消化内科医疗质量评价体系与考核标准1.doc

青海省消化内科医疗质量评价体系与考核标准
考核指标
考核要点
考核方法
分值
一、 学科建设（12分）

1.科研工作：
①每个学科学术骨干以上成员每年在省级以上期刊上发表本学科论文不少于1篇；
②承担至少2项省级以上科研课题，并获省级奖项以上。
2. 临床工作：
①完成三级医院标准中本学科所有技术项目；

②科室成分输血率≥95%;
③各项医疗统计指标达到主管部门标准；

④甲级病案率≥95%，无丙级病历;

⑤三基考试，考核合格率100%。
3. 学科队伍建设：学科队伍、人才梯队结构合理，在职称、学历和年龄结构等方面得到优化。
4. 学术氛围建设：每年有计划地邀请专家或自行举办学术讲座不少于3次，有计划的派出进修2-3人次。
5. 教学能力：制作教学内容相关课件，完成教学及临床见习、实习医师的带教工作。
6. 基本设施：内镜中心仪器设备完好率，使用率达标。

当年科室发表论文篇数不达标酌情扣分。
无申报或完成课题扣1分。

未能完成相关技术项目，酌情扣分。
成分输血率≤95%扣0.5分。
各项医疗统计指标不达标酌情扣分。
甲级病例≤95%扣0.5分，出现丙级病历扣1分。
考试合格率未达标，扣0.5分。
学科队伍建设不合理、人才梯队落后等酌情扣分。
未能完成学术讲座、进修，扣0.5分。

未完成教学任务扣0.5分。

设备保管不到位、使用率低酌情扣分
2分

2分

2分

2分

2分

2分
二、 制度建设（5分）
1. 严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

2.建立健全各项规章制度和岗位职责。

3. 医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2.所有在科室执业的医师、护师均已注册。
3.执业医师、护士无超范围执业。
4.无虚假、违法医疗广告。
5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6.在一切医疗行为中无收受红包。
7.在一切医疗行为中无收受回扣。

1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药师管理制度，交接班制度。
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《医院感染管理办法》。
1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。
有一名执业的医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。
不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度确实的不得分，少一条扣1分。

每月随机抽查医护人员1-2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。

发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。

1.5分

1分

2分

0.5分

三、科室管理（12分）
1.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。
2.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

3.学科带头人的专业技术水平领先。

1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
2.有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
1.学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。
2.学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。

无相关预案不得分。

无联系渠道酌情扣分。
无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
未进行考评的不得分。

未达到规定要求的酌情扣分。

未达到规定要求的酌情扣分。

1分

1分
1分

1分

1分

1分

1分
四、 医疗质量管理
（一）门诊医疗质量与持续改进（12分）
1. 依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

2. 门诊医疗文书书写规范。

3. 严格执行传染病预检分诊制度，符合医院感染控制要求。

（二）病区医疗质量与持续改进（27分）
1. 由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。

2.由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。

3. 应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作，应用临床路径使诊疗流程标准化。

4.严格执行《病历书写基本规范》

5. 加强医患沟通，维护患者权益。

（三）内镜中心医疗质量与持续改进（12分）
1. 消化内镜中心（室）的医疗质量控制体系

2.质量控制环节

1.科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》，服从门诊部统一安排。

2.门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生上门诊。
3.严格执行首诊负责制，门诊会诊制。

4.对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。
5.做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。
6.副高以上职称门诊所占比例≥60%。
7.在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。
1.门诊病历书写规范，并符合要求。
2.门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。
1.执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。
2.严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
3.在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及不同的疾病传播途径采取相应的消毒隔离措施。
4.所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

1.病区执行三级医师负责制度。

2.普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。
3.急危重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立即通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
1. 普通病人应在48小时内由主治医师评估结果及诊疗方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊疗方案，并逐步实施。
2. 危重病人应成立相应抢救小组，并有副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。
3. 在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。
1. 根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点尽力达到诊疗流程的标准化。
2. 执行临床路径的过程中，必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度必须落实。
1） 交接班制度：施行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。
2） 查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任医师及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房一次。住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师以及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。
3） 疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4） 术前病例讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。
5） 会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。
6） 转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医教处同意执行。
7） 临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有相关记录。
8） 死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
1. 严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。在院病程满一个月需进行阶段小结。
2. 严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
3. 严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。
1. 应有主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径，并有记录。
2.特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签定知情同意书。

1.消化内镜中心（室）的医疗质量控制实行院科二级管理体系。所属科室要设立专职负责人，科室的医疗质量管理小组要进行质量监督与管理；医院的医疗管理部门要重视并加强消化内镜中心（室）的医疗质量管理。
2.消化内镜中心（室）应建立健全岗位职责，完善各项诊疗规范、规章制度和应急预案，做到依法执业，严格落实卫生部的核心制度和患者安全目标。
3.消化内镜中心（室）使用的设备、耗材与药品必须符合相应的国家标准，渠道与相关手续规范，并在有效期内。
1.能满足临床需要，常规检查诊疗服务预约时间不超过48小时。
2.消化内镜检查与治疗预约时，应检查申请单项目是否填写齐全，并应书面告知患者或家属术前准备及注意事项。
2.消化内镜检查与治疗前，术者认真查阅申请单，并询问病史，与患者或家属进行沟通，完成患者身份、检查与治疗部位、适应证与禁忌证、知情同意的确认。
3.消化内镜检查与治疗前，应检查消化内镜诊疗单位的设备与配套设施和信息系统运行良好。
4.积极开展消化内镜下诊疗技术，严格掌握消化内镜下诊疗术的适应症，消化内镜检查与治疗时，应严格遵守本单位的消化内镜检查与治疗技术分级管理规定、各项操作指南和术前讨论确定的治疗方案。
5.消化内镜检查与治疗时，应注意观察患者病情，保护患者隐私。
6.消化内镜检查与治疗时，发生医疗差错、意外情况或严重并发症，应积极组织抢救，并立即向上级医师和科主任汇报，及时准确记录抢救经过。重视临界事故。
7.消化内镜术前讨论和知情同意充分。
8.消化内镜报告应包括以下内容：患者的基本情况，即姓名、性别、年龄、就诊登记号；消化内镜的基本情况，即检查号、操作日期、操作医师与助手；消化内镜操作过程、内镜型号、消化内镜发现、获取组织标本的情况、使用药物情况；消化内镜诊断及下一步诊治建议等。
9.消化内镜检查与治疗后，应与患者或家属沟通，交待术后注意事项，做好术后随访记录的登记。实施麻醉下消化内镜检查与治疗的患者应在麻醉恢复室中恢复到符合标准后方可返回。

未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。
发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。

未严格执行者视其情况酌情扣分。
无监督措施不得分，监督不到位视其情况酌情扣分。
无相应预案及措施不得分。

未达比例者不得分。
发现医师擅自离岗者不得分。

不符合书写规范酌情扣分。
不符合书写规范酌情扣分。

未及时上报疫情者不得分。

未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。

未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。

未做好无菌操作，酌情扣分。

未执行三级医师负责制度不得分。
未在规定时间内执行的酌情扣分。

未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。

未按规定执行者不得分。

未成立抢救小组的不得分，未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。
科室未进行疑难病例讨论的不得分。
无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。

未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行该项不得分。对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。

未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。

一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。

出现泄密或相关病历资料医师的视其情节轻重酌情扣分。
无相关记录者不得分。

无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
无专职负责人不得分

规章制度不健全、诊疗不规范，无应急预案不得分。

查阅手续和现场评估，酌情扣分。

常规检查诊疗服务预约时间过长酌情扣分。
按现场评估结果酌情扣分

按现场评估结果酌情扣分

按现场评估结果酌情扣分

未按要求积极开展项目的不得分，不能严格掌握介入指征不得分。

按现场评估结果酌情扣分

按现场评估、提问医务人员结果酌情扣分

查阅病历10份，酌情扣分
查阅病历10份，酌情扣分

按现场评估结果酌情扣分

1分

2分

1分

1分

1分

1分
1分

1分
1分

1分

0.5分

0.5分

1分

1分

1分

3分

2分

2分

2分

5分

3分

2分

2分

2分

1分

1分

0.5分

0.5分

0.5分

0.5分

0.5分

0.5分

1分

1分

2分

1分
2分

1分
五、 设备管理（5分）
1. 病房设备
2.
3. 内镜中心设备

1.电脑、心电监护仪、静脉泵等设备专人管理，定期保养，定期维护。
1.消化内镜中心设备有专人管理，遵守医疗设备维修保养制度。
2.消化内镜及附件数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。
3.开展业务齐全。胃镜、肠镜、超声内镜、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜和信息系统。
4.实施麻醉下消化内镜诊断与治疗的消化内镜中心（室）应配备麻醉机和心电监护仪。
5.消化内镜中心（室）应配备抢救设备与药品，如：除颤仪、气管插管器具、简易人工呼吸器、必要的抢救药品和建立静脉通路的器具与一次性耗材等。
6.消化内镜中心（室）应有独立的消化内镜操作间、清洗消毒间和储存间（柜）。开展麻醉下消化内镜诊断与治疗项目的消化内镜中心（室），还应设有独立的麻醉术后恢复间。
7.每个消化内镜诊疗单位应配备相应的水电设施、稳压电源装置、吸引和供氧装置，周围要有足够的空间以便实施各项抢救措施。

无设备登记册及专人管理者不得分。
无专人管理，无定期维护及保养者不得分。
内镜与附件数量不适应诊疗数量者，酌情扣分。

开展业务不齐全者酌情扣分。

无麻醉机及心电监护仪者不得分。
未配置抢救设备与药品者不得分。

不达标者酌情扣分。

配置不全者酌情扣分。

1分

0.5分

1分

0.5分

0.5分

0.5分

0.5分

0.5分
六、患者安全目标与持续改进（5分）
1. 严格执行查对制度，准确识别患者的身份。

2. 提高用药安全。

3. 建立实验室“危急值”报告制度。

4.主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。

1. 在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同事使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
2. 实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。
1. 病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。
2. 在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
1. 必须执行“危急值”报告制度。
2. 科室对“危急值”报告应有登记。
4. 临床对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。
1. 医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。

2. 针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相应的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

未执行查对制度不得分，不足种查对制度酌情扣分。

未签署知情同意书不得分。

发生药物不良反应未上报不得分。
出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。
科室未建立报告制度不得分。
无“危急值”报告登记不得分。
未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。
未主动上报（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。

0.5分

1分

0.5分

0.5分

0.5分

0.5分

0.5分

1分

七、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。（10分）
1.严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素，限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。
2.严格掌握抗生素预防性使用和治疗使用原则。
3.氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎，泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类抗生素外，其它感染使用氟喹诺酮类药物时必须要有病原微生物的支持。
4.积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。
5.积极配合医院多重耐药菌（MDRO）的监测，服从医院感染办公室的工作要求。
未严格执行分级管理制度视其情况酌情扣分。

违反抗生素使用原则酌情扣分。

违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。

未开展送检及培养不得分。

不配合医院耐药菌检测的不得分。
2分

2分

2分

2分

2分

总分100分

附件一：科室医疗质量评价指标
1. 月门诊人次；
2. 出院人次；
3. 平均住院床日；
4. 药品比例；
5. 床位使用率95%；
6. 处方合格率达95%；
7. 住院病人三日确诊率95%；
8. 出入院诊断符合率95%；
9. 完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应症90%，血袋回收率100%；
10. 传染病报告率100%；
11. 甲级病历90%；
12. 危重病人抢救成功率80%。
附件二：科室重点监测指标
1. 压疮发生率；
2. 跌倒发生率；
3. 管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、引流管、深静脉插管等）；
4. 意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；
5. 24/48小时重返ICU率；
6. 手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术后患者败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；
7. 手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；
8. 医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血性感染、留置导管致感染等）；
9. 内镜诊疗质量检测指标（急诊内镜比率）；
10. 医疗器械不良事件报告；
11. 药物不良反应报告。
附件三：三级医院评审指标
【三级重点专科】
1. 消化道激素测定，内分泌试验；
2. 小肝癌诊断（肝血管造影）；
3. 选择性腹主动脉造影，腹腔镜诊疗（可配合外科）；
4. 治疗内镜：食管静脉曲张出血硬化疗法；
急诊内镜止血术；
粘膜切除法（早期胃、结肠癌）；
乳头及切开取石，胆道内外引流术；
食管狭窄扩张术，内支架置放术；
5. 超声或CT引导下胰腺穿刺术；
6. 经颅内静脉肝内支架分流术（TIPS）（可选）；
7. 消化道动力学测定（液体、固体）。
【三级一般专科】
1. 逆行胰胆管造影（ERCP）；
2. 肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影）；
3. 早期胃癌的发现；
4. 胆道镜检查（可配合肝胆外科）；
5. 经皮经肝PTC、PTCD；
6. 超声或CT导向下肝穿刺术；
7. 急诊内镜检查。

附件四：临床路径及单病种质量控制
参见相关卫生部单病种临床路径

附件五：消化专业内镜及介入参考项目
1. 经颈静脉—门静脉支架植入术（TIPPS）；
2. 经口电子胆道镜激光碎石术；
3. 内镜下胃成形术；
4. 脾动脉栓塞术；
5. 内镜下胆管对接术—治疗梗阻性黄疸；
6. 胃镜下腔内折叠术（ELGP）；
7. 乳头及肌切开取石；
8. 腹腔镜下胃束状带减容术；
9. 胆胰疾病内镜治疗；
10. 内支架置放术；
11. 十二指肠乳头病变内镜下切除；
12. 超声或CT导向下肝穿；
13. 逆行胰胆管造影（ERCP）；
14. 食管静脉曲张出血硬化疗法；
15. 胆道内外引流；
16. 食管狭窄扩张术。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落