颌面外科重症患者不同营养治疗的共同决策分析.pdf

继续医学教育 2023年10月 第37卷 第10期 169颌面外科重症患者不同营养治疗的共同决策分析基金项目：天津市口腔功能重建重点实验室面上项目（2021 KLMS12）作者单位：1 天津市口腔医院营养科，天津 300041；2 天津体育学院运动健康学院，天津 300381通信作者：周萱，E-mail：邹琛1 周萱2【摘要】目的 通过探究不同营养治疗方式下，医患在共同决策上的差异，探索最优临床营养治疗路径，提高医疗服务质量和患者满意程度。方法 选择 2021 年 8 月至 2022 年6 月在天津市口腔医院颌面外科住院接受手术治疗的重症患者 60 例，根据临床情况，按营养治疗方式不同，将颌面外科重症患者分为 3 组：鼻胃管组、经口组、全肠外营养组，每组 20 例。采用问卷调查的方式评估医护人员、患者共同决策及满意度评分的高低。结果 医护共同决策评估得分上，全肠外营养组高于鼻胃管组，经口组高于鼻胃管组，差异有统计学意义（P 0.05）。患者共同决策评估得分上，全肠外营养组高于其他两组，经口组高于鼻胃管组，差异有统计学意义（P 0.05）。医患沟通满意度评分上，全肠外营养组比鼻胃管组得分高，鼻胃管组比经口组得分低，差异有统计学意义（P 0.05）。结论 对颌面外科重症患者的营养治疗方式上，医护人员及患者在全肠外营养治疗的临床共同决策程度最高，医患沟通满意度最好。【关键词】颌面外科；重症患者；营养治疗；共同决策；医患沟通；依从性【中图分类号】R782 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）10-0169-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.10.043医患共同决策（shared decision-making，SDM）是医患共同参与，然后做出认为最适合患者健康需求的决定，是基于医生的专业知识、对可选的医学手段及其利弊的充分论证以及充分考虑接受患者偏好后制定的，排除医患任意一方的单方面决定，共同商讨后的决策1-2。医护人员在临床决策上更具有专业性，可以制订出对疾病更有利的诊疗方案3。特别是口腔颌面外科重症患者在手术后不能言语，导致医患沟通更加困难，在交流不良的情况下，更容易引发医患矛盾。另外，由于颌面部皮瓣转移修复术需要做颌骨病灶扩大切，通常会引起张口受限或部分功能暂时性缺失，术后许多患者会面临无法正常饮食的窘境，因此患者手术后必须进行专业的营养支持干预治疗，以减少或避免营养不良的发生，同时促进伤口恢复。在对患者身心都要兼顾的前提下，医患共同决策会更加尊重患者的意愿，目前来看也是最合乎伦理、体现人文医学精神的一种决策模式。但目前在口腔颌面外科重症的营养支持方式上的相关研究较少，本文在不同营养治疗方式下，评估医护人员对共同决策及医患沟通依从性的差异，旨在探索更容易让颌面外科重症患者接受的临床营养治疗方式，为后续研究提供依据。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2021 年 8 月至 2022 年 6 月在天津市口腔医院颌面外科住院接受手术治疗的重症患者 60 例及本院相关科室的医护人员为研究对象。根据营养治疗方式将颌面外科重症患者分为鼻胃管组、经口组、全肠外营养组 3 组，每组 20 例。3 组患者的性别、年龄等一般资料对比差异无统计学意义（P 0.05），见（表 1）。纳入标准：年龄40 70 岁，初次营养测评报告（NRS2002 3 分）。排除标准：生理障碍者，包括认知障碍、语言障碍、听力损伤、视力损害；社会障碍者，包括认知偏见、健康素质低、文化障碍、经济能力有限、家属意见不统一；伴其他恶性肿瘤、血液系统疾病、慢性心肺功能不全、严重内分泌、代谢性疾病以及肝肾功能障碍者；术中出血量异常者；术后有严重并发症的患者。本研究已通过医院伦理委员会的伦理审查（2021003）。医护人员包括主管医生、临床营养师、责任护士等，对问卷调查方法提前进行统一培训，规范评估流程。1.2 方法医护人员根据临床情况，告知患者可供选择的营养治疗方案：1）鼻胃管组：在术后 1 3 d 行肠外营养治疗，第 4 天置鼻胃管。2）经口组：在术后 1 3 d 行肠外营养治疗，第 4 天开始尝试经口进食。3）全肠外组：全程为肠外营养支持治疗，具体剂量视患者具体情况而定。之后向患者解释每种治疗方案的优缺点，帮助患者理解，有助于提高依从性。医护人员听取患者对诊疗方医学实践170 Continuing Medical Education,October 2023,Vol.37,No.10案的看法及意愿，并为患者提供相关的医学支持，医护人员填写共同决策问卷-9（医生版）（9-item shared decision making questionnaire-physician version，SDM-Q-Doc），患者填写共同决策问卷-9（患者版）（9-item shared decision making questionnaire，SDM-Q-9）。1.3 观察指标1.3.1 共同决策问卷-9（医生版）共同决策问卷-9（医生版）（SDM-Q-Doc）用于评估在临床实践中 SDM 的实施程度，共计 11 个问题，其中2 个开放性问题，每个问题得分：完全不同意（0 分），基本不同意（1 分），有点不同意（2 分），有点同意（3分），基本同意（4 分），完全同意（5 分），将原始总分乘以 20/9，分数越高，则临床实践中共同决策的程度越高。研究显示中文版 SDM-Q-Doc（医生版）信效度良好，该问卷条目简短易于应用，目前已被翻译成 23 种不同语言版本，广泛应用于临床实践中，其分数与患者满意度呈正相关，即 SDM 的使用提高了患者的就医体验，同时改善了医患关系4。1.3.2 共同决策问卷-9（患者版）共同决策问卷-9（患者版）（SDM-Q-9）问卷包含 9个问题，选项及得分情况为：完全不同意（0 分），基本不同意（1 分），有点不同意（2 分），有点同意（3 分），基本同意（4 分），完全同意（5 分）。将原始总分乘以 20/9，分数越高，则临床实践中共同决策的程度越高。SDM-Q-9中文版的问卷经过验证，信效度良好，可用于评估患者在临床诊疗过程中与医生进行共同决策时的参与和理解程度，为提高患者就医体验提供有力的工具支持5。1.3.3 3 组患者家属医患沟通满意度评分及满意度分级通过ICU 危重患者家属医患沟通满意度调查量表评估患者家属对医患沟通的满意度，该量表 Cronbachs 系数为 0.815，满分 100 分，依据评分划分为：满意（评分90分），较满意（评分8090分），不满意（评分80分）6。1.3.4 营养支持治疗方法及满意度评估1）鼻胃管组：在术后 1 3 d 行肠外营养治疗，第 4天置鼻胃管，第 4 7 天调查患者依从性，填写ICU 危重患者家属医患沟通满意度调查量表。2）经口组：在术后 1 3 d 行肠外营养治疗，第 4 天开始尝试经口进食，第47天填写 ICU危重患者家属医患沟通满意度调查量表。3）全肠外组：全程为肠外营养支持治疗，具体方案剂量视患者具体情况而定。第 4 7 天填写ICU 危重患者家属医患沟通满意度调查量表。1.4 统计学方法数据录入使用 Excel 进行，使用 SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以（x-s）表示，3 组间差异比较，数据呈正态分布时采用单因素方差分析，非正态分布则采用非参数检验。组间两两比较使用LSD法。计数资料以n（%）表示，组间比较采用2检验和 Fisher 确切概率法。P 0.05则差异有统计学意义。2 结果2.1 一般情况3 组患者基线资料比较可见，在年龄、性别分布、身体质量指数（body mass index，BMI）值、吸烟和饮酒习惯上，对比差异无统计学意义（P 0.05）。见（表 1）。2.2 医护人员共同决策与满意度结果医护人员共 22 名，其中医生 10 名（45.45%），护士12 名（54.55%）；中级职称有 20 名（90.91%），高级职称2 名（9.09%）；11 名（50.00%）医护人员为硕士研究生学历，5 名（22.73%）医护人员为本科学历，6 名（27.27%）医护人员为专科学历；医护人员工作年限 2 12 年，平均（6.553.16）年。医护共同决策评估得分上，3 组比较差异有统计学意义（F 28.912，P 0.001）。组间比较，全肠外营养组得分高于经口组，但差异无统计学意义（t 1.711，P 0.093）；经口组得分高于鼻胃管组，差异有统计学意义（t 5.561，P 0.001）。见（表 2）。患者共同决策评估得分上，3 组比较差异有统计学意义（F 32.289，P 0.001）。组间比较，全肠外营养组得分高于其他两组，差异有统计学意义（与经口组比较，t3.387，P 0.001；与鼻胃管组比较，t 8.004，P 0.001）；经口组得分高于鼻胃管组，差异有统计学意义（t 4.618，P 0.001）。见（表 2）。对医患沟通满意度评分进行比较可见，全肠外营养组比鼻胃管组得分高，差异有统计学意义（t 5.247，P 0.001）；鼻胃管组比经口组得分低，差异有统计学意义（t 4.281，P 0.001）；经口组与全肠外营养组比较，差异无统计学意义（t 0.966，P 0.338）。见（表 2）。按照评分划分等级可见，对全肠外营养组医患沟通十分满意的有 12 名，占组内人数的 60.00%，高于其他两组；而鼻继续医学教育 2023年10月 第37卷 第10期 171胃管组医患沟通不满意的有 15 名，占组内人数的 75.00%，高于其他两组。3 讨论临床决策有 3 种基本模式，即家长式决策（parentalism decision-making）、知情决策（informed decision-making）以及共同决策7。家长式决策偏重于由医生主导患者的治疗方向，由医生决定最终治疗方案。知情决策则相反，倾向于患者的选择，尊重患者的选择，但是这种选择比较主观，存在一定的临床风险。这两种决策模式都不利于医患相互理解、尊重并做出最优的临床决策。真正的共同决策是需要医护、患者及其家属共同参与，这样不但能够增加患者对治疗方式的信心，而且能减少医疗资源浪费及医患矛盾的发生8-10。医生通过沟通能及时了解患者的身心状态，有利于及时调整治疗方案，并做到与患者共情；而患者及患者家属也能更加了解自身状况及治疗进度，并积极配合治疗11-13。本次研究也证实，通过医患共同决策，让医护人员与患者及其家属共享医疗信息，并共同参与制定整个医疗方案，能够提升医患双方的信任度、满意度，并促进良好医患关系形成，切实实现医患双方共赢。另外，鉴于知识背景不同，临床医生和患者的想法不一定相同，在考虑决策时，要考虑到患者的个体情况，例如性别、年龄、家庭经济情况、自身价值观还有个人偏好等，患者及其家属更关注自身的认知情况、情感需求、价值观和个人偏好。因此，在制订临床营养支持治疗方案时，医患应共同参与、相互沟通、共同制定医疗决策。这样做也有利于减少医生的偏好误诊，使医生的治疗表 1 经口组、鼻胃管组和全肠外营养组基线指标比较结果组别年龄（岁，x-s）女性 例（%）BMI（kg/m2，x-s）吸烟 例（%）饮酒 例（%）经口组（n=20）53.307.8412（60.00）22.901.6511（55.00）6（30.00）鼻胃管组（n=20）54.257.4811（55.00）22.751.9412（60.00）9（45.00）全肠外营养组（n=20）56.7010.049（45.00）22.201.5812（60.00）8（40.00）F/2值0.8460.9380.9070.1370.987P值0.4340.6260.4100.9340.610表 2 经口组、鼻胃管组和全肠外营养组医患共同决策与患者满意度比较结果组别医护共同决策评估（分，x-s）患者共同决策评估（分，x-s）医患沟通满意度（分，x-s）十分满意（90分）例（%）较满意（8090分）例（%）不满意（80 分）例（%）鼻胃管组（n=20）39.151.7725.923.6868.7513.211（5.00）4（20.00）15（75.00）经口组（n=20）41.491.0731.584.4483.608.486（30.00）6（30.00）8（40.00）全肠外营养组（n=20）42.211.0235.743.4586.9510.7012（60.00）08（40.00）F/2值28.91232.28915.599-P值 0.001 0.001 0.001 0.001和患者的偏好更好地匹配，并提高患者对疾病和治疗的认识广度和深度，帮助患者更清楚地表达自己的价值观及个人偏好，通过共同决策更精准地制订个体化的治疗方案14。本次研究主要是针对本院口腔颌面外科重症患者，患者由于发病部位特殊，其食物的摄入和咀嚼受到影响，营养不良率高于普通人。而经过颌面外科手术后，患者由于存在身体的应激反应，需要消耗的能量更高于平时，同时手术后患者会出现口腔伤口肿胀、吞咽困难、交流不畅等，导致患者存在明显的负面情绪，影响预后15-16。另外，部分患者在术后存在暂时性功能缺失，出现暂时无法言语、无法正常进食的情况，这从生理到心理上都是对患者严峻的考验。而且传统的颌面外科重症术后营养支持方法是给予鼻饲饮食，这导致部分患者除了忍受生理方面带来的痛苦外还面临自我形象紊乱的问题，此时患者更加需要了解病程并不断地获得情感支持17。因此，在临床实践中开展共同决策不但可以优化临床营养支持方法，还可以起到及时安抚患者及家属情绪的作用。在通过医患共同决策来选择个体化的临床营养治疗方案的过程中，笔者也发现大部分患者及家属更加关注术后营养支持治疗方式的舒适度及个人心理承受度，最终较倾向于放弃传统的营养支持方式（鼻胃管）。就本次研究结果，笔者发现多数患者会选择在 3 d 后继续进行肠外营养支持治疗直至能够经口进食。因此，相较于传统的颌面外科术后营养进食方式（鼻胃管），肠外营养支持治疗确实较为舒适且易于接受，能在一定程度上提高患者的自控力，减少不良情绪发生，有利于提高治疗效率，获得良好的临床结局，172 Continuing Medical Education,October 2023,Vol.37,No.10参考文献1 张渊.患者偏好与医患共同决策 J.协和医学杂志，2019，10（6）：679-684.2 伍松柏，吕爱莲.“共同决策模式”在 ICU 医患沟通中的应用价值 J.医学与哲学，2019，40（6）：25-27，77.3 夏文芳.医患共同决策临床实效的影响因素分析 J.医学与哲学，2021，42（12）：11-14.4 罗碧华，肖水源.中文版共同决策问卷医生版的信效度研究 J.中国临床心理学杂志，2019，27（1）：59-62.5 罗碧华，肖水源.中文版医患共同决策问卷患者版的信效度 J.中南大学学报（医学版），2019，44（7）：823-829.同时也减少了医疗资源的浪费18。由此可见，通过对不同营养治疗方式的共同决策分析，针对颌面外科重症患者以往的传统营养支持方式亟待改变。共同决策模式也促进医患双方增加沟通次数，并在相互沟通、理解中不断调整营养治疗方式，患者及家属不再是被动的一方，更加愿意积极配合治疗，患者的依从性也大幅提高，最终达到快速康复、缩短病程的目的。本次研究通过对医护患者共同决策及医患沟通依从性的评估，发现全肠外营养组临床共同决策程度最高，医患沟通满意度最好。患者更愿意接受自己能够承受的临床营养治疗方式，因此以患者为中心的医疗方式越来越适用于临床实践。通过医患沟通共同决定医疗方案，可以将一些被动因素变为主动，患者及家属可以拥有更多参与感，克服由疾病或治疗方案带来的一些焦虑及恐惧情绪，从而正向积极参与到自身的治疗活动中19-20。高质量的医患共同决策能够帮助患者参与临床决策，主动了解整个治疗过程，通过积极的医患沟通，更加认可治疗方式，提高依从性，从而达到快速康复的目的。共同决策还拉近了医患之间的距离，医护人员通过通俗易懂的语言进行宣教和沟通，倾听患者家属心声，有利于减少患者心理应激期心理问题的产生21-23。因此，共同决策在颌面外科重症患者的营养治疗中非常重要，营养支持治疗小组可以通过评估患者个体情况，包括生理、心理多方面，与患者及家属沟通、交流，进行共同决策，开展个体化的营养支持治疗，可以有效缩短病程，减少医患矛盾，提高患者依从性及满意度。6 黄凡，虞瑜，叶慧谦，等.医患共同决策在 ICU 危重患者诊疗中的应用研究 J.医院管理论坛，2021，38（6）：37-39，48.7 白琼，唐雯.医患共同决策在慢性肾衰竭治疗中的应用现状 J.临床肾脏病杂志，2022，22（1）：72-76.8 陈婷，阮叶，黄伶智，等.新的社会矛盾下医患共同决策对和谐医患关系的影响 J.中国医学工程，2019，27（10）：48-51.9 孙芬.新医改背景下医院投诉的原因分析及对策研究 J.中国卫生标准管理，2019，10（18）：28-31.10 张健.新时期我国医患矛盾的现状和防治对策 J.劳动保障世界，2020（12）：32.11 赵国光.医患共同决策发展现状及展望 J.中国医院管理，2020，40（1）：59-62.12 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