膜包被成为神经小束，在光镜下到术后8 81212周才周才能看到。由于再生轴突不能全部长入远侧段，所能看到。由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平。以感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平。雪旺氏细胞在神经修复术中起重要作用。损雪旺氏细胞在神经修复术中起重要作用。损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起引导作用，并可诱导生长锥的迁移方向。轴突起引导作用，并可诱导生长锥的迁移方向。它还能分泌神经生长因子（它还能分泌神经生长因子（NGFNGF）、神经元营养因）、神经元营养因子（子（NTFSNTFS）、促神经轴突生长因子（）、促神经轴突生长因子（NPFSNPFS）、基）、基膜索（膜索（LamininLaminin）和纤维连结素等）和纤维连结素等2020多种多肽类活多种多肽类活性物质，诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形性物质，诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成。成。一、一、病病 因因 1、挤压伤、挤压伤 2、牵拉伤、牵拉伤 3、切割伤、切割伤 4、摩擦伤、摩擦伤 5、火器、弹片伤、火器、弹片伤 6、缺血性损伤、缺血性损伤 7、药物及医源性损伤、药物及医源性损伤二、临床病理变化二、临床病理变化 1943年年Seddon提出将神经损伤提出将神经损伤分为三种类型分为三种类型目前临床神经损伤程度的分类目前临床神经损伤程度的分类 1、神经传导功能障碍、神经传导功能障碍 2、神经轴突断裂、神经轴突断裂 3、神经断裂、神经断裂 三、临床表现与诊断三、临床表现与诊断 1、主动运动消失、主动运动消失 2、感觉障碍、感觉障碍 3、植物神经功能障碍、植物神经功能障碍 4、神经干叩击试验、神经干叩击试验-tinl征征 5、肌电图检查、肌电图检查 6、神经传导速度、神经传导速度临床检查临床检查1.伤部检查伤部检查检查有无伤口，如有伤口，应检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折或脱臼等。有无血管伤、骨折或脱臼等。2.肢体姿势肢体姿势观察肢体有无畸形。桡神经伤观察肢体有无畸形。桡神经伤有腕下垂；尺神经伤有爪状手，即第有腕下垂；尺神经伤有爪状手，即第4、5指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；正中指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；正中神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等。神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等。3.运动功能的检查运动功能的检查根据肌肉瘫痪情况判断根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。0级级无肌肉收缩；无肌肉收缩；1级级肌肉稍有收缩；肌肉稍有收缩；2级级不对抗地心引力方向，能达到不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度；关节完全动度；3级级对抗地心引力方向，能达到关对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力；节完全动度，但不能加任何阻力；4级级对抗地心引力方向并加一定阻对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度；力，能达到关节完全动度；5级级正常。正常。4.感觉功能的检查感觉功能的检查 检查痛觉、触觉、温检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。伤程度。感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度：感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度：0级级完全无感觉；完全无感觉；1级级深痛觉存在；深痛觉存在；2级级有痛觉及部分触觉；有痛觉及部分触觉；3级级痛觉和触觉完全；痛觉和触觉完全；4级级痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟距离较大；距离较大；5级级感觉完全正常。感觉完全正常。5.营养改变营养改变神经损伤后，支配区的皮肤发冷、神经损伤后，支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。常用的出汗试验有（无汗、光滑、萎缩。常用的出汗试验有（1）碘）碘淀粉试验：在手指掌侧涂淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为兰色。（使病人出汗，出汗后变为兰色。（2）茚三酮）茚三酮（Ninhydrin）指印试验；将患指或趾在干净纸）指印试验；将患指或趾在干净纸上按一指印（亦可在热饮发汗后再按）。用铅笔上按一指印（亦可在热饮发汗后再按）。用铅笔画出手指足趾范围，然后投入画出手指足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中。茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。因汗中含有多种氨基液浸泡固定，可长期保存。因汗中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。酸，遇茚三酮后变为紫色。6.反射反射根据肌肉瘫痪情况，腱反射消根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退。失或减退。7.神经近侧断端有假性神经瘤，神经近侧断端有假性神经瘤，常有剧常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配区。区。8.神经干叩击试验（神经干叩击试验（Tinel征）征）当神经当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。征阳性。（二）电生理检查（二）电生理检查 通过肌电图及诱发电位检查，通过肌电图及诱发电位检查，判断神经损伤范围、程度、吻合后判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。恢复情况及预后。四、治四、治 疗疗一般处理原则：一般处理原则：用修复的方法治疗神经断裂。用修复的方法治疗神经断裂。用减压的方法解除骨折端压迫。用减压的方法解除骨折端压迫。用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。用锻炼的方法恢复肢体功能。用锻炼的方法恢复肢体功能。治治 疗疗1、闭合性损伤、闭合性损伤2、开放性损伤、开放性损伤 1）一期修复：伤口整洁，受伤时间短）一期修复：伤口整洁，受伤时间短 2）延迟一期修复：指伤后）延迟一期修复：指伤后13周内手周内手术术 3）二期手术：伤后一个月以上）二期手术：伤后一个月以上非手术疗法非手术疗法 对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件，伤后和术后均可采用。造条件，伤后和术后均可采用。造条件，伤后和术后均可采用。造条件，伤后和术后均可采用。1.1.1.1.解除骨折端的压迫骨折引起的神经损伤，多为压解除骨折端的压迫骨折引起的神经损伤，多为压解除骨折端的压迫骨折引起的神经损伤，多为压解除骨折端的压迫骨折引起的神经损伤，多为压迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察1 1 1 13 3 3 3月后，如月后，如月后，如月后，如神经未恢复再考虑手术探查。神经未恢复再考虑手术探查。神经未恢复再考虑手术探查。神经未恢复再考虑手术探查。2.2.2.2.防止瘫痪肌肉过度伸展选用适当夹板保持肌肉在防止瘫痪肌肉过度伸展选用适当夹板保持肌肉在防止瘫痪肌肉过度伸展选用适当夹板保持肌肉在防止瘫痪肌肉过度伸展选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。防下垂支架等。防下垂支架等。防下垂支架等。3.3.保持关节动度预防因肌肉失去平衡而发保持关节动度预防因肌肉失去平衡而发生的畸形，如足下垂可引起马蹄足，尺神生的畸形，如足下垂可引起马蹄足，尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动，锻经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动，锻炼关节全部动度，一日多次。炼关节全部动度，一日多次。4.4.理疗、按摩及适当电刺激保持肌肉张力，理疗、按摩及适当电刺激保持肌肉张力，减轻肌萎缩及纤维化。减轻肌萎缩及纤维化。5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能能 手术治疗手术治疗 神经损伤后，原则上越早修复越好。锐器伤神经损伤后，原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复，火器伤早期清创时不作一期修应争取一期修复，火器伤早期清创时不作一期修复，待伤口愈合后复，待伤口愈合后34周行二期修复。锐器伤周行二期修复。锐器伤如早期未修复，亦应争取二期修复。二期修复时如早期未修复，亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后间以伤口愈合后34周为宜。但时间不是绝对周为宜。但时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定的效果，不要轻的因素，晚期修复也可取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗易放弃对晚期就诊患者的治疗 3、手术方法、手术方法1）神经缝合术：）神经缝合术：适应于神经断裂适应于神经断裂.包括：神经外膜缝合术包括：神经外膜缝合术 神经束膜缝合术。神经束膜缝合术。2）神经移植术；）神经移植术；3）神经松解术；）神经松解术；4）神经植入术；）神经植入术；5）神经移位术；）神经移位术；显微外科技术在周围神经损伤修复中的应用显微外科技术在周围神经损伤修复中的应用 有有人人发发现现再再生生的的神神经经纤纤维维数数量量及及形形成成的的瘢瘢痕痕与与缺缺损损长长度度有有明明显显关关系系。神神经经干干内内结结构构并并不不是是固固定定不不变变的的，神神经经缺缺损损后后断断端端的的神神经经束束分分布布不不一一致致。因因此此，缺缺损损太太长长的的神神经经直直接接缝缝合合很很难难取取得得令令人人满满意意的的效效果果。采采用用改改良良电电缆缆式式腓腓肠肠神神经经移移植植可可解解决决上上述述问问题题，按按功功能能束束方方向向排排列列，依依据据神神经经功功能能束束定定位位图图，通通过过3 34 4股股移移植植神神经经每每股股各各自自对对应应相相应应的的束束组组，避避免免了了神神经经的的错错乱乱再再生生，采采用用显显微微技技术术；移移植植神神经经无无张张力力缝缝合合；移移植植神神经经顺顺性性放放置置；移移植植神神经经受受床床血运丰富；血运丰富；采用改良式电缆移植。采用改良式电缆移植。疗效评价疗效评价1.1.治治愈愈：肌肌力力，感感觉觉恢恢复复满满意意，肢肢体体无无畸畸形形、功功能能良良好好，肌肌电电图图检检查查，神神经经传传导导功功能能恢恢复满意。复满意。2.2.好转：神经修复满意，伤口愈合。好转：神经修复满意，伤口愈合。上肢神经损伤上肢神经损伤一）臂丛神经损伤一）臂丛神经损伤臂丛的组成：臂丛的组成：C5C8、T1的前支构成的前支构成1、临床常见类型、临床常见类型 1）上干损伤：）上干损伤：上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻痹；及腋神经支配之肌肉麻痹；2）中干损伤：中干损伤：除上述肌肉麻痹外，尚有桡神经支除上述肌肉麻痹外，尚有桡神经支配之肌肉麻痹；配之肌肉麻痹；3）下干损伤：）下干损伤：前臂屈肌（除旋前圆肌及桡侧腕屈前臂屈肌（除旋前圆肌及桡侧腕屈肌）及手内在肌麻痹萎缩；累及颈交感神经可出肌）及手内在肌麻痹萎缩；累及颈交感神经可出现氏综合征；现氏综合征；4）全臂丛损伤）全臂丛损伤 肩胛带以下肌肉全部麻痹，上肢感肩胛带以下肌肉全部麻痹，上肢感觉全部丧失，上肢各种反射丧失呈弛张性下垂觉全部丧失，上肢各种反射丧失呈弛张性下垂。2、治、治 疗疗1）非手术治疗：）非手术治疗：2）手术治疗：）手术治疗：手术指征手术指征（1）观察）观察3个恢复者个恢复者手术探查手术探查（2）晚期肌腱移位或关节融合）晚期肌腱移位或关节融合 只有少数不完全损伤病人在个月内获得满只有少数不完全损伤病人在个月内获得满只有少数不完全损伤病人在个月内获得满只有少数不完全损伤病人在个月内获得满意恢复，一般在意恢复，一般在意恢复，一般在意恢复，一般在1 1 1 12 2 2 2年内不断有进步。臂丛上部年内不断有进步。臂丛上部年内不断有进步。臂丛上部年内不断有进步。臂丛上部损伤时，因手的功能尚好，故治疗恢复的效果较损伤时，因手的功能尚好，故治疗恢复的效果较损伤时，因手的功能尚好，故治疗恢复的效果较损伤时，因手的功能尚好，故治疗恢复的效果较好。臂丛下部损伤时，手的功能受累较重，恢复好。臂丛下部损伤时，手的功能受累较重，恢复好。臂丛下部损伤时，手的功能受累较重，恢复好。臂丛下部损伤时，手的功能受累较重，恢复较差。臂丛完全损伤恢复不佳。较差。臂丛完全损伤恢复不佳。较差。臂丛完全损伤恢复不佳。较差。臂丛完全损伤恢复不佳。产伤引起的臂丛伤，在早期有锁骨上区肿胀产伤引起的臂丛伤，在早期有锁骨上区肿胀产伤引起的臂丛伤，在早期有锁骨上区肿胀产伤引起的臂丛伤，在早期有锁骨上区肿胀压痛和手臂活动障碍等症状。可应用支架使患侧压痛和手臂活动障碍等症状。可应用支架使患侧压痛和手臂活动障碍等症状。可应用支架使患侧压痛和手臂活动障碍等症状。可应用支架使患侧肩部保持于外展肩部保持于外展肩部保持于外展肩部保持于外展90909090，屈肘，屈肘，屈肘，屈肘90909090位，使神经松驰，位，使神经松驰，位，使神经松驰，位，使神经松驰，以利恢复。每日被动活动患侧肩和肘关节数次。以利恢复。每日被动活动患侧肩和肘关节数次。以利恢复。每日被动活动患侧肩和肘关节数次。以利恢复。每日被动活动患侧肩和肘关节数次。在臂丛部分损伤病例，神经功能停止恢复后，在臂丛部分损伤病例，神经功能停止恢复后，在臂丛部分损伤病例，神经功能停止恢复后，在臂丛部分损伤病例，神经功能停止恢复后，行神经松解术常可获得一定进步。必要时可行神行神经松解术常可获得一定进步。必要时可行神行神经松解术常可获得一定进步。必要时可行神行神经松解术常可获得一定进步。必要时可行神经吻合。为便于显露，有时需切断锁骨。如有神经吻合。为便于显露，有时需切断锁骨。如有神经吻合。为便于显露，有时需切断锁骨。如有神经吻合。为便于显露，有时需切断锁骨。如有神经缺损，可抬高患肩，头偏向患侧，有助于进行经缺损，可抬高患肩，头偏向患侧，有助于进行经缺损，可抬高患肩，头偏向患侧，有助于进行经缺损，可抬高患肩，头偏向患侧，有助于进行神经缝合，手术后用石膏固定。神经缝合，手术后用石膏固定。神经缝合，手术后用石膏固定。神经缝合，手术后用石膏固定。在臂丛上部损伤，如肩部肌肉不恢复，可做在臂丛上部损伤，如肩部肌肉不恢复，可做在臂丛上部损伤，如肩部肌肉不恢复，可做在臂丛上部损伤，如肩部肌肉不恢复，可做肩关节融合术；如屈肘肌不恢复，可利用前臂肌肩关节融合术；如屈肘肌不恢复，可利用前臂肌肩关节融合术；如屈肘肌不恢复，可利用前臂肌肩关节融合术；如屈肘肌不恢复，可利用前臂肌或胸大肌行肘屈肌成形术，以改善功能。肩关节或胸大肌行肘屈肌成形术，以改善功能。肩关节或胸大肌行肘屈肌成形术，以改善功能。肩关节或胸大肌行肘屈肌成形术，以改善功能。肩关节融合术宜在融合术宜在融合术宜在融合术宜在1414141415151515岁以后进行。岁以后进行。岁以后进行。岁以后进行。如为臂丛完全损伤且无恢复征象，损伤处又如为臂丛完全损伤且无恢复征象，损伤处又如为臂丛完全损伤且无恢复征象，损伤处又如为臂丛完全损伤且无恢复征象，损伤处又在椎间孔以内，或经手术探查无法修复，可酌情在椎间孔以内，或经手术探查无法修复，可酌情在椎间孔以内，或经手术探查无法修复，可酌情在椎间孔以内，或经手术探查无法修复，可酌情考虑行上臂中段截肢术、肩关节融合术，并配带考虑行上臂中段截肢术、肩关节融合术，并配带考虑行上臂中段截肢术、肩关节融合术，并配带考虑行上臂中段截肢术、肩关节融合术，并配带义肢。义肢。义肢。义肢。近年来，对臂丛根性撕脱伤的治疗取得了较近年来，对臂丛根性撕脱伤的治疗取得了较近年来，对臂丛根性撕脱伤的治疗取得了较近年来，对臂丛根性撕脱伤的治疗取得了较大进展。采用健侧颈大进展。采用健侧颈大进展。采用健侧颈大进展。采用健侧颈7 7 7 7神经根转移、膈神经转移、神经根转移、膈神经转移、神经根转移、膈神经转移、神经根转移、膈神经转移、颈丛运动支、付神经、肋间神经转移等方法，修颈丛运动支、付神经、肋间神经转移等方法，修颈丛运动支、付神经、肋间神经转移等方法，修颈丛运动支、付神经、肋间神经转移等方法，修复腋神经、肌皮神经、正中神经等均取得一定疗复腋神经、肌皮神经、正中神经等均取得一定疗复腋神经、肌皮神经、正中神经等均取得一定疗复腋神经、肌皮神经、正中神经等均取得一定疗效，辅以肌肉或肌皮办移植等，使完全丧失功能效，辅以肌肉或肌皮办移植等，使完全丧失功能效，辅以肌肉或肌皮办移植等，使完全丧失功能效，辅以肌肉或肌皮办移植等，使完全丧失功能的肢体重新获得了一部分功能的肢体重新获得了一部分功能的肢体重新获得了一部分功能的肢体重新获得了一部分功能 二）二）正中神经损伤正中神经损伤 1、病因、病因 2、临床表现、临床表现1）感觉：手掌面桡侧三个半手指、手掌）感觉：手掌面桡侧三个半手指、手掌相应部位感觉消失；相应部位感觉消失；2）运动：前臂旋前及桡侧屈腕障碍，拇、）运动：前臂旋前及桡侧屈腕障碍，拇、示指屈曲障碍，拇不能对掌、外展；示指屈曲障碍，拇不能对掌、外展；3、治疗、治疗（1）非手术治疗：）非手术治疗：单纯挫伤单纯挫伤（2）手术治疗：）手术治疗：神经吻合、神经松神经吻合、神经松解解（3）肌腱转位；）肌腱转位；三）尺神经损伤三）尺神经损伤1、临床表现及诊断、临床表现及诊断 感觉障碍：感觉障碍：手尺侧一个半手指的感觉消失手尺侧一个半手指的感觉消失 运动障碍：运动障碍：环指、小指掌指关节过伸、指间关节屈环指、小指掌指关节过伸、指间关节屈曲呈爪形，拇指不能内收，四指不能外曲呈爪形，拇指不能内收，四指不能外展、内收；展、内收；2、治、治 疗疗 新鲜损伤：新鲜损伤：神经吻合；神经吻合；陈旧性损伤：陈旧性损伤：（1）神经松解）神经松解（2）神经再吻合）神经再吻合四）桡神经损伤四）桡神经损伤 1 1、临床表现及诊断、临床表现及诊断 手指桡侧手指桡侧3 3个半手指背侧感觉障个半手指背侧感觉障碍，伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后碍，伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后障碍障碍桡神经肘上损伤：桡神经肘上损伤：垂腕、垂指垂腕、垂指桡神经肘下损伤：桡神经肘下损伤：垂指、无垂腕垂指、无垂腕 2 2、治疗、治疗新鲜损伤：新鲜损伤：神经吻合神经吻合陈旧性损伤：陈旧性损伤：1 1）神经松解）神经松解 2 2）神经再吻合）神经再吻合 3 3）肌腱转位）肌腱转位 下肢神经损伤：下肢神经损伤：坐骨神经损伤坐骨神经损伤 膝关节屈肌、小腿及全足瘫、膝关节屈肌、小腿及全足瘫、大腿后外侧、小腿后侧、外侧及足大腿后外侧、小腿后侧、外侧及足感觉消失；感觉消失；胫神经损伤胫神经损伤 小腿三头肌、屈趾肌、足底肌小腿三头肌、屈趾肌、足底肌瘫、足感觉消失瘫、足感觉消失；腓总神经损伤腓总神经损伤 小腿伸肌及腓骨长、短肌瘫，足小腿伸肌及腓骨长、短肌瘫，足下垂；下垂；治治 疗疗 1、早期手术探查；、早期手术探查；2、肌腱转位；、肌腱转位；3、药物治疗；、药物治疗；相相 关关 进进 展展一）神经端侧缝合一）神经端侧缝合神经端侧缝合后再生机制神经端侧缝合后再生机制神经端侧缝合后的侧枝发芽再生机制尚不明神经端侧缝合后的侧枝发芽再生机制尚不明确，可能与以下因素有关。确，可能与以下因素有关。1 1接触引导作用：接触引导作用：动物实验中发现，端侧缝合处神经外膜完整，动物实验中发现，端侧缝合处神经外膜完整，有连续的血管网跨过缝合口。良好的端侧接触、有连续的血管网跨过缝合口。良好的端侧接触、组织结构上的愈合为神经再生提供了解剖学基础。组织结构上的愈合为神经再生提供了解剖学基础。如果端侧缝合处接触紧密，则再生神经纤维通过如果端侧缝合处接触紧密，则再生神经纤维通过多，长入植入段的距离长，表明了接触引导过程多，长入植入段的距离长，表明了接触引导过程中基膜管的基础。中基膜管的基础。2 2、化学诱导作用：、化学诱导作用：神经损伤后，所支配的靶器官神经损伤后，所支配的靶器官(骨骼肌，腺骨骼肌，腺体等体等)及及SchwannSchwann细胞产生大量的神经生长因子细胞产生大量的神经生长因子nervegrowth factornervegrowth factor，NGF)NGF)，可促使完整的轴突，可促使完整的轴突萌出侧枝。萌出侧枝。MearowMearow等推测等推测NGFNGF在端侧缝合处借供在端侧缝合处借供神经膜的胞饮作用进入轴突内，再经轴浆逆行运神经膜的胞饮作用进入轴突内，再经轴浆逆行运输至神经元胞体，从而发挥其调节神经元代谢、输至神经元胞体，从而发挥其调节神经元代谢、促使轴突侧枝发芽生长的作用。目前认为在侧枝促使轴突侧枝发芽生长的作用。目前认为在侧枝发芽过程中有多种营养因子发挥作用，但尚不清发芽过程中有多种营养因子发挥作用，但尚不清楚轴突如何透过楚轴突如何透过“绝缘绝缘”的神经束膜和外膜感受的神经束膜和外膜感受这些活性物质，可能与供神经中溶酶体及损伤神这些活性物质，可能与供神经中溶酶体及损伤神经经WallerianWallerian变性后吞噬细胞的共同作用有关变性后吞噬细胞的共同作用有关。3 3、端侧缝合后对供神经的影响、端侧缝合后对供神经的影响常用的切取神经干或部分神经束移位、神经常用的切取神经干或部分神经束移位、神经段移植等术式都会产生不同程度的供区功能影响。段移植等术式都会产生不同程度的供区功能影响。与之相比，神经端侧缝合不会造成供神经支配区与之相比，神经端侧缝合不会造成供神经支配区一过性或永久性的感觉或运动异常。一过性或永久性的感觉或运动异常。LundburgLundburg等等和和ThamTham等对供神经远端的检查，未发现明显的等对供神经远端的检查，未发现明显的WallerianWallerian变性现象。洪光祥等通过对供神经干变性现象。洪光祥等通过对供神经干(胫神经胫神经)远近端的神经纤维数目和神经束截面积远近端的神经纤维数目和神经束截面积定量分析和超微结构观察，结果与正常侧差异无定量分析和超微结构观察，结果与正常侧差异无显著性，说明供神经在萌出侧枝的同时，并不影显著性，说明供神经在萌出侧枝的同时，并不影响其自身结构与功能。临床观察亦证实了这一点响其自身结构与功能。临床观察亦证实了这一点4 4 4 4、端侧缝合与端端缝合的比较端侧缝合与端端缝合的比较 神经端端缝合的疗效已为多年床临实践所证实。神经端端缝合的疗效已为多年床临实践所证实。目前为止，动物实验表明神经端侧缝合后确实存目前为止，动物实验表明神经端侧缝合后确实存在着较强的再生能力。但是仅观察到有无再生神在着较强的再生能力。但是仅观察到有无再生神经纤维并不能判定某种修复方法的优劣，周围神经纤维并不能判定某种修复方法的优劣，周围神经损伤修复后重要的是恢复肢体的运动功能。经损伤修复后重要的是恢复肢体的运动功能。LundburgLundburg等用腓神经与胫神经端侧缝合，术后等用腓神经与胫神经端侧缝合，术后90d90d胫前肌收缩力达到正常的胫前肌收缩力达到正常的6060。hamham等将大鼠等将大鼠胫神经的腓肠内侧头运动支切断，远端与胫神经胫神经的腓肠内侧头运动支切断，远端与胫神经端侧缝合，端侧缝合，1212周后腓肠肌内侧头的湿重为正常的周后腓肠肌内侧头的湿重为正常的7373，肌纤维截面积为，肌纤维截面积为7272，肌收缩力为，肌收缩力为6060。曹学诚等通过测定乙酰胆碱转移酶活性，比较端曹学诚等通过测定乙酰胆碱转移酶活性，比较端侧与端端缝合后远端再神经化能力，发现前者仅侧与端端缝合后远端再神经化能力，发现前者仅为后者的为后者的2 23 3，提示应慎重评价和使用端侧缝合，提示应慎重评价和使用端侧缝合法法。目前此项研究集中在两个方面：一是运动纤目前此项研究集中在两个方面：一是运动纤维萌出数量和来源。除了常用的有髓神经纤维计维萌出数量和来源。除了常用的有髓神经纤维计数，数，ChenChen等使用辣根过氧化物酶示踪技术，分析等使用辣根过氧化物酶示踪技术，分析大鼠胫腓神经端侧缝合后脊髓中标记的感觉、运大鼠胫腓神经端侧缝合后脊髓中标记的感觉、运动神经元位置和数量，认为侧枝发芽源于正常的动神经元位置和数量，认为侧枝发芽源于正常的胫神经，运动神经元发出侧枝后如何协调所支配胫神经，运动神经元发出侧枝后如