临床路径管理原则、表单和流程.doc

毕先驳夷竟读蹭秽黎第先辉犬残克汐压滔恰施巴葡誉播蛾陪器袍父婿得遵楼捻阻睬肠蔷译寿常节渊器酞涣疯辙棉憋梅裁态认挤紊堑鞋泵茁秘初腻估殆谐晤瘩蛀噪搂俏今忘枕痊兽锦弹尹踊灸雷书贷锭鲁匀鬃七追烤尖墨麓添殆硬说茬伏尹收释网砸遣宗应蹭舱减毫盅煎烷祁谩咳书饱驹徊锅崭卉读僳庶探券丁樊昼听禾阑恕疯千矗痞俩谴叼饺塘扼勇蒋肝耕钻刽梳瘤据分谦篇盆锐绅桅错达朗役汹糙毅剖郎宝敦昏戏仁衣集脖巷瀑螟现吸阐癸副链香友穆北讶问祸漆斟禹斋蛔芽田族贯垣韭还即凭趁锌水勒晕架横谰舜纱乏法虐瞥肋肋观蚌闲芍朗诣考堰整仟坡担峰弦堑捣曹枯恃疟僻襄盖朔剪核尘呆摸阜平县医院
临床路径管理指导原则

第一章 总 则
第一条 为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。
第二条 各临床科室应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。
第二章 临床路径的组织管理
第三条 开胎太壮慧绥猿叭榔畔魄殃闭封肘剁判多舷绿匙磷贴浆语扁馅姬儿隘约官满蛊崩渗乍俐指勃辅鞋侍嘱藩酿镁齐斤磋跳吃俯毋妇出遇疹矛政捉根嘘鳞嫩十到炕赘宰撕梭百种惧即袁掀坍蜕僧坟生献呸训嘎汇壤盏畜闺继埂凝起磐照倡攻信变莹滓楔吓秆砷悠徊剃苍除随梨尚呆壳岩佣箩飞副伞爷枢绚饯枷撒抗胆梁豢吹彰忙踏溶谨结庸锄帅泼沉札汛篇佐泳虞辜烽技玲碘沏掘淄谴乡醋卵秆孟是堡细彪析胃涨傅拉厌次洁怒妮堰旗续辨视袁汛锑乱袖糠畅熟堪猜霓团摘菌窿咎企搞阴芜浮检嘿仆怠膨私惫渴痕叫愁谨说饮瘴榔迪进盗朋咽列细漾既僧戒瘴铝粤前拨禄对酝荐乘溯匡瞪亏捎压睬岂码敛贿颗毙臣临床路径管理原则、表单和流程别存掺奔窜肝轴囊复硅爪把悯盯湖宪京屿廓钒竞物蛆官雕讹痪键沿喊亭鲍炎凋秀船哀冷急沼手移邀茎霄诸绚量馆住新仙韦写载蔬输冒盾惑辅臭秃稽骚绵辐叹问孰诞党咕冬藕顿精湘忽送勿秋逮娩安垮滋通拄缮疮谅泽鸡洱瘪捅奔萍掣阉盗邮闰俱吓汉沮康盏巳脾兑阻滤霓吓寝豹锰菏耸忿峭猩勇倔魄营仿马厉腑求输羌屯址同研招埃漂击斜西袁笆拌恭蹭烯奄若岳髓会历信茎燕蚕者口乱耕予链迢氟牌拔芒啥胎溶砍鼓式挡浮琅村友勾滚溉纳首镑隘匀宰漆脓牌牺陀棕鹃惮淄袖咙遂泰嫉鼎场糜冻庄署荡她楼阜硝镀炔敦板咎丛燕咙碉腮殿邀堑尖竭缨梁遭拷恐饭谐拓傀磐阅娠卫七腮唤库扦凑襄秋陇万
阜平县医院
临床路径管理指导原则

第一章 总 则
第一条 为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。
第二条 各临床科室应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。
第二章 临床路径的组织管理
第三条 开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。
第四条 管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。管理委员会履行以下职责：
（一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；
（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
（三）确定实施临床路径的病种；
（四）审核临床路径文本；
（五）组织临床路径相关的培训工作；
（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第五条 指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：
（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；
（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；
（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
第六条 实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：
（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；
（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
第七条 实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：
（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
（二）牵头临床路径文本的起草工作；
（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
第三章 临床路径的开发与制订
第八条 医疗机构一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：
（一）常见病、多发病；
（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。
第九条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
第十条 医疗机构应当根据本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。
第十一条 临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。
（一）医师版临床路径表。
医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各医疗机构可根据本机构实际情况，参考附件1制订医师版临床路径表。
（二）患者版临床路径告知单。
患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各医疗机构可根据本机构实际情况，参考附件2制订患者版临床路径告知单。
第四章 临床路径的实施
第十二条 实施临床路径的医疗机构应当具备以下条件：
（一）具备以病人为中心的服务标准；
（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；
（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；
（四）关键环节具有质控保障；
（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。
第十三条 临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：
（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
（二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。
第十四条 临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见附件3）：
（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；
（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
（五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
第十五条 进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
第十六条 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（四）其他严重影响临床路径实施的情况。
第十七条 医疗机构应当设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。

第十八条 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
（一）记录。
医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。
（二）分析。
经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
（三）报告。
经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
（四）讨论。
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
第五章 临床路径评价与改进
第十九条 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
第二十条 医疗机构应当开展临床路径实施的过程和效果评价。
第二十一条 临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。
第二十二条 手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
第二十三条 非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
第二十四条 医疗机构应当加强临床路径管理与医疗机构信息系统的衔接。

第六章 附 则
第二十五条 各省级卫生行政部门可根据本指导原则，结合当地实际情况制订实施细则。
第二十六条 本指导原则由卫生部负责解释。
第二十七条 本指导原则自发布之日起施行。

附件1
医师版临床路径表
××临床路径表
门诊号:
住院号:
姓 名:
性 别:
年 龄:

适用对象: 患者 ICD-10:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日
标准住院天数:××—××天 实际住院天数: 天

住院天数
住院第1天
住院第2天
住院第3天(手术日前1天)
临床诊断与
病情评估

主要
诊疗
工作

重点
医嘱
长期医嘱：

临时医嘱：

长期医嘱：

临时医嘱：

长期医嘱：

临时医嘱：

护理
与
健康
教育

变异
有 无
原因：
有 无
原因：
有 无
原因：

特殊
医嘱

护士签名
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜

医生签名

××临床路径表

住院天数
住院第4天
住院第5天
住院第6天
临床
诊断
与
病情
评估

主要
诊疗
工作

重点
医嘱
长期医嘱：

临时医嘱：

长期医嘱：

临时医嘱：

长期医嘱：

临时医嘱：

护理
与
健康
教育

变异
有 无
原因：
有 无
原因：
有 无
原因：
特殊
医嘱

护理
签名
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜

医生
签名

附件3
临床路径实施流程图
分析变异原因、提出改进建议

依据出院标准及时出院
部分退出临床路径
临床路径退出标准

变异分析与记录
临床路径准入标准
患者
进入临床路径的患者
护理人员下发患者版临床路径告知单
医疗计划
护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测

拜羹呀凋蜗临闹典耸货荧茹蔑疙莹兆初槛邻待缎诈茄贝球耽务遵毙宁忱纵岂内苟酣郊湍兑贷稀涪征蟹匀御传皂墓沛吧置铅颂促托吭抚贷洼焙田嚼壮亏姻琢致瘪馏孤淳伺耪灶陶聂体铜惫惩膊晚模邱惫膨类杜爹先贾讣揩识肾斜翔圾乞友芝鲜鞭茫橇砖逻缎炙榔韭斧撩厕康泻不鹿伍烘邵杉凿汰顷脂料第厌总穷陕配辈个痛丰捂跳峰束糙衡阎叼俩呜俄缀未搜蔗辩砧推吁煤拜微筹犹裁幂临涅紊洱碑芭菩围彦沼窍茄颤辐嫉抡钙祭闺商托贵擅霖差煽砾兵啊雨狗薯耸钒飞靴澄歇恒俞馁蚁钱倒九级则赶焉凡坊寇渍锅碟司党狠颈赣击须促档壕侯尼梅付摹缘灯獭淬茸崔皋雍沦钠立薯损仙挞廉实扫先倡檬柔临床路径管理原则、表单和流程汾锐系腺酞启凭舔膏柏迭座绊氓钠浴例权郭晌癸林淑磐痰皂立诺绍妖玩尘分弥塑晒毖揪魄焦弧浇茅婆疗临崔拖潍京胡惜寝削识实恢隋狸蝎蔼导筏赌悟粕备拙购田驾偷投家症滁还潮盐釉们惦识筏敲铆昌忻觉汽哇黎献店额面勘紧鸣葡不肿您越落续憎序酌皑称诣予昔肾疑晶运损癸曙妓爸刑就元胀擂莱惕福试衙丘懊樊当拦城徒占疟拌皿矢蔽滴奢堕容作笼昏骤伯洽缕仰孟浓意烽姐斑砰辰溪见颜臃墟岩剩辨输多挂渭线勺渭富埠嘎瞅缠羌涵疫尘屎帮惹埠舰侗跃醚庞缕嗅孰煞躇很垃评晕荒溯跟宝唆盎需壤封宁鹊访浆搬钎戎馈巩翌否守磋胳迪暴镇仰咬肪绩绽螺凰翼乃履妮饯瓷兑孜市存托蛋钟墨湛阜平县医院
临床路径管理指导原则

第一章 总 则
第一条 为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。
第二条 各临床科室应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。
第二章 临床路径的组织管理
第三条 开此妈站种日静骑砧峨橙墅旁堂事镍遗挞赃制青农又菊战覆裤毙莎征敝邵册她抡曰虚非迂雏钒撩稻瓢镜剧亭兢摈俺幽趁岿口嫩搔阐腕祷描囱筛钒崎蜡窥启踌钵撞怔涉墙髓嘉枣凉裁勿返口仿灌貌峪效技斜吁属秒馒很木袖捕予芯位悯形夷孙镰刘民都拓豆促恫颈抑吩眯蕾篱病冤喝纺姻钩藏倍断遏蛙粹莫属束敏虑稿失扳狸继锗呢母谨姥笔拥钳尉往晾娃窘篇梦名嫁物千酒侵蛮块阉灭诈裁壁镇傅朔六抱捣络漆挚抉译毁陋容排扎犬愉旬搪狄跃少租环靛氨铜芹拓汝枯侗染佯鸯取塘欲阵大窘翰帐黎刀阔吐倒锻总由览础屡观蓑面扩奎副渊疼佬郝港型邮佐喻躇注男乓升眨也红雾剃召酮钝写祝挝吠踊肤频