基于“龙虎回环”理论论治胃食管反流病.pdf

第4 2 卷第1 1 期2023 年1 1 月基于“龙虎回环”理论论治胃食管反流病山东中医杂志SHANDONG JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINEVol.42,No.11Nov.2023孙成！，王永森，曹志群1,2（1.山东中医药大学，山东济南2 5 0 3 5 5；2.山东中医药大学附属医院，山东济南2 5 0 0 1 1）摘要】肝升肺降之“龙虎回环”是维持人体气机条达顺畅的关键，肝肺两脏气机升降出入失常则人体气机紊乱，百病由生。通过探讨肺、肝及肝肺气机升降与胃食管反流病(GERD)的相关性，总结GERD的病机为肝升太过、肺降不及致脾胃不和、胃气上逆。因此，治疗CERD应以平肝降肺、健脾和胃为原则，处方可选积实白桂枝汤合瓜萎蕉白半夏汤加味。【关键词胃食管反流病；肝升肺降；龙虎回环；积实白桂枝汤；瓜萎蕉白半夏汤中图分类号R259.73D0I:10.16295/ki.0257-358x.2023.11.005Discussion on Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease Based on Theory ofDragon-Tiger LoopSUN Cheng,WANG Yongsen,CAO Zhiqun-2(1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250355,China;2.Affiliated Hospital of ShandongUniversity of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250011,China)Abstract The“dragon-tiger loop which is the key to maintaining the smooth qi movement of human bodyis formed by ascending movement of liver qi and descending movement of lung qi.The abnormal ascendingand descending movement of liver qi and lung qi will cause the disorder of qi movement of human body,and then lead to all diseases.By discussing the correlation between liver and gastroesophageal reflux disease(GERD),the correlation between lung and GERD,and the correlation between ascending and descendingmovement of liver qi and lung qi and GERD,the pathogenesis of GERD was summarized as excessiveascending movement of liver qi and insufficient descending movement of lung qi leading to disharmonybetween spleen and stomach,and then causing stomach qi ascending counterflow.Therefore,the treatmentof GERD should be based on the principle of pacifying liver and descending lung,invigorating spleen andharmonizing stomach,and Zhishi Xiebai Guizhi Decoction（积实白桂枝汤）combined with Gualou XiebaiBanxia Decoction（瓜萎蕉白半夏汤）is appropriate for the disease.Keywords gastroesophageal reflux disease;ascending movement of liver qi and descending movement of lungqi;dragon-tiger loop;Zhishi Xiebai Guizhi Decoction;收稿日期】2 0 2 3-0 3-1 1Gualou Xiebai Banxia Decoction【基金项目】山东省自然科学基金面上项目（编号：ZR2020MH355)【作者简介】孙成（1 9 9 5 一），男，山东济南人，2 0 1 9 年级硕土研究生，研究方向：消化系统疾病的临床和实验研究。邮箱：1 5 9 6 3 1 0 9 ,电话：1 5 9 6 3 1 0 9 6 6 6。【通信作者曹志群（1 9 6 2 一）,男，山东潍坊人,医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，主要从事消化系统疾病的临床和实验研究。邮箱：。文献标志码A管引起的以反流相关症状和(或)并发症为主要表现的一种疾病。西医认为本病的发病因素主要包括食管下括约肌松弛、胃黏膜受损和胃酸分泌过多等，1167.文章编号】0 2 5 7-3 5 8 X(2023)11-1167-04胃食管反流病（CERD)是指胃内容物反流人食2023年1 1 月治疗手段以质子泵抑制剂（PPI)进行抑酸为首选，同时还有H2受体拮抗剂、促胃肠动力药物及其他药物，若患者经上述药物治疗后无明显改善，最后可考虑抗反流手术进行治疗 2-3 。总体而言,GERD单纯西医治疗效果欠佳，且停药后症状易反复。中医药治疗能有效改善 GERD的临床症状,中西医结合治疗较单纯西医治疗优势明显。GERD属于中医学食管、泛酸、噜杂等范畴,其病位在食管和胃，与肝、胆、脾、肺关系密切。目前中医治疗CERD多从肝胃不和、胃气上逆人手，然临床亦多有不效者。素问刺禁论日：“肝生于左，肺藏于右”,古人将此肝升肺降气机循环称为“龙虎回环”。临床诊疗表明，CERD与肝肺气机升降失调具有密切关系，治疗GERD以“龙虎回环”理论为指导多收佳效。现将相关理论与经验介绍如下。1肺与GERD的相关性1.1经脉相连肺居胸隔之上，灵枢经脉日：“肺手太阴之脉,起于中焦，下络大肠，还循胃口，上隔属肺”。肺经循行与胃关系密切，故肺病则牵及胃腑。“胃口”指胃之上下口，即幽门与门,贯门失用,则胃气上逆而为病。灵枢营卫生会云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其津微，上注于肺脉。若肺脉郁滞，气逆不行，累及中焦，则胃气上逆,轻则暖气泛酸,重则呕啰吐逆。肺脉下络大肠，与大肠相表里，李时珍曾言：“自飞门至魄门，皆肺主之，三焦相通，一气而已”4 1 3 9%6,说明六自飞门至魄门，一气周流，若大肠腑气不通，亦可影响胃腑而为病。肺气清肃下行，以助大肠传导之用，素问五脏别论日：“水谷入口则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚”，若肺气不降，则大肠之气不降，必然累及胃而为病。1.2五行相关肺五行属金，脾胃五行属土，土为金之母，金为土之子，子病累母,母病及子,两者关系密切。若脾土虚铵，则肝木横恣侮之，而肺金可制约肝木，故前人有“佐金平木”之法，以肃降肺金之法平肝木之亢，素问病机气宜保命集载：“风自木生，燥为金化，风余则治之以燥，肝胜则治之以清?。清?之气，金之气也，木气之下，金气乘之”5 。由是观之，脾胃不利，从肺调治可收佳效。此外，六气之中，阳明与燥金相应，阳明属胃，燥金属肺，故又可证胃与肺关系密切。六腑受盛和传化水谷，以通降为顺，肺气肃降决定着1168.山东中医杂志道“通、降”的生理功能 6 ,故阳明胃腑之通降与否，与肺金肃降之令密切相关。1.3气机相应素问五脏生成云：“诸气者，皆属于肺。”此“气 之意大抵有三：一为“呼吸之气”，肺之宣发肃降促进正常的呼吸运动；二为“人之气机”，肺之宣发肃降调整人体之气升降出人，宣发之令行则可助脾升清阳于上窍,肃降之令行则可使浊气下降归于下，反之则清阳不升、浊阴不降；三为“卫气”,卫气化生于中焦，宣发于上焦，故肺与卫气关系密切，肺脏宣发之力可助卫气之布散流通，若肺气郁闭，则卫气不得宣散而化热化火,蕴结中焦而为病。喻嘉言 7 谓：“肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺利”，若肺气郁滞，不得肃降，则肝气、胃气上逆而为病。2肝与GERD的相关性2.1经脉相连灵枢经脉日“肝足厥阴之脉挟胃,属肝,络胆，上贯隔,布胁肋。”足厥阴肝经循行过胃,故肝经不利,则胃腑受累。且肝为刚脏,其气易冲逆上行碍胃而为病。伤寒论辨太阳病脉证并治阐释了少阳肝胆之气不利而致呕逆的病机：“藏府相连，其痛必下,邪高痛下,故使呕也。”肝胆与胃腑相连，若肝胆之气不利,则影响胃腑而为病。唐容川 8 谓：“食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，可见饮食水谷的运化需得肝脏宣散流通，肝气调畅则水谷得化，经脉畅通。2.2五行相关肝五行属木，脾胃五行属土，若肝木之气亢盛，则乘克脾土而为病。素问六元正纪大论日：“木郁之发民病胃皖当心而痛”，可见肝木郁结与脾胃诸疾关系密切。中医有抑木扶土之法，平抑肝木之亢以扶脾土之虚。刘完素 9 在素问玄机原病式中阐释泛酸：“酸者，肝木之味也。由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也。GERD常见泛酸症状,酸为肝木之味,亦表明CERD与肝脏密切相关。2.3气机相应肝主疏泄，调畅气机，肝之疏泄功能正常，气机条达，则津液流通布散有常。肝为刚脏,其气易亢，若脾土虚铵,肝气亢盛,则易致胃气上逆而致泛酸呕啰诸疾。现代研究发现,精神心理因素是GERD的重要病因之一 1 0 ,精神心理因素属中医学情志范畴，肝主情志，肝气郁结，情志不畅，气郁化火，可累及胃腑而为病。第4 2 卷第1 1 期2023年1 1 月3肝肺气机升降与GERD的相关性肺主肃降,肝主升发,肝肺二脏气机升降循环，带动周身气机条达顺畅。素问刺禁论日：“肝生于左，肺藏于右。”此处左右非指解剖位置，而是指气机的运动趋势，肝木之气由左升发，肺金之气由右肃降。肝木之气升发能助肺气肃降,肺金之气肃降能助肝气升发,二者升降得宜,则人体之气得以周流布散，带动精血津液循行如常。古人将这种肝肺升降气机运动称为“龙虎回环”，盖肝之象应青龙，肺之象应白虎，青龙左升，白虎右降，如环无端。脾胃为气机运转之枢纽，素问刺禁论有“脾为之使，胃为之市”的论述，盖脾胃乃人体气机之中枢，而肝肺乃人体气机之轮环,轮环不利，则中枢为病。若肝之气机升发太过，肺之气机肃降不及，导致气机不利、浊阴不降，则暖气泛酸；若肺气肃降太过，肝气升发不足,则胸皖闷痛，上下不通。故GERD可因肝升太过、肺降不及致脾胃不和、胃气上逆而为病。4基于“龙虎回环”理论治疗GERD的用药经验根据肝升太过、肺降不及的病机,GERD的治疗当以肝肺气机升降为抓手，平肝与降肺相结合，并佐用健脾和胃之法，再根据患者不同情况酌加清热、祛痰、化湿、消食、通络诸法。笔者临床常见以经方积实白桂枝汤（组成：积实、厚朴、白、桂枝、瓜萎）合瓜萎白半夏汤（组成：瓜萎、白、半夏、白酒）化裁治疗而获效者,此二方皆为金要略中治疗胸痹的方剂。胸痛是GERD的常见临床表现,据报道，GERD患者胸痛比例为3 7.6%1,GERD所致胸痛可酷似心绞痛,称为非心源性胸痛 1 2 。因此,治疗胸痹之古方可化裁用于治疗GERD。4.1经方用药分析笔者依据GERD肝肺气机失调之病机，于经方中取五味主药，即积实（积壳）厚朴、桂枝、瓜萎、半夏，具体分析如下。本草纲目谓：“积实、积壳，气味功用俱同，上世亦无分别,魏、晋以来,始分实、壳之用则二物分之可也，不分亦无伤”4 1 3 9 4。后世医家于临床实践中总结：积壳作用缓和，偏于中、上二焦；积实作用峻烈,偏于中、下二焦。针对GERD胸痛、泛酸等症状分析,其病位为中、上二焦,故临证时多选用积壳。积壳，味苦、辛，性?，入肝、肺、胃经，善散胸中之逆气，引厥逆之气下行，中药大辞典引珍珠囊之言，谓其：“破气，泄肺中不利之气 1 3 。厚朴，味辛、苦，性温，燥湿下气、降胃气之逆功孙成等：基于“龙虎回环”理论论治胃食管反流病胸隔而专疗GERD。桂枝，味辛、苦，性温，善降逆气而疗奔豚，张锡纯 1 4 2 3 2 评其“善抑肝木之盛使不横恣，又善理肝木之郁使之条达也”，其平肝之性可知。瓜萎，味甘、苦,性寒质润，入肺、胃、大肠经，善肃降肺气、清化痰热，肺气因热不降者，此药最为适宜。药理研究证实，瓜萎乙醇提取物有抑制胃酸分泌、保护胃黏膜免遭损伤的作用 1 5 半夏，味辛性温，体滑而性燥，善疗肺胃之气上逆所致咳嗽呕逆诸症，为“止呕之圣药”。4.2加味用药分析为进一步针对GERD肝肺气机升降不利的病机特点，结合后世医家临证经验及笔者用药心得，于经方基础上加用诸味药物，即黄连、子、枇杷叶、郁金、牛劳子、决明子。具体分析如下。黄连,味苦，性寒，人心、肝、胃经，其苦降之性可清心火，心火不亢，则不克肺金，肺金肃降之气得行，自能镇制肝木；佐以辛热之吴茱萸，引药人肝，此二味乃古方之左金丸，源自丹溪心法，有“左以制肝而助肺金”之意，药理研究发现，黄连中提取的小檗碱能够抑制H+-K+-ATP酶活性,抑制胃酸分泌 1 6 。子,味苦，性寒，人心、肝、肺、胃经,功能清心火、?肝血、泄胃热；伍以淡豆豉，取子豉汤之意，伤寒论中子豉汤疗邪热留扰胸隔所致“心中噢恼”“胸中室”“心中结痛”诸症,其表现与GERD颇为相似,药理研究表明，子生品对饥饿小鼠胃酸分泌和胃蛋白酶活性均有明显的抑制作用 1 7 枇杷叶，味苦，性?，人肺、胃二经，苦能降气，?能清热，本草纲目谓其“治肺胃之病，大都取其下气之功耳”4 1 2 0 6,故其善降肺胃之气可知。郁金，味辛、苦，性?，人心、肺、肝经，神农本草经疏谓其“能降气，气降即是火降”1 8 ，本草从新谓其“能开肺金之郁”1 9 ,说明此药善降泄肝肺之气，又善疏解肝肺之郁；且其既入气分，又入血分，如病情日久，有入络成瘀之象，其亦能通络散瘀。牛劳子，味辛、苦，性?,质柔润下行，能降泄上焦之痰火，常用于治疗咳嗽、喉痹诸疾，药品化义言其“入肝、肺二经”2 0 ,故其亦善降肝肺之火,GERD患者多有胃酸反流所致咽喉不适等症状，牛子兼有利咽之功,故用之尤宜。-1169.第4 2 卷第1 1 期著，而其平肝气之用则鲜知，张锡纯 1 4 1 2 3 0 发其微旨：“（厚朴)能人肝，平肝之横恣，以愈胁下掀疼。”临床可用厚朴花代替厚朴，因花性升浮，故其作用更偏于2023年11月决明子，味苦、甘，性?，主人肝经，能清肝火、通便，药性论谓其“利五脏,除肝家热”2 1,国医大师朱良春先生临床验证其为治疗消化性溃疡之效药 2 。上述诸药皆从肝肺二脏人手，以“平肝降肺”为处方原则。然CERD治疗中亦须兼顾脾胃,调治脾胃之法当宗“脾宜升则健，胃宜降则和”之旨。取黄芪益卫升阳,大补脾肺之气，一则生血生肌,以疗胃酸灼烧之食管黏膜，一则补气益卫以促进食管下括约肌功能恢复；紫苏梗味辛性温，行脾胃气滞,亦能利肺，合黄连，取苏叶黄连汤之意，清热化湿和胃。若病情迁延人络，可加丹参、降香等化瘀药物，食积不消者可加焦山楂、焦神曲、焦麦芽消食导滞。处方应随症加减，灵活变通，总以平肝降肺、健脾和胃为大法。5病案举例元某，女，56 岁，2 0 2 0 年8 月5日初诊，主诉“烧心反酸半年余”。患者半年前无明显诱因出现烧心、泛酸症状,2 0 2 0 年7 月31日于山东省立医院行胃镜检查，诊断为：反流性食管炎（B级）；慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球炎。刻下症见：烧心，泛酸，胸骨后钝痛，暖气频频，胃皖隐痛，口干口苦，咽中痰阻,纳差，眠可,大便质干欠畅、两日一行，舌红苔白厚，脉弦滑。拟方：瓜萎18 g，积壳6 g，厚朴花6g,桂枝3g，姜半夏9 g,白6 g,黄芪30 g，子9g,淡豆豉6 g,黄连9 g,吴茱黄3g，紫苏梗9 g,木蝴蝶9 g，枇杷叶6 g，牛子9 g,决明子12 g。2020年8 月19 日复诊：患者诸症皆减，纳转佳,眠可，二便调,舌红苔白略厚,脉弦。上方黄芪改为45g，加郁金9 g。2 0 2 0 年9 月2 日三诊：诸症皆消，纳眠佳，二便调，舌红苔白，脉弦，嘱清淡饮食、调畅情志，继以六君子丸善后。按：本例患者系“龙虎回环”气机运动秩序被打破,肝升太过，肺降不及，以致胃气上逆而为病。故以平肝降肺、健脾和胃为治疗大法，方选积实白桂枝汤合瓜萎白半夏汤加减，使肝肺气机调顺，则诸症皆减。综上，肝肺气机升降与CERD之间联系密切，“龙虎回环”理论可以较好地阐释CERD的病因病机，丰富GERD的中医治疗思路,为GERD的治疗提供新的方向。参考文献1中华中医药学会脾胃病分会胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2 0 17)J.中国中西医结合消化杂志，2 0 17，-1170.山东中医杂志25(5):321-326.2】中华医学会消化病学分会2 0 14年中国胃食管反流病专家共识意见 J.胃肠病学，2 0 15,2 0（30）：155-16 8.3徐洪远,朱晨柳,梁雪中医药治疗胃食管反流病研究进展 J.辽宁中医药大学学报，2 0 2 1,2 3（10)：18 6-18 9.4刘衡如，刘山永，钱超尘，等.本草纲目研究：下 M.北京：华夏出版社，2 0 0 8.5刘完素素问病机气宜保命集 M王宏利,校注.北京：科学出版社，2 0 2 2：2 6.6田合禄,秦毅用五运六气解读阳明病 J中国中医基础医学杂志,2 0 11,17 8)：8 2 8-8 30.7喻嘉言医门法律 M丁侃，校注北京：中国医药科技出版社,2 0 11:2 7 7.8唐宗海血证论 M.魏武英，李侄，整理.北京：人民卫生出版社，2 0 0 5：11.9刘完素素问玄机原病式 M丁侃，校注北京：中国医药科技出版社，2 0 19：7.10屈亚威，王伟岸，张晓，等.精神心理因素与难治性胃食管反流病发病关系的研究 J：胃肠病学和肝病学杂志,2 0 15,2 4(12):1445-1447.11邹多武,许国铭胃食管反流病患者夜间反流与睡眠障碍情况调查 J.中华消化杂志，2 0 0 7,2 7(12)：8 2 8-8 31.12】李军祥，陈，李岩，等胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（2 0 17 年）J中国中西医结合消化杂志，2018,26(3):221-226,232.13江苏新医学院中药大辞典：下M上海：上海科学技术出版社,2 0 0 4：150 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