2014版西安市食品生产许可申请书.doc

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西安市食品生产许可申请书

申请食品品种类别
许可类型 新申请/延续换证/变更
申请人名称
注册地址
生产地址
邮政编码
联系人 手机
联系电话 传真
申请日期 年 月 日
西安市食品生产许可申请书
企业名称

注册地址

邮政编码

电 话

生产地址

邮政编码

电 话

法定代表人

学历

专业

电话

企业负责人

学历

专业

电话

联系人

传真

电话

申请生产
食品情况
申证单元

QS编号

有效期

获得其他食品认证证书及编号

执行标准
国标（标准号）：
企标（备案号）：
使用原辅料
原料：
辅料：
食品添加剂

国标及使用量

企 业 基 本 情 况
营业执照号

组织机构代码

经济性质

注册资本

职工总数

技术员数

设计能力

上年产值

上年利润

生产负责人

质量负责人

技术负责人

检验机构状况
总人数

技术人员数

企业场所
状况（m2）
建筑面积
生产面积
净化面积
检验面积
仓储面积

企业年检情况（年度）

区（县）食品药品监督管理部门意见（盖章）

年 月 日
企业意见

法定代表人签字：

年 月 日

企业盖章：

年 月 日

注意事项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用签字笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准的一致（印章复印无效）。
4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5. 一个申证单元一套申请材料，申请材料需逐页加盖企业公章或由法定代表人签字。
6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7.新申请企业没有取得的信息不填。
8.申请人按申请资料制作目录并按顺序装订。

食品生产许可证申请提交资料目录
1. 食品企业生产许可申请表1份
2. 工商行政管理部门出具的有效期内名称预先核准通知书或营业执照正、副本原件及复印件1份（受理后原件退还）。
3.延续换证企业需提交原生产许可证正、副本复印件1份。
4. 法定代表人、企业负责人身份证复印件1份。
5.企业组织机构图（注明各部门的职责和相互关系、部门负责人）
6.企业的生产、技术、质量部门负责人的学历或技术职称证明复印件1份；
7.生产厂地证明文件，包括房产证明或租赁协议和被租赁方的房产证明复印件1份；
8．厂区总平面图及周边环境图（至少应标示公路、民用住房、周边设施、绿化带等）、生产车间布局图（有洁净要求的车间必须标明功能间及人物流走向）、生产工艺流程示意图（标示关键工艺控制参数）各1份。；
9.生产设备、检验设备布局图（关键设备标有参数）1份。
10．企业主要生产设备一览表；
11.企业主要检测仪器一览表
12.企业具有的主要管理人员、检验人员和技术人员一览表
13.企业拟生产产品明细表1份。
14.备案的企业标准1份（如执行企业标准时）。
15.企业生产质量管理规范文件目录，（包括采购、验收、生产过程、食品添加剂使用、产品检验、出入库、留样、卫生管理、质量跟踪、用户反馈、食品召回、不良事件监测、质量事故报告、从业人员健康管理、人员培训、消费者投诉管理、食品安全事故应急处置制度等文件）；
16.所使用的原辅料属于生产许可证管理的附生产许可证复印件1份；
17.水质检测报告1份（自来水管网检验28项，井水34项）。
18. 延续换证企业已通过GMP、ISO9001、HACCP、Kosher犹太认证、Halal清真认证等国家级认证的企业，需提供认证证书复印件1份；
19.申请企业真实性的自我保证声明1份，包括企业对申请材料目录和提交材料做出如有虚假承担法律责任的承诺；
20.申报人不是法定代表人本人，应当提交企业《授权委托书》1份。
XX企业组织机构图（注明各部门职责和相互关系、部门负责人）

XX企业生产加工场所有关情况
序号
各生产场点、工艺、工序名称
该生产场点、工艺、工序所在地
自有或租用

XX企业生产设备一览表
序号
设备设施名称
规格型号
数量
安装使 用场所
完好状态
自有或租用

XX企业检测仪器一览表
序号
名称
型号规格
精度 等级
数量
检定有效截止期
使用场所
生产厂家
购买日期

XX企业管理人员、技术人员一览表
序号
姓名
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
岗位

XX企业使用原辅料及食品添加剂一览表
序号
名称
规格型号
执行标准代号
生产厂家及国别
许可证编号

生产产品明细表
序号
类别
申证单元
执行标准
食品品种
产品标识名称

企业法人签字：

（企业公章）

年 月 日
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