麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准.doc

麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准
麻醉科, 质量, 评价, 改进, 管理
项目

分值

基本要求

缺陷内容

扣分

得分

依

法

执

业

规

范

行

医

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1、专业技术人员具备相应岗位的任职资格, 不得超范围执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；国外医务人员短期行医需经地市级卫生行政部门审批；区内、外异地行医的医务人员要办理有关执业变更。
①发现1位人员不具备执业资格扣5分
②超过本注册范围执业，每人扣3分
③区内、外异地行医的医务人员未办理有关执业变更的扣3分（会诊除外）

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2、医务人员对《执业医师法》等相关法律法规知晓
①抽查5位医务人员了解其对《执业医师法》等相关法律法规知晓情况, 1人答不对扣2分

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3、积极引进新技术新业务，建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料。
①缺“新技术新业务准入管理制度”扣5分
②缺“新开展有创操作报批制度”扣5分
③未开展新技术新业务工作培训扣2分
④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程扣2分
⑤缺乏代表科室技术水平的能力的项目扣2分
⑤无科室工作统计资料扣2分

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4、建立科室质量考核评价标准和评价方法。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，每月要对本科医疗管理工作质量进行检查并在科内讲评分析评价,全员参与质量与持续改进的全过程，体现全面质量管理与持续改进。
①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性扣2分
②缺科室质量管理小组及制度扣4分
③缺科室质量控制标准扣4分
④缺定期进行质量评价的记录扣1分/次
⑤科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣2分
⑥未建立工作考核标准和评价方法各扣4分
⑦未落实质控计划和措施扣3分
⑧科室对医疗质量情况进行讲评分析每少1次扣2分
⑨各级医师对质量管理内容不了解扣1分/人

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5、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。
①缺麻醉师资质管理评价制度扣5分
②未建立麻醉医师资质管理评价组织扣5分
③缺麻醉医师资质管理评价记录扣5分

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6、依据相关的法律法规，结合医院的实际情况，制定麻醉科的规章制度，诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作
①缺诊疗常规和操作规范扣5分
②未落实诊疗常规和操作规范扣5分
③缺诊疗常规和操作规范培训情况记录扣5分

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7、有合理使用麻醉药品的规范，有督查记录及处理措施
①缺合理使用麻醉药品的规范扣5分
②无合理使用药品的督查记录及处理措施扣5分

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8、有完备的麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。有健全的管理制度。
①缺麻醉设备操作规程扣5分
②员工不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合格扣1分
③缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录扣5分
手术药品和器材储备不足扣5分
无可行的管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无各种监护技术标准操作规程缺一种扣2分；抢救药品及器材完好率＜100%扣2分。询问护士5人，了解科室疾病护理常规或操作规程的知晓情况，1人不知晓扣2分。

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9、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成
①缺麻醉方案确定过程或实施流程扣5分
②缺麻醉工程师分级管理制度扣5分
③未落实麻醉方案确定过程或实施流程扣5分
④未落实麻醉医师分级管理制度扣5分
⑤改变麻醉方案未按规定进行扣5分

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11、重要制度健全：具有会诊制度：病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实
①重要制度不健全，每缺一项扣10分
②工作中有违规表现，发现一人次扣2分
③工作人员对科室重要制度内容不解扣2分/人

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12、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，对麻醉方式应进行认真讨论并做好记录。决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师及以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者
①未进行术前麻醉查房扣5分
②未签订手术麻醉同意书扣5分
③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案扣5分
④麻醉方案未经主治工程师及以上人员签字确认扣5分
⑤缺术前麻醉访视记录扣5分
⑥未执行术前查对制度扣5分

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13、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具有医师资格的医师负责谈话，落实查对制度
①术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行监测扣5分
②缺术中麻醉记录及效果评定记录扣5分
③术中意外处理及术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字扣5分
④未落实查对制度扣5分

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14、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录
①缺苏醒判断标准扣5分
②未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态扣5分
③未按规定时限查看患者扣5分
④未向责任护士交待术后注意事项扣5分
⑤缺术后随访记录扣5分

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11、对麻醉、精神性药品按国家有关规定进行管理与储存，做到“三专”管理（专人、 专柜 、专册、 专用处方管理）有严格的使用管理规范与程序。

①麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存扣5分

②药品管理制度与程序未得到切实执行,或发现变质、过期药品扣5分

“三基”“三严”培训，提高医务人员业务水平

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16、制定全员培训计划，“三基”“三严”质量培训规划、制度并实施。对员工进行心肺复苏、“五机”“八包”等急救及操作培训，做到知识不断更新，做到知晓掌握。落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。
①抽查科室培训讲稿或相关记录，缺人员培训计划、无培训管理制度扣1分
②缺培训记录
③抽查考核不合格，每人次扣0.5分

医

疗

安

全

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17、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》的内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医教科，并登记、讨论。
①科室人员对《条例》内容不了解扣2分/人
②缺科室组织学习《条例》计划及记录扣2分
③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序扣5分/人
④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”扣5分
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序扣2分/人
⑥未建立医疗差错及事故登记本扣5分
⑦医疗差错或事故后未及时报告医教科，每漏报一次扣2分。
⑧未登记、讨论发生的差错事故扣2分/例

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18、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
①科室人员对“异常医疗请示报告制度”不了解扣2分/人
②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣2分。

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19、建立健全突发公共卫生事件应急处理预案，组建应急医疗救治队伍，有科室 “人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
①缺人员紧急替代制度扣5分
②替代人员不明确或联系通讯工具不畅通扣5分/人
③有工作人员出现脱岗扣5分/人次

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20、建立落实“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”要求熟练掌握、反应迅速。对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医教科。
①缺“危重患者管理制度”扣5分
②缺科室处理急危重症患者应急预案扣5分
③科室人员对处理急危重症患者应急预案不熟悉扣3分/人
④未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章扣5分
⑤对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理扣3分
⑥科室对危重患者难以处置时未及时上报医教科，每漏报一次扣2分。

备注:总分300分，240分合格。
年
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落