煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书.doc

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国家煤矿安全监察局制样

填写说明

1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。
2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
4.申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。
5.申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。
6.企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。
7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。

企业情况
名称

主要负责人姓名

地址

邮政编码

原安全生产许可证编号

矿井情况
名称

主要负责人姓名

地址

邮政编码

原安全生产许可证编号

经济类型

企业性质

生产能力
（万吨/年）

瓦斯等级

开采煤层

开采标高

企业或矿井申请延期自我评估意见
条　　　件
结论
采矿许可证在有效期内；在申请安全生产许可证直接延期时，未发现有违反有关安全生产法律、法规和《实施办法》的行为；符合国家和地方有关煤矿安全生产的产业政策。

在申请安全生产许可证直接延期时，未发现《特别规定》规定的十五种重大安全生产隐患和行为,未因降低安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。

积极配合煤矿安全监察机构的工作；严格执行，并未违反煤矿安全监察机构的安全监察指令；接受煤矿安全监察机构依法做出的行政处罚。

在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。

矿（井）意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位盖章

主要负责人（签字）　　　　　　　　　 年 月 日

煤矿或分公司意见

单位盖章

主要负责人（签字） 年 月 日

县级煤矿安全监管部门意见

　 　单位盖章

主要负责人（签字）　　　　　　　　 　年 月 日

市级煤矿安全监管部门意见

　　　 单位盖章

负责人（签字）　　　　　　　　　 年 月 日

煤矿企业驻地煤矿安全监察分局意见

　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位盖章

负责人（签字） 　　　　　　　　　　　 年 月 日

安全生产许可证颁发管理机关意见

　　　 单位盖章

负责人（签字）　　　　　　　　　　　　年 月 日

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