抗高血压药--医学课件.ppt

Review利尿药的分类及作用、用途、不良反应等利尿药的分类及作用、用途、不良反应等脱水药的作用特点脱水药的作用特点 第第21章章 抗抗 高高 血血 压压 药药(antihypertensive drugs)目的、要求目的、要求 1.掌握掌握一线一线药物的作用，用途，主要不良反应。药物的作用，用途，主要不良反应。2.熟悉抗高血压药的分类，各类药的作用环节，熟悉抗高血压药的分类，各类药的作用环节，了解其作用特点。了解其作用特点。概概 述述高血压：高血压：以体循环以体循环动脉血压动脉血压增高为主要表现的临床综合征。增高为主要表现的临床综合征。世界卫生组织规定：世界卫生组织规定：理想血压：理想血压：120/80mmHg120/80mmHg 正常血压：正常血压：130/85mmHg130/85mmHg 正常高限：正常高限：130130139/85139/8589mmHg89mmHg 高血压：高血压：140/90mmHg(18.7/12.0kPa)140/90mmHg(18.7/12.0kPa)高血压高血压原发原发:95%继发继发:5%:5%肾肾A A狭窄、肾实质病狭窄、肾实质病 变、变、嗜铬细胞瘤、妊娠嗜铬细胞瘤、妊娠高血压高血压患病率高达患病率高达10-20。其主要危害是最终将。其主要危害是最终将引起心、脑、肾等并发症，引起心、脑、肾等并发症，是是脑卒中、心衰等的主脑卒中、心衰等的主要危险因素要危险因素高血压的临床分型高血压的临床分型按病程进展分：按病程进展分：急进型（恶性）急进型（恶性）缓进型缓进型 期（轻度）期（轻度）期（中度）期（中度）期（重度）期（重度）高血压危象高血压危象：血压骤升（舒：血压骤升（舒张压很高，引起肾脏坏死性小张压很高，引起肾脏坏死性小动脉炎动脉炎）伴剧烈头痛、恶心、伴剧烈头痛、恶心、呕吐、昏迷、惊厥等。呕吐、昏迷、惊厥等。流行病学流行病学：遗传、饮食、肥胖、环境、心理应激：遗传、饮食、肥胖、环境、心理应激等等治疗：非药物（限盐、酒治疗：非药物（限盐、酒、控制体重、运动）；、控制体重、运动）；药物药物血压的调节血压的调节交感神经交感神经-肾上腺素系统肾上腺素系统肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统血管内皮松弛因子血管内皮松弛因子血管缓激肽血管缓激肽-激肽激肽-前列腺素系统前列腺素系统血压调节与高血压血压调节与高血压影响血压的直接因素影响血压的直接因素1）外周血管阻力外周血管阻力：小动脉：小动脉2）心输出量心输出量：心功、回心血量、血容量：心功、回心血量、血容量高血压病的病理生理高血压病的病理生理大脑皮层功能紊乱大脑皮层功能紊乱交感神经中枢兴奋性交感神经中枢兴奋性 外周交感神经张力外周交感神经张力 全身小动脉收缩全身小动脉收缩心、脑、肾缺心、脑、肾缺血血肾素分泌肾素分泌 血管紧张素血管紧张素（、）醛固酮分泌醛固酮分泌 水钠潴留水钠潴留血压血压血容量血容量 心输出量心输出量 第一节第一节 抗高血压药物分类抗高血压药物分类 抗高血压药抗高血压药(antihypertensive drugs)(antihypertensive drugs)又称降压又称降压药。药。能有效地控制血压，并能防止或减少心、脑、能有效地控制血压，并能防止或减少心、脑、肾等并发症发生的药物，最终能提高病人的生活质肾等并发症发生的药物，最终能提高病人的生活质量，延长寿命。量，延长寿命。第一节第一节 抗高血压药物分类抗高血压药物分类 降压机理降压机理 早期：早期：后期：后期：（一）利尿药（一）利尿药（氢氯噻嗪）氢氯噻嗪）血管平滑血管平滑肌内钠肌内钠 Na-Ca2交交换换 血管平滑血管平滑肌内肌内Ca 排钠利尿排钠利尿血容量血容量 血压血压 血管平滑肌血管平滑肌对缩血管物对缩血管物质的敏感性质的敏感性 血管扩张血管扩张诱导动脉壁产生扩血管物（激肽、诱导动脉壁产生扩血管物（激肽、PG等）等）第二节第二节 常用抗高血压药常用抗高血压药特点特点：价廉、安全；价廉、安全；作用温和、持久长期用作用温和、持久长期用药无明显耐受性等特点；药无明显耐受性等特点；可对抗其它药引起的可对抗其它药引起的水钠潴留水钠潴留应用：应用：适用于各型高血压适用于各型高血压(为首选药为首选药）不良反应不良反应1.电解质紊乱（低钾、钠、镁）电解质紊乱（低钾、钠、镁）2.干扰脂质代谢（升高血中总胆固醇、甘油三酯、干扰脂质代谢（升高血中总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）。低密度脂蛋白）。3.增加肾素活性增加肾素活性4.降低糖耐量降低糖耐量:故临床应用时需注意。故临床应用时需注意。常用常用药药物物利尿药是治疗高血压的基础药物，其中利尿药是治疗高血压的基础药物，其中氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide)hydrochlorothiazide)：作用温和，不易产生耐受：作用温和，不易产生耐受性，性，小剂量小剂量时不良反应少。时不良反应少。呋噻米：呋噻米：作用强、快，适于高血压危象及伴肾功不良者。作用强、快，适于高血压危象及伴肾功不良者。氨苯蝶啶氨苯蝶啶：作用弱，留钾利尿，适于轻度病人。：作用弱，留钾利尿，适于轻度病人。吲达帕胺吲达帕胺（indapamide)indapamide)：是噻嗪类良好的：是噻嗪类良好的替代品替代品，作用持久，作用持久（一次用药可维持（一次用药可维持2424小时），久用可减轻或逆转左室肥厚，小时），久用可减轻或逆转左室肥厚，不不干扰血糖、血脂干扰血糖、血脂代谢。代谢。(二）二）RAAS抑制药抑制药1.血管紧张素转化酶抑制药（血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）2.AT1AT1受体阻断药受体阻断药肝细胞肝细胞肾小球旁肾小球旁器颗粒细胞器颗粒细胞血管紧张素原血管紧张素原AngAng ACE 糜酶旁路糜酶旁路缓激肽缓激肽失活肽失活肽Ang 肾素肾素氨基转氨基转肽酶肽酶AT1AT2收缩血管收缩血管+醛固酮醛固酮促血管平滑肌增生促血管平滑肌增生释放释放NO对抗对抗AT11.ACEI【机理机理】：抑制抑制ACE，使使血管紧张素血管紧张素生成减少，血管松弛；生成减少，血管松弛；减少缓激肽失活，加强血管舒张作用减少缓激肽失活，加强血管舒张作用ACEI的降压机制的降压机制收缩血管收缩血管升高升高 血压血压ACE局局部及循环部及循环血管内皮血管内皮B2受体受体PGI2NO缓激肽缓激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE局局部及循环部及循环血管舒张血管舒张血压下降血压下降AngII减少减少特点：特点：1.降压作用强而迅速，与血浆肾素水平正相关降压作用强而迅速，与血浆肾素水平正相关2.可防止和逆转血管壁和心肌的增生、肥厚可防止和逆转血管壁和心肌的增生、肥厚 3.降低血管紧张素、醛固酮水平，改善心衰降低血管紧张素、醛固酮水平，改善心衰4.不反射性加快心率，不引起电解质紊乱和脂质不反射性加快心率，不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，尚可降低血糖，不产生耐受性代谢障碍，尚可降低血糖，不产生耐受性 5.改善患者生活质量，降低死亡率改善患者生活质量，降低死亡率用途用途1.各型原发性、肾性高血压（各型原发性、肾性高血压（高肾素活性高肾素活性）；）；合并糖尿病、心衰等高血压合并糖尿病、心衰等高血压2.慢性心功能不全和心肌梗死慢性心功能不全和心肌梗死常用药物常用药物2.血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 作用用途作用用途 血管紧张素血管紧张素（AT AT）受体有两个亚型）受体有两个亚型：ATAT1 1和和ATAT2 2。本类药通过阻断。本类药通过阻断AT1AT1，产生和，产生和ACEIACEI相似的作用和相似的作用和用途。用途。特点：不影响缓激肽代谢，特点：不影响缓激肽代谢，故不引起刺激性干咳、血故不引起刺激性干咳、血管神经性水肿。可用于不能耐受管神经性水肿。可用于不能耐受ACEIACEI的患者，不良的患者，不良反应较反应较ACEIACEI少。少。【不良反应不良反应】1.1.头晕、头痛头晕、头痛2.2.大量时可致：低血压、心动过速大量时可致：低血压、心动过速常用常用药药物物氯沙坦氯沙坦（losartan)losartan)：口服易吸收，首关效应明显，作用持：口服易吸收，首关效应明显，作用持久（可维持久（可维持2424小时）。小时）。缬沙坦（缬沙坦（valsatan)valsatan)：阻断：阻断AT1AT1作用较氯沙坦强作用较氯沙坦强5 5倍，显效快倍，显效快（2 2小时），作用持久（可维持小时），作用持久（可维持2424小时），不良反应少。小时），不良反应少。（三）（三）受体阻断药受体阻断药 特点：特点：缓慢（缓慢（12周显效）、温和（不产生体位周显效）、温和（不产生体位 性低性低血压）、不产生耐受性血压）、不产生耐受性降压机制：降压机制：（-）心脏）心脏 1-1-心率心率心力心力 输出量输出量（-）肾脏）肾脏 1 1-肾素分泌肾素分泌 RASRAS（-）中枢）中枢 受体受体-外周交感张力外周交感张力 （-）交感突触前膜）交感突触前膜 2 2受体受体-正反馈正反馈-NE-NE分泌分泌（+）PGPG合成合成应用：应用：单用：轻、中度（尤适于高肾素型或伴心单用：轻、中度（尤适于高肾素型或伴心 动动过速、过速、心绞痛、偏头痛者）；与利尿药、扩血管心绞痛、偏头痛者）；与利尿药、扩血管药合用：重度高血压药合用：重度高血压注：支气管哮喘、房室传导阻滞者禁用注：支气管哮喘、房室传导阻滞者禁用常用药物：普萘洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔常用药物：普萘洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔注意：注意：个体差异大，小剂量开始，逐渐增量个体差异大，小剂量开始，逐渐增量300mg/d300mg/d降压作用与用途降压作用与用途机理：机理：心脏抑制心脏抑制 心输出量心输出量 阻断钙通道阻断钙通道 NA释放释放 BP 血管扩张血管扩张 抑制肾素、血管紧张素、醛固酮系统抑制肾素、血管紧张素、醛固酮系统（四）钙通道阻滞药（四）钙通道阻滞药为选择性地阻断电压门控性为选择性地阻断电压门控性CaCa2+2+通道（通道（L-L-型）型）抑制细胞外抑制细胞外CaCa2+2+内流内流松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌血压下降。血压下降。对对各型高血压均有降压作用，降压作用快而强；但各型高血压均有降压作用，降压作用快而强；但对正常血压者影响不明显。对正常血压者影响不明显。特点：特点：1.1.降压作用与治前血压水平相关。降压作用与治前血压水平相关。2.2.降压时降压时不减少重要不减少重要器官血流量；不引起体位器官血流量；不引起体位性低血压；不影响电解质平衡与脂质代谢。性低血压；不影响电解质平衡与脂质代谢。3.3.不引起哮喘、周围血管收缩及性功能障碍。不引起哮喘、周围血管收缩及性功能障碍。4.4.无耐受性无耐受性,可反射性引起交感兴奋可反射性引起交感兴奋 常用药物常用药物第三节第三节 其它抗高血压药其它抗高血压药一、中枢性降压药（可乐定）一、中枢性降压药（可乐定）1.降压降压：机理：机理：（见图（见图2）特点：特点：1）降压作用中偏强）降压作用中偏强 2）兼有中枢抑制作用和抑制胃酸分泌作用。）兼有中枢抑制作用和抑制胃酸分泌作用。应用：中应用：中重度高血压，尤适于重度高血压，尤适于伴消化性溃疡伴消化性溃疡者。者。2.镇痛、镇静镇痛、镇静：机理：促内阿片肽释放而镇痛；激动中枢机理：促内阿片肽释放而镇痛；激动中枢 2而镇静。而镇静。应用：可用于对阿片类有依赖性者的戒毒应用：可用于对阿片类有依赖性者的戒毒。中枢性降压药的作用机理中枢性降压药的作用机理（主）（主）激动延髓孤束核次级神经元（抑制性神经元）突触后激动延髓孤束核次级神经元（抑制性神经元）突触后 2-受受 体或激动延脑腹外侧吻部的咪唑啉体或激动延脑腹外侧吻部的咪唑啉受体（受体（1）抑制交感神经中枢抑制交感神经中枢外周交感神经张力外周交感神经张力 血管扩张血管扩张 血压血压 肾素释放肾素释放 NA释放释放（次）激动外周（次）激动外周-受体受体 2-受体受体 1-受体受体 静注过快致血压短时静注过快致血压短时 常用药物比较常用药物比较作用、用途作用、用途：硝普钠硝普钠、肼屈嗪、肼屈嗪机理：机理：肼屈嗪肼屈嗪二、扩血管药二、扩血管药抑制钙内流或抑制钙内流或抑制胞内钙释抑制胞内钙释放放胞内钙胞内钙 硝普钠硝普钠 释出释出NO 胞内胞内cGMP 血管扩张血管扩张 血压血压 反射性兴奋反射性兴奋交感神经交感神经心率加快，心率加快，肾素分泌肾素分泌 心脏负荷心脏负荷 1.直接扩血管药直接扩血管药共同特点：共同特点：易产生耐受性（心率加快致心输出量，心肌耗易产生耐受性（心率加快致心输出量，心肌耗氧量增加；醛固酮分泌增加致水钠潴留），故宜与氧量增加；醛固酮分泌增加致水钠潴留），故宜与利尿药、利尿药、受体阻断药合用。受体阻断药合用。禁用于冠心病者。禁用于冠心病者。常用药物常用药物2.钾通道开放药钾通道开放药米诺地尔米诺地尔作用强而持久，伴交感反射、肾素升高及水钠潴作用强而持久，伴交感反射、肾素升高及水钠潴留留主要用于严重的原发性或肾性高血压，常合用主要用于严重的原发性或肾性高血压，常合用三、神经节阻断药三、神经节阻断药作用、用途作用、用途机理：机理：阻断阻断N1受体受体 交感神经张力交感神经张力 BP 副交感神经张力副交感神经张力 不良反应不良反应特点：特点：1）降压作用强、快、短（易产生耐受性）降压作用强、快、短（易产生耐受性）2）不良反应多而重。）不良反应多而重。应用：仅用于它药无效的高血压危象或控制性应用：仅用于它药无效的高血压危象或控制性降压。降压。常用药常用药 樟磺咪芬樟磺咪芬四、四、1受体阻断药受体阻断药哌唑嗪哌唑嗪（Prazosin，脉宁平)作用、用途作用、用途机理：机理：选择性选择性阻断阻断 1受体受体 小动脉、小静脉扩张小动脉、小静脉扩张 血压血压 心脏负荷心脏负荷 特点：特点：（1）降压而不反射性兴奋交感神经，故优降压而不反射性兴奋交感神经，故优于非选择性于非选择性 受体阻断药和直接扩血管药。受体阻断药和直接扩血管药。（2）兼有降甘油三酯、总胆固醇、低密度脂兼有降甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白，而增加高密度脂蛋白作用。蛋白，而增加高密度脂蛋白作用。应用：各型高血压应用：各型高血压（单用：单用：轻、中度轻、中度高血压；与利高血压；与利尿药、尿药、受体阻断药合用：受体阻断药合用：重度重度高血压），合并高血压），合并前列腺肥大患者；前列腺肥大患者；心衰心衰 不良反应不良反应（1）一般反应：头痛、嗜睡、恶心、口干、鼻塞。）一般反应：头痛、嗜睡、恶心、口干、鼻塞。（2）“首剂现象首剂现象”：首次给药后约一小时出现体位：首次给药后约一小时出现体位性低血压、心悸、眩晕、甚至虚脱。性低血压、心悸、眩晕、甚至虚脱。防治：防治：首剂首剂减半（减半（0.5mg）；且于临睡前服。）；且于临睡前服。五、五、NA神经末梢抑制药神经末梢抑制药 作用、用途作用、用途 机理机理：耗竭儿茶酚胺耗竭儿茶酚胺 DA入胞入胞 NA合成合成 与囊泡膜结合与囊泡膜结合 抑制胺泵抑制胺泵 NA重摄取重摄取 NA耗竭耗竭 （利血平、利血平、胍乙啶）胍乙啶）囊泡膜损害囊泡膜损害 NA弥散出泡弥散出泡 外周交张力外周交张力 与突触前膜结合与突触前膜结合 稳定突触前膜稳定突触前膜 NA释放释放 （胍乙啶）（胍乙啶）常用药物比较常用药物比较各类降压药都只能各类降压药都只能对症对症（降低血压），而不对因，故（降低血压），而不对因，故应用抗高血压药的目的在于：缓解病情，延缓病程，应用抗高血压药的目的在于：缓解病情，延缓病程，延长寿命。由于：延长寿命。由于：抗高血压药种类繁多、各有特点；抗高血压药种类繁多、各有特点；高血压的病理生理情况有很大个体差异。高血压的病理生理情况有很大个体差异。因此应根据因此应根据：病情；病情；药物特点；药物特点；经济承受力；经济承受力；合理选药。合理选药。第四节第四节 抗高血压药的合理应用：抗高血压药的合理应用：个体化治疗：个体化治疗：即原先千篇一律的即原先千篇一律的“阶梯治疗阶梯治疗”模式已被摒弃，模式已被摒弃，而更强调应根据患者的具体情况，而更强调应根据患者的具体情况，“个体化治疗个体化治疗”（年龄、性别、种族、发病因素、病理特点、（年龄、性别、种族、发病因素、病理特点、合并症等。制定各自具体的治疗方案）。合并症等。制定各自具体的治疗方案）。联合用药：联合用药：不少高血压病人，单用一种药物往往巳不能有效不少高血压病人，单用一种药物往往巳不能有效地控制血压，故现在不主张一味增加药物剂量，地控制血压，故现在不主张一味增加药物剂量，而而主张联合用药。主张联合用药。常用的联合用药常用的联合用药有：利尿药有：利尿药+ACEI+ACEI；利尿药；利尿药+受受体阻断药，钙通道阻滞药体阻断药，钙通道阻滞药+ACEI+ACEI（受体阻断药）、受体阻断药）、等。但应注意同类药物一般不宜合用。等。但应注意同类药物一般不宜合用。根据合并症与不良反应的特点选用药根据合并症与不良反应的特点选用药物：物：合并肾功能不良者，合并肾功能不良者，宜宜用用ACEIACEI、钙通道阻滞药等。、钙通道阻滞药等。合并窦性心动过速，年龄在合并窦性心动过速，年龄在5050岁以下者，岁以下者，宜宜用用受体阻受体阻断药。断药。合并消化性溃疡者，合并消化性溃疡者，宜宜用可乐定；合并精神抑郁者，用可乐定；合并精神抑郁者，不不宜宜用可乐定；用可乐定；合并潜在性糖尿病或痛风者，合并潜在性糖尿病或痛风者，宜宜用用ACEIACEI、l l受体阻断受体阻断药和钙通道阻滞药，而药和钙通道阻滞药，而不宜不宜用噻用噻嗪利尿药嗪利尿药。合并心功能不全、支气管哮喘者，合并心功能不全、支气管哮喘者，不宜不宜用用受受体阻断药。体阻断药。高血压危象及脑病时，高血压危象及脑病时，宜选用宜选用硝普钠、二氮嗪硝普钠、二氮嗪和高效利尿药。和高效利尿药。老年性高血压病人，老年性高血压病人，不宜不宜选用能引起体位性低选用能引起体位性低血压的药物和影响认知能力的药物（如可乐定、血压的药物和影响认知能力的药物（如可乐定、甲基多巴等）。甲基多巴等）。坚持长期治疗，坚持长期治疗，确切、平稳、持续地确切、平稳、持续地降压降压 一个有效的降压药，不仅要有降压幅度，而且要一个有效的降压药，不仅要有降压幅度，而且要平稳、持续地降压。（平稳、持续地降压。（138/83mmHg)138/83mmHg)如果用药期间血压波动过大，增加心血管事件如果用药期间血压波动过大，增加心血管事件的发生率。故患者除在医生的指导下，定时、定量的发生率。故患者除在医生的指导下，定时、定量服药外，应尽量选用降压作用持久、平稳，波动较服药外，应尽量选用降压作用持久、平稳，波动较小的小的缓释、控择剂型缓释、控择剂型或新型的长效制剂。或新型的长效制剂。总之，高血压病人如能得到合理、有效的长期总之，高血压病人如能得到合理、有效的长期药物治疗，他们的平均寿命应与常人无异药物治疗，他们的平均寿命应与常人无异。思考题思考题1.常用抗高血压药分类？哪些属常用抗高血压药分类？哪些属一线一线药物？每药物？每类各举类各举12个药名。个药名。2.一线类降压药一线类降压药的降压机理是什么的降压机理是什么？预习预习 第第18章章 治疗充血性心力衰竭治疗充血性心力衰竭药物药物