烟花爆竹生产企业安全生产许可证延期申请书.doc

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申请编号:
受理编号:
申请日期:
受理日期:

烟 花 爆 竹 生 产 企 业

安 全 生 产 许 可 证

延 期 申 请 书

企业名称

经 办 人

联系电话

填写日期

国家安全生产监督管理局制样

填 写 说 明

1.烟花爆竹生产企业申请安全生产许可证延期填写本申请书。
2.本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。
3.申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证颁发管理机关填写。本申请书的其他内容均由申请烟花爆竹生产企业安全生产许可证延期的烟花爆竹生产企业填写。
4.延期申请书中，“企业名称”指申请烟花爆竹生产企业安全生产许可证有效期延期的企业的名称；
“经办人”是指申请烟花爆竹生产企业安全生产许可证有效期延期的企业指定的办理申请事宜的人员；
“联系电话”是指经办人的电话。
5.延期申请书封面“企业名称”处应盖企业章。
6.延期申请书表格中，除“企业网址”、“电子信箱”是可选项外，其他栏均为必填项。其中：
延期申请书与营业执照所载的事项相同的，按营业执照登记的内容填写；
“登记机关”是指颁发营业执照的工商行政管理部门的全称；
“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）的规定，填写企业登记注册类型代码；
“固定资产总值”、“销售额”、“出口额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额、出口总额；
“申请许可范围”中的“产品分级”、“产品分类”按国家标准《烟花爆竹安全与质量》的规定，在选择项后的[ ]内划“√”；
企业主要负责人应用签字笔在“企业意见”栏内的“主要负责人（签字）”处签字。

企业名称

主要负责人

企业地址

邮政编码

经 济 类 型

注册资本
万元
联系电话

传 真

企业网址

电 子 信 箱

工商注册号

登记日期

登记机关

从业人员
人
技术人员
人
专职安全
管理人员
人
固定资产总值
万元
销 售 额
万元
出 口 额
万元
原安全生产许可证许可
范 围
产品类别
烟花类[ ] 爆竹类[ ] 烟火药[ ] 引火线[ ]
产品分级
A级[ ] B级[ ] C级[ ] D级[ ]

产品分类
喷花类[ ] 旋转类[ ] 升空类[ ] 旋转升空类[ ]
吐珠类[ ] 线香类[ ] 烟雾类[ ] 造型玩具类[ ]
摩擦类[ ] 小礼花类[ ] 礼花弹类[ ] 架子烟花类[ ]
爆竹类[ ] 组合烟花类[ ] 烟火药[ ] 引火线[ ]
企业意见

企业盖章：
主要负责人(签字):
年 月 日

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