幼儿园常用表格.doc

Y——1 新生入园前健康及饮食调查表
幼儿姓名__________ 出生年月____________ 性别 ______ 班级 __________ 填表日期____________
出生情况
曾患病情况
传染病接触情况
进餐情况
足月

哮喘

甲肝

挑食

顺产

气管炎

乙肝

偏好何种食物

难产

肺炎

结核病

食量大

胎吸

癫痫

腮腺炎

食量小

产钳

高烧抽筋

水痘

食量适中

破腹产

习惯性脱臼

痢疾

完全独立进餐

窒息

传染病

其它

偶尔独立进餐

出生体重

其他疾病

体质情况

完全要人喂

出生身长

有无过敏史

对何种食物过敏

出生评分

家庭成员及带养情况

家庭环境及有无特殊情况

Y——2 饮食情况
荤菜类
喜欢
不喜欢
蔬菜类
喜欢
不喜欢
豆制品
喜欢
不喜欢
面食类
喜欢
不喜欢
鸡

青菜

豆腐

肉包子

鸭

芹菜

白干

菜包子

鱼

西红柿

香干

糖三角

虾

茄子

豆腐果

豆沙包

鸡蛋

黄瓜

豆芽

水饺

牛肉

土豆

千张

馄炖

猪肉

豆角

素鸡

花卷

猪肝

韭菜

油面筋

油炸点心

其它

其它

其它

其它

家长建议及要求

备注
您的孩子在家中最喜欢吃哪些菜请列举1~3菜名：

BJ——1

晨间检查表
日期
班级
姓名
晨间异常情况（带药名称、剂量）
持续日期
处理
最后诊断
总病程（天）
备注

BJ——2
全日观察记录（保健室用）
日期
班级

姓名

晨间症状

精神

食欲
体温
呼吸心率
大便

睡眠

其他症状
护理及治疗
上午
下午
次数
性质

BJ——3
幼儿在园病情记录

姓名： 班级： 患病时间：

在班级患病情况

保健室观察记录

处理

幼儿在园病情记录

姓名： 班级： 患病时间：

在班级患病情况

保健室观察记录

处理

BJ——4 身高、体重、视力测量登记表
班级：_________
序号
姓名
出生年月日
性别
年 月 日
序号
姓名
出生年月日
性别
年 月 日
身高cm
体重kg
视力
身高
cm
体重kg
视力
左
右
右
右
1

19

2

20

3

21

4

22

5

23

6

24

7

25

8

26

9

27

10

28

11

29

12

30

13

31

14

32

15

33

16

34

17

36

BJ——5
身高、体重、视力评价统计表
________________年____月
班级
受检人数
身高
体重
视力

备注
上
中
下
均数以上
上
中
下
均数以上
上
中
下
均数以上
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%

ST——1
食物用量记录表
__________月____日至______月____日
日期
就餐人数
食物名称（千克）

大
米

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

合计

ST——2
食物营养统计表
日期：_________
食物名称
重量（千克）
蛋白质（克）
脂肪（克）
碳水化合物（克）
热卡（卡）
钙
（mg）
磷
（mg）
铁
（mg）
锌
（mg）
视黄醇当量(微克)
Vit B1
（mg）
B2
（mg）
尼克酸
（mg）
Vit C
（mg）

平均每人所得营养素

推荐摄入量

占推荐量百分数

ST——3
热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%）
_______________年______月____日

热量营养素来源分布（卡）
蛋白质来源分布（克）
动物性脂肪（克）
蛋白质
脂肪
碳水化合物
豆类
动物性食物
谷类
其他植物性食物

月
摄入量

合理百分比

站总摄入量

营养分析：

热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%）
________________年 ____月_____日

热量营养素来源分布（卡）
蛋白质来源分布（克）
动物性脂肪（克）
蛋白质
脂肪
碳水化合物
豆类
动物性食物
谷类
其他植物性食物

月
摄入量

合理百分比

站总摄入量

营养分析：

ST——4
幼儿园伙食（月）结算表
_____________年______月
本月收入
项目
班级
班级人数
实际伙食费
项目
食品
用量（月）
用量金额
本月结存
项目
金额
小一班

米面

上月累计结余

小二班

荤菜

小托班

蔬菜

本月结余

中一班

豆制品

本月累计结余

中二班

鸡蛋

大班

水果

盈 %

乳制品

亏 %

合计

油、燃料等

外购点心

教工伙食明细
本月就餐人数

备注

本月收入
本月支出
本月结余

合计

累计结余

BJ——6
幼儿患病情况记录表
班级 ：_________________ ____________ 年
编号
姓名
月
月
月
月
月
次数
疾病名称
次数
疾病名称
次数
疾病名称
次数
疾病名称
次数
疾病名称

患病人数

患病率%

BJ——7 多发病、传染病统计表

年

月

班级

总人数
多发病
传染病
上感
支气管炎

水痘
腮腺炎

人数
患病率%
人数
患病率%
人数
患病率%
人数
患病率%
人数
患病率%
人数
患病率%
人数
患病率%
人数
患病率%

合计
全园

AQ——5 事故个案分析表

班级：_________ 幼儿姓名：________________ 发生日期：____________________

损伤名称

幼儿发生损伤的详细情况

损伤过程

发生损伤时三位老师正在做什么

个案分析

备注

AQ——6 损伤、差错、事故登记表
日期
班级
幼儿姓名
性别
年龄
损伤名称
发生情况
损伤处理
当班老师
不安全因素纠正情况

AQ——7 幼儿园安全事故登记表
园名

园长姓名

保健员姓名

幼儿姓名

性别

年龄

当事人

日期、时间

地点

主要情节

处理意见

家长意见

家长签名：____________
年 月 日
备注

填表日期：_______________ 填表人姓名：______________

AQ——1 安全检查记录表
年 月 日
检查项目
检查情况
处理意见
处理结果
检查人
环境（操场、楼梯、草坪、围墙、地面等）

大型玩具（牢固性、安全防护等）

房屋设备（门窗、地面等

家具（桌椅、琴、凳各类储物柜）

玩、教具（材料、形状、破损、消毒等）

午睡室（床、被褥、幼儿物品摆放等）

盥洗室（地面、便池、水池等）

电器（插座、电线位置等）

幼儿用品（水杯、毛巾、自带物品等）

注：安全人员定期检查，并将结果交保健室保存

AQ——2 班级安全、护理检查表
班级
安全
幼儿护理
总分
日期
安全意识
户外活动
进餐安全
睡眠安全
物品摆放
水电门窗
户外活动
洗手
进餐
午睡
幼儿衣着
观察表记录

评分标准——很好：3分；较好：2分；一般：1分；差：0分

BJ——8 药品登记表

购药日期
药品名称
单位
单价
数量
合计
生产日期或批号
有效期
失效期
学期结束药品结存

BJ——9 保健室用药登记
取药日期
姓名
药品名称
数量
取药原因
备注

BJ——10
体弱儿管理目录
类别_________
序号
班级
姓名
收案日期
结案日期
页数
备注
序号
班级
姓名
收案日期
结案日期
页数
备注
1.

19

2.

20

3.

21

4.

22

5.

23

6.

24

7.

25

8.

26

9.

27

10.

28

11.

29

12.

30

13.

31

14.

32

15.

33

16.

34

17.

35

18.

36

BJ——11
体弱儿、肥胖儿管理表
姓名___________性别________出生年月_____________类别__________

日期
身高
评价
体重
评价
主要症状、体征
矫治指导内容
转归

BJ——12
每月体格发育测量与评价记录表
班级
姓名
性别
月
月
月
月

备注

体重

身高

血压
肥胖度

体重

身高

血压
肥胖度

体重

身高

血压
肥胖度

体重

身高

血压
肥胖度
kg
评价
cm
评价
Kpa
%
kg
评价
cm
评价
Kpa
%
kg
评价
cm
评价
Kpa
%
kg
评价
cm
评价
Kpa
%

BY——1 幼儿在园生活情况记录表

日期

姓名
进餐情况
运动情况
午睡时间

其它

饭量

蔬菜量

荤菜量

食欲

进餐速度

方式

时间

是否愿意运动

不足半小时

半小时至一小时
一小时以上

不睡
1碗
2碗
2碗以上

多
中等

少

多
中等

少

好

中

差

快

中

慢

是

否

BJ——13 幼儿健康状况学期汇报
班级__________ ___________ 年
姓名
体重
身高
视力
血色素
血微量元素
体检结论
备注
公斤
评价
厘米
评价
左
右
克/升
铜umol/L
锌umol/L
钙mmol/L
镁mmol/L
铁mmol/L

正常值

4.9以上
120~140
11.8~39.3
76.5~170
1.55~2.10
1.12~2.06
7.52~11.82

本班幼儿体检分析：
Y——4
入园儿童基本情况记录表
编号
入园日期
班级
姓 名
性别
出生年月日
家庭详细住址
电话
备注

Y——3
班级： 儿童体检记录表（个体/每半年1次）

姓 名

性别

出生年月日

测 量
日 期

实 足
年 龄
体 重
身 高
视力
龋齿
公斤
评价
厘米
评价
左
右