修订护理规范及操作流程.doc

临床护理技术操作规范与流程

2017年

目 录
第一章住院患者基础护理服务项.......................1
第二章基础护理服务工作规范、流程...................4
1. 整理床单位......................................4
2. 面部清洁和梳头..................................6
3.口腔护理........................................8
4.会阴护理........................................12
5.足部清洁........................................15
6.协助患者进食/水.................................17
7.协助患者翻身及有效咳痰..........................19
8.协助患者床上移动................................23
9.压疮预防及护理..................................27
10.失禁护理.......................................29
11.床上使用便器...................................32
12.留置尿管的护理.................................34
13.温水擦浴.......................................37
14.协助更衣.......................................40
15.床上洗头.......................................42
16.指/趾甲护理....................................44
17.安全管理.......................................46
第三章常用临床护理技术服务规范....................47
1. 患者入院护理...................................47
2. 患者出院护理........................................49
3. 手卫生..............................................51
4. 无菌技术............................................56
5. 生命体征监测技术...................................61
6. 口腔护理技术.......................................66
7. 导尿技术...........................................69
8. 胃肠减压技术.......................................73
9. 鼻饲技术...........................................77
10. 灌肠技术........................................81
11. 氧气吸入技术....................................87
12. 雾化吸入疗法....................................90
13. 血糖监测........................................95
14. 口服给药技术....................................98
15. 密闭式周围静脉输液技术.........................101
16. 密闭式静脉输血技术.............................104
17. 静脉留置针技术.................................108
18. 静脉血标本的采集技术...........................111
19. 静脉注射技术...................................114
20. 肌内注射技术...................................117
21. 皮内注射技术...................................120
22. 皮下注射技术...................................123
23. 物理降温法.....................................126
24. 经鼻/口腔吸痰法................................129
25. 心电监测技术...................................132
26.输液泵/微量注射泵的使用技术......................135
27.心肺复苏基础生命支持术...........................140

第一章住院患者基础护理服务项目
一、特级护理
项目
项目内涵
备注
（一）晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洁和梳头
3.口腔护理
（二）晚间护理
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洁
3.口腔护理
4.会阴护理
5.足部清洁
（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必要时
3.压疮预防及护理

（五）排泄护理
1.失禁护理
需要时
2.床上使用便器
需要时
3.留置尿管护理
2次/日
（六）床上温水擦浴

1次/2-3日
（七）其他护理
1.协助更衣
需要时
2.床上洗头
1次/周
3.指/趾甲护理
需要时
（八）患者安全管理

二、一级护理
A．患者生活不能自理
项目
项目内涵
备注
（一）晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洁和梳头
3.口腔护理
（二）晚间护理
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洁
3.口腔护理
4.会阴护理
5.足部清洁
（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必要时
3.压疮预防及护理

（五）排泄护理
1.失禁护理
需要时
2.床上使用便器
需要时
3.留置尿管护理
2次/日
（六）床上温水擦浴

1次/2-3日
（七）其他护理
1.协助更衣
需要时
2.床上洗头
1次/周
3.指/趾甲护理
需要时
（八）患者安全管理

B．患者生活部分自理
项目
项目内涵
备注
（一）晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.协助面部清洁和梳头
（二）晚间护理
1.协助面部清洁
1次/日
2.协助会阴护理
3.协助足部清洁
（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必要时
3.压疮预防及护理

（五）排泄护理
1.失禁护理
需要时
2.协助床上使用便器
需要时
3.留置尿管护理
2次/日
（六）协助温水擦浴

1次/2-3日
（七）其他护理
1.协助更衣
需要时
2.协助洗头
3.协助指/趾甲护理
（八）患者安全管理

三、二级护理

A．患者生活部分自理
项目
项目内涵
备注
（一）晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.协助面部清洁和梳头
（二）晚间护理
1.协助面部清洁
1次/日
2.协助会阴护理
3.协助足部清洁
（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必要时
3.压疮预防及护理

（五）排泄护理
1.失禁护理
需要时
2.协助床上使用便器
需要时
3.留置尿管护理
2次/日
（六）协助沐浴或擦浴

1次/2-3日
（七）其他护理
1.协助更衣
需要时
2.协助洗头
3.协助指/趾甲护理
（八）患者安全管理

B．患者生活完全自理
项目
项目内涵
备注
（一）整理床单位

1次/日
（二）患者安全管理

四、三级护理

项目
项目内涵
备注
（一）整理床单位

1次/日
（二）患者安全管理

第二章基础护理服务工作规范、流程
一、整理床单位
（一）工作目标。
保持床单位清洁，增进患者舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。
3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。
4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。
5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。
6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。
7.按操作规程更换污染的床单位。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。
3.操作过程规范、准确，患者安全
整理床单位
问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意
洗手、准备用物：护理车上备大单、中单、枕套、扫床巾、弯盘、必要时备屏风
床头摇平，移开床边椅，用屏风或隔帘遮挡病人 床头柜保持一杯一瓶
两名护士从床头两侧开始操作，拉平大单、被套、中单，整理床上杂物
协助患者取侧卧位，观察病情变化，扫床巾自上而下湿扫床单位，保持床上无渣屑
视情况更换床单，保持各种管道通畅避免受压
询问病人需要
移回床头柜及床边椅，撤屏风。开窗通风
处理用物

二、面部清洁和梳头
（一）工作目标。
使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。
3.按需要准备用物。
4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。
5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。
7.保持床单位清洁、干燥。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。
3.患者出现异常情况，护士处理及时。

面部清洁和梳头
洗手、准备用物：护理车上备大毛巾、水温
计、脸盆、毛巾、梳子、橡皮筋
床头摇平，倒温水，测水温
松衣领，铺大毛巾于被面
洗眼1次：由内眦到外眦，操作时，动作尽量轻柔
洗脸2次：顺序是额部、鼻翼、面部、耳后、 
颊下、颈部
移回床头柜及床边椅
协助病人梳头，女病人头发扎于头顶，保持头发整洁
询问病人需要
问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意
处理用物

三、口腔护理
（一）
去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。
（二）工作规范要点。
1.遵循查对制度，符准预防、安全原则。
2.告知患者，做好准备。评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。
3.指导患者正确的漱口方法。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。
4.护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。
5.协助患者取舒适体位，若有不适马上告知护士。
6.如患者有活动的义齿，应先取下再进行操作。
7.根据口腔pH值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液，操作中应当注意棉球干湿度。昏迷患者禁止漱口；对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。开口器从臼齿处放入。
8.操作中避免清洁、污染物的交叉混淆；操作前后必须清点核对棉球数量。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.患者口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。
3.患者出现异常情况时，护士处理及时。

口腔护理操作流程
医嘱处理
•核对医嘱、打印执行单
评估患者
•洗手；
评估用物：PH试纸、手电筒、压舌板、弯盘、棉签
至床边核对患者身份（两种以上核对方法）
病情、口腔卫生情况、心理反应、理解程度及自理能力
讲解操作目的及配合方法
湿润口唇，检查患者的口腔粘膜、牙龈、舌苔、口唇、口腔气味、有无义齿
PH试纸测口腔酸碱度

用物准备
•洗手，戴口罩
根据口腔PH值选择口腔护理液、口腔护理包
清点口腔护理包内棉球数，倾倒口腔护理液浸湿口腔护理护理棉球，棉球太湿科适当拧干
备纱布、棉签、液体石蜡、治疗巾、手电筒、漱口杯内备温开水及吸水管（也可自备），必要时备手套、开口器
外用药
核对患者、安置体位、漱口
携用物至床边，再次核对患者身份
协助患者取侧卧位位或头偏向一侧，治疗巾围于颌下，弯盘置口角旁
漱口：指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸，给患者含漱后，协助患者将漱口液吐至弯盘内。昏迷患者禁止漱口

血管钳夹持棉球擦洗
擦洗顺序：口唇、对侧外上、外下牙齿、同法近侧；对侧上内面牙齿、上咬合面、下内面牙齿、下咬合面、夹部；同法近侧；硬腭及舌面

安置患者

协助患者取舒适体位

终末处理

按医疗废物处理规范分类处理垃圾
按消毒技术规范分类处理使用后的物品
洗手

记录

若发现患者口腔有溃疡等异常情况及时记录
观察口腔情况、漱口、清点棉球
观察口腔情况
漱口，擦干口唇
清点棉球，污弯盘移至治疗车下
必要时遵医嘱使用外用药
润滑口唇
撤去治疗巾

四、会阴护理
（一）工作目标。
协助患者清洁会阴部，增加舒适，预防或减少感染的发生。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等，确定会阴护理的方法等。
3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。
4.会阴冲洗时，注意水温适宜。冬季寒冷时，注意为患者保暖。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.患者会阴清洁。
3.患者出现异常情况时，护士处理及时。

会阴护理操作流程
医嘱处理
•核对医嘱、打印执行单
评估患者
•洗手；
至床边核对患者身份（两种以上核对方法）
病情、生命体征、意识、配合程度
有无尿失禁及留置导尿管
病室温度及遮蔽程度
会阴清洁度、皮肤粘膜情况、有无伤口、阴道流血、流液情况
用物准备
•洗手，戴口罩
用物准备:一次性垫布、一次性弯盘、无菌镊子1把、无菌棉球8个（有伤口需准备18个棉球、2把无菌镊子、无菌纱布、50%硫酸镁）、一次性手套、消毒液或0.02%呋喃西林溶液
检查质量及有效期
患者准备
携用物至床边，再次核对患者身份
关闭门窗，调室温，遮挡患者，松开床尾
协助患者取仰卧位，脱去患者对侧裤腿并覆盖于近侧腿部，两腿略外展，注意保暖
一次性垫布垫于臀下
会阴擦洗
放置擦洗盘于合适位置，一次性弯盘置于会阴下
充分暴露外阴，左手戴手套
用呋喃西林棉球按顺序擦洗以下部位，顺序为：阴阜、对侧大阴唇、近侧大阴唇、左手分开大阴唇、擦对侧小阴唇、近侧小阴唇、左手分开小阴唇、擦尿道口、阴道口、肛门口；如果会阴部有伤口，第一把无菌镊子先擦伤口、后做会阴擦洗2遍，最后更换无菌镊子再次擦洗伤口
小纱布擦干会阴部
擦洗完成后如会阴皮肤粘膜有红肿、破溃或分泌物异常及时给予处理
撤去用物、脱手套、放在下层治疗车上或黄色垃圾袋内

终末处理
按医疗废物处理规范分类处理垃圾
按消毒技术规范分类处理使用后的物品
洗手

记录

患者会阴部皮肤清洁度
患者会阴部皮肤完整性

安置患者

穿上一侧裤腿，取舒适体位，整理床单位

五、足部清洁
（一）工作目标。
保持患者足部清洁，增加舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、足部皮肤情况。根据评估结果选择适宜的清洁方法。
3.按需要准备用物及环境，水温适宜。
4.协助患者取舒适体位，若有不适告知护士。
5.操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。
7.保持床单位清洁、干燥。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.足部清洁。
3.患者出现异常情况时，护士处理及时。

足部清洁
洗手、准备用物：温水、脸盆、毛巾、指甲剪

评估患者的病情、足部皮肤情况，根据评估结果选择适宜的清洁方法
按需要准备用物及环境，水温适宜

取舒适卧位，进行足部浸泡或擦洗

清洗过程中注意观察病人的病情及与患者的沟通交流

按需要修剪指甲

整理床单位，处理用物

告知患者，做好准备

次性中单一块，必要时备屏风

六、协助患者进食/水
（一）工作目标。
协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证进食/水及安全。
（二）工作规范要点。
1.遵循安全的原则。
2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。
3.评估患者有无餐前、餐中用药，保证治疗效果。
4.协助患者进食过程中，护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。
5.操作过程中与患者沟通，给予饮食指导，如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。
6.进餐完毕，清洁并检查口腔，及时清理用物及整理床单位，保持适当体位。
7.需要记录出入量的患者，准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等。
8.患者进食/水延迟时，护士进行交接班。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.患者出现异常情况时，护士处理及时。

协助患者进食/水
评估患者的病情、及合作程度，洗手、准备食物，食物温度40-42度

协助洗手，放置餐板，据病情取适当卧位
协助患者服用餐前药
进餐，关注餐量，观察病情

按需要修剪指甲

整理床单位，处理用物

问候患者，告知患者，询问是否大小便

七、协助患者翻身及有效咳痰
（一）工作目标。
协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。
（二）工作规范要点。
1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。
3.根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具。
4.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。
5.翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。烦躁患者选用约束带。
6.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。
7.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。
8.翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减压用具。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.卧位正确，管道通畅；有效清除痰液。
3.护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。

协助患者翻身及有效咳痰操作流程
医嘱处理
•核对医嘱、打印执行单
评估患者
•洗手；
至床边核对患者身份（两种以上核对方法）
病情、生命体征、意识、配合程度
解释翻身的目的和方法，以及取得患者的配合
评估患者损伤部位、伤口情况和管路情况，注意保暖及保护患者隐私
床单、衣服无污渍
用物准备
•洗手，戴口罩
数个翻身枕，必要时备浴巾、床单等

床边核对
携用物至床边，再次核对患者身份并解释
翻身前准备
二位操作者站于患者两侧，放平床头，放下床栏，适当松开盖被，松开导管固定，整理各导管，放置稳妥，放松约束
翻身拍背
•将枕头移至适当位置（根据病情而定）
站在右侧的操纵者，双手扶住患者保持右侧翻身姿势
左侧的操作者，取出患者的翻身枕及搁脚枕
右侧的操作者为患者拍背：掌合成杯状，拇指紧贴四指，用腕部力量，对肺部有节奏叩击，叩击由下至上，由外至内，每次叩打重叠1/3，边叩打嘱患者咳嗽，每肺叶反复叩击20次左右
检查患者左侧皮肤及整理左侧衣裤、床单
二人把患者放平，合力将患者稍移至右侧
将患者翻身至左侧卧位
站在左侧的操作者，双手扶住患者保持左侧翻身的姿势
左侧的操作者拍背（方法同上）
检查患者右侧皮肤及整理右侧衣裤、床单位、导管等
垫上翻身枕及搁脚枕
将肢体置于功能位，垫上垫枕，保持舒适体位

终末处理
按医疗废物处理规范分类处理垃圾
按消毒技术规范分类处理使用后的物品
洗手

记录

翻身执行时间、皮肤情况、患者反应
翻身后处理

整理、固定导管，整理床单位，拉上护栏
观察病情
交代注意事项

八、协助患者床上移动
（一）工作目标。
协助不能自行移动的患者床上移动，保持患者舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。
3.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。
4.注意患者安全，避免拖拉，保护局部皮肤。
5.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.卧位正确，管道通畅。
3.护理过程安全，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。

协助患者移向床头技术操作流程
A单人帮助患者移向床头技术
评估患者
移向床头前准备
移向床头
安置患者
洗手
患者病情、意识状态、肢体肌力、配合程度
患者无约束、各种管路情况、
解释操作目的，告知患者配合移动时的注意事项
放平床头视患者病情而定
将枕头横立于床头避免撞伤患者头部，松开盖被

患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面
护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移
放回枕头，抬高床头
整理床单位
安置患者，为患者保暖
洗手

B两人帮助患者移向床头技术
评估患者
移向床头前准备

移向床头

安置患者
洗手
患者病情、意识状态、肢体肌力、配合程度
患者无约束、各种管路情况、
解释操作目的，告知患者配合移动时的注意事项
放平床头视患者病情而定
将枕头横立于床头避免撞伤患者头部，松开盖被

护士两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩及腰臀部，两人同时用力，协调一致将患者抬起，移向床头（也可两人同侧，一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部进腘窝，同时抬起患者移向床头）
放回枕头，抬高床头
整理床单位
安置患者，为患者保暖
洗手

协助患者由床上移平车技术操作流程
评估患者
洗手
患者病情、意识状态、肢体肌力、配合程度
患者无约束、各种管路情况、
解释操作目的，告知患者配合移动时的注意事项，取得患者合作

A挪到法
挪动患者前准备

挪动至平车上
移向床头

移开床旁桌、椅
松开盖被，帮助患者移向床边，妥善安置各导管
平车与床平行并紧靠床边，将盖被平铺与平车上
护士抵住平车，帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动，（从平车移回床上时，先助患者移动下肢、臀部、再移动上身
为患者盖好被盖，使患者舒服

B一人法
挪动患者前准备

将患者搬用至平车上
移向床头

将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车
松开盖被，协助患者穿衣，妥善安置各导管
将盖被平铺于平车上，患者移至床边
协助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外侧，一臂伸入患者大腿腘窝部，将患者双臂交叉于搬运者颈后，托起患者移步转身，将患者轻放于平车上
为患者盖好被盖，使患者舒服

C两人法
搬动患者前准备

将患者搬用至平车上
移向床头

将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车
松开盖被，协助患者穿衣，妥善安置各导管
将盖被平铺于平车上，患者移至床边
二人站于床同侧，将患者移至床边
一名护士一手托住患者颈肩部，另一手托住患者腰部，另一名护士一手托住患者臀部，另一手托住患者腘窝处使患者身体稍向护士倾斜
为患者盖好被盖，使患者舒服

D三人法
搬动患者前准备

将患者搬用至平车上
移向床头

将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车
松开盖被，协助患者穿衣，妥善安置各导管
将盖被平铺于平车上，患者移至床边
三人站于床同侧，将患者移至床边
一名护士托住患者头、肩胛部，另一名护士托住患者背部、臀部，第三名护士托住患腘窝臀部
三人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车。将患者轻放于平车上
为患者盖好被盖，使患者舒服

九、压疮预防及护理
（一）工作目标。
预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。
2.评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。
3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。
4.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。
5.与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。
2.预防压疮的措施到位。
3.促进压疮愈合。

压疮预防及护理流程图
评估患者的皮肤和营养状态，了解发生压疮的潜在因素
符合Braden评分的按难免压疮申报流程进行申报
出现压疮者
出现压疮者
温水擦洗全身皮肤，使皮肤清洁无汗液
根据压疮的分期采取不同的处理措施来处理创面
骨突处皮肤及压红处的皮肤涂赛肤润，肛周及皮肤皱折处涂爽身粉，保持皮肤干燥
每2小时变换体位，翻身一次。视皮肤情况可适当缩短翻身的间隔
对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或者冻伤
指导患者加强营养，教会患者及家属预防压疮的措施

十、失禁护理
（一）工作目标。
对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。
2.评估患者的失禁情况，准备相应的物品。
3.护理过程中，与患者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私。
4.根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留置尿管，对男性患者可以采用尿套技术，女性患者可以采用尿垫等。
5.鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。
6.保持床单位清洁、干燥。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.患者皮肤清洁，感觉舒适。

大便失禁护理流程图
操作者站在患者右侧，协助患者背向操作者
观察大便颜色形状和量，留取少许标本送检
将近侧中单反折至患者臀下，用卫生纸擦净大便，用毛巾擦洗臀部，铺干净中单、橡胶单至患者臀下
操作者转至患者右侧，用卫生纸擦净大便，撤去污染中单，用毛巾擦洗臀部，将中单、橡胶单右幅铺于床垫下，肛周涂抹爽身粉，保持干燥
整理床单位
评估患者的大便失禁情况，准备大单、中单、橡胶单等物品

洗手记录

小便失禁护理流程图
观察小便颜色形状和量，留取少许标本送检
遵医嘱留置尿管
擦洗会阴部，更换中单、橡胶单
整理床单位
评估患者的小便失禁情况，准备大单、中单、橡胶单等物品

洗手记录

十一、床上使用便器
（一）工作目标。
对卧床的患者提供便器，满足其基本需求。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。
2.评估患者的生活自理能力及活动情况，帮助或协助患者使用便器，满足其需求。
3.准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等。注意保暖，保护患者隐私。
4.护理过程中，与患者沟通，询问患者有无不适主诉，及时处理。
5.便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，如有异常及时处理。
6.正确处理排泄物，清洁便器，保持床单位清洁、干燥。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.患者皮肤及床单位清洁，皮肤无擦伤。

床上使用便器流程图
准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等
注意保暖，拉下隔帘
将便盆置于患者臀下，询问患者有无不适主诉 

便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，认真清洁患者会阴部并保持干燥
正确处理排泄物，清洁便器

评估患者的生活自理能力及活动情况
保持床单位清洁、干燥
洗手记录

十二、留置尿管的护理
（一）工作目标。
对留置尿管的患者进行护理，预防感染，增进患者舒适，促进功能锻炼。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状。
3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。
4.对留置尿管的患者进行会阴护理，尿道口清洁，保持尿管的通畅，观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等，注意倾听患者的主诉。
5.留置尿管期间，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及时排放尿液，协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。
6.根据患者病情，鼓励患者摄入适当的液体。定期更换尿管及尿袋，做好尿道口护理。
7.拔管后根据病情，鼓励患者多饮水，观察患者自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.患者在留置尿管期间会阴部清洁，尿管通畅。
3.患者出现异常情况时，护士处理及时。

留置尿管的护理流程图
评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状
准备用物及环境
由内向外用活力碘棉球消毒会阴部

观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味
妥善固定尿管及尿袋，定时放尿

问候患者告知患者，洗手、做好准备
协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练
洗手记录

保持床单位清洁、干燥
正确处理用物

十三、温水擦浴
（一）工作目标。
帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等，选择适当时间进行温水擦浴。
3.准备用物，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。
4.保持水温适宜，擦洗的方法和顺序正确。
5.护理过程中注意保护伤口和各种管路；观察患者的反应，出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。
6.擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。
7.保持床单位的清洁、干燥。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。

床上温水擦浴流程图
医嘱处理
•核对医嘱、打印执行单
评估患者
•洗手；
至床边核对患者身份（两种以上核对方法）
患者病情、自理能力
皮肤卫生状况
患者的心理反应、理解配合程度
用物准备、环境准备
•洗手，戴口罩
脸盆3只、水桶2只、水温41-46℃、浴巾1条、毛巾3条、免洗沐浴露（肥皂)、梳子、护肤用品、清洁衣裤、被服
关闭门窗、调节室温24℃±2℃
床边核对
携用物至床边，再次核对患者身份并解释
安置体位安置导管、放置用物
拉窗帘遮挡患者，移开床旁桌椅，松开床尾盖被
把空水桶和热水桶放于方便操作的地方
取出脸盆和毛巾，放置床旁椅上，倒入温度适宜的热水（41℃-46℃）
协助患者取舒适体位，妥善处理各种导管
擦洗方法步骤
擦洗部位下铺浴巾
手套式持巾法擦洗
涂肥皂的毛巾擦洗→ 湿毛巾擦去皂液 → 清洗毛巾后拧干再擦洗→ 用浴巾边擦干边按摩，如使用免洗沐浴露可省去此步骤

协助患者脱下衣服
洗脸与颈部
浴巾铺患者颌下，清水擦洗，由内眦向外眦擦洗，再洗额部、鼻翼、人中、面颊、耳后、颌下及颈部
撤去浴巾，卷好收起

帮助患者脱衣，先脱近侧肢衣袖再脱对侧肢体衣袖

擦洗上肢擦洗双手
•铺浴巾在患者近侧上肢下面，从肩至上臂擦洗，注意避开管道和外伤处，擦洗完用浴巾擦干
擦洗手背和手心，注意擦洗手指缝及手指，用浴巾擦干
用同样方法擦洗对侧上肢及手部

擦洗胸腹部、背部
•擦洗胸腹部：浴巾覆盖患者胸腹部，从患者颈部纵向擦洗至腹部，擦洗时注意擦洗脐部皮肤，擦洗完用浴巾擦干
协助患者翻身，背向护士侧卧
擦洗背部：浴巾覆盖患者背部，从后颈部擦洗至臀部，擦洗完用浴巾擦干
协助患者平卧穿清洁衣服
穿衣时先穿对侧肢体衣袖，再穿近侧肢体衣袖，拉平衣服扣好纽扣，防止衣服皱褶使皮肤受压
擦洗下肢擦洗双脚

换盆、换水、换毛巾、协助患者脱裤
浴巾铺于患者近侧下肢下面，从腹股沟开始，纵向擦洗各面至脚踝，擦洗时注意擦净腹股沟和腘窝的皱褶处，擦洗毕用浴巾擦干，收卷浴巾；掀开对侧被角，将浴巾铺在对侧下肢下面，同样的方法擦洗顺序及方法擦洗
擦洗双脚：将浴巾铺于脚下，擦洗脚背和脚心，注意擦洗
脚趾缝及脚趾，用浴巾将双脚擦干
擦洗会阴部